七年制中医眼科学青光眼D

青 光 眼 第一临床医学院眼科 黄仲委,青光眼的定义：具有病理性高眼压或视盘血流灌注不良合并视功能障碍（中心、周边视力）者 正常眼压：1021mmHg,正常眼压的维持： 房水生成 房水排出， 眼内容积 三者处于动态平衡,眼压,房水循环主要途径： 虹膜表面睫状突 后房 瞳孔 前房 前房角 小梁网 Schlemm氏管、集液管 房水静脉 巩膜表层的睫状前静脉,青 光 眼 的 分 类一、原发性： 闭角型：.急性闭角性青光眼（“急充”）.慢性闭角性青光眼（“慢闭”）开角型：慢性单纯性青光眼（“慢单”）,宽角 宽角,窄角,窄角,二、继发性： 开角型：.青光眼睫状体炎综合征.房角钝伤性青光眼.晶体溶解性青光眼闭角型：.血管机能不全性青光眼.与晶体有关的继发性闭角 型青光眼 .粘连性角膜白斑所致的继发 性闭角型青光眼,三、先天性：婴幼儿性青光眼青少年性青光眼 四、混合性：几种类型的混合， 较少见,绿 风 内 障 定义：以眼珠变硬、瞳神散大、 瞳色淡绿、视力严重减退 乃致失明为主要特征的眼病。 类似于西医的急性闭角型青光眼 多见于五十岁以上 女多于男， 常与情绪激动有关,历史沿革古代对之深有研究，病名繁多渌盲龙树菩萨眼论 绿风内障太平圣惠方绿风变花眼科统秘绿风障症审视瑶函 绿风世医得效方目经大成绿水灌珠眼科捷径绿水灌瞳 石氏眼科应验良方绿水灌瞳一草亭目科全书绿翳青盲外台秘要绿映瞳神（早期）如金青盲(晚期）证治准绳,病因病机.五志过极，或热邪内犯 肝胆火炽 热亟生风 风火攻目.情志伤肝 肝失疏泄 气郁化火 气火上逆.劳倦内伤，肝郁犯脾 脾失健运 痰聚生热 痰因风动，肝风痰火上壅头目,病因病机.肝郁气滞 气郁化火,炼液成痰 痰因风动,火盛生风,上壅头目；.劳倦过度 真阴暗耗 水不制火，火炎于目； 水不涵木，阳亢风动，风阳上扰.寒滞于肝，肝寒犯胃 或胃阳不足，痰饮内停 肝胃虚寒,饮邪上犯,病因病机 以上诸因致邪壅经脉 经络不利、目中玄府闭阻 气滞血郁，神水瘀积 风、火、痰、郁， 肝之阴阳失调,临床表现自觉证状眼部：剧烈眼痛，同侧头痛，虹视、视力下降至光感全身：恶心、呕吐、 恶寒发热、便秘,临床表现 眼部体征：.眼压急剧升高： 房角骤然关闭.瞳孔散大,.眼睑、眼结膜 充血水肿，混合充血（白睛混赤）.角膜水肿，虹膜肿胀色素性角背沉着物5.前房变浅， 房角闭塞， 房水轻浊,病程分期临床前期、先兆期.急性发作期缓解期（间歇期）慢性期绝对期,辩证论治 肝胆火炽、风火攻目 主证：病骤发,头目剧痛,痛连目眶,抱轮红 赤,黑睛雾状混浊,白睛混赤浮肿,瞳神散 大,色呈淡绿,眼珠胀硬,视力急降,恶心呕 吐,恶寒发热，溲赤便结,舌红苔黄脉弦数 治则：清热泻火，凉肝息风 方药：绿风羚羊饮医宗金鉴加减 加减：胆草、黄连、钩藤-清肝泻火竹茹、法半夏-和胃止呕生地黄、白芍-养肝阴,痰火动风、上阻清窍 主证：眼症同上 身热面赤，眩晕恶心呕吐， 溲赤便秘，舌红苔黄腻，脉弦滑数。 治则：降火逐痰，平肝熄风 方药：将军定痛丸（审视瑶函） 加减,肝郁气滞、气火上逆 主证：患侧头额痛，目赤胀痛， 瞳神散大，视力下降，眼珠变硬。 情志不舒，胸闷嗳气，食少纳呆， 呕吐泛恶，口苦舌红，苔黄脉弦数治则：清热疏肝，降逆和胃 方药：丹栀逍遥散（和剂局方） 合左金丸（丹溪心法） 加味：夏枯草、菊花、钩藤-清肝泻火 熟地黄、女贞子、桑椹子-养肝阴枳壳、郁金、香附-疏肝气,阴虚阳亢、风阳上扰主证：头目胀痛，瞳神散大，视物昏朦， 虹视，眼珠变硬。 心烦失眠，眩晕耳鸣，舌红少苔， 脉弦细数，或舌绛红脉细数。 治则：滋阴降火，平肝熄风 方药：知柏地黄丸（医宗金鉴） 加减 加味：龙骨、石决明、钩藤-潜阳 首乌、阿胶、鸡子黄、白芍-养肝阴,肝胃虚寒、饮邪上犯 主证：头痛及巅顶，眼胀痛，瞳散 视昏。 干呕吐涎，食少神疲，四肢不温 舌淡苔白脉弦 治则：温肝暖胃，降逆止痛 方药：吴茱萸汤（审视瑶函） 加减,五西药治疗 （一）缩瞳剂：开放房角，改善房水 循环 1.毛果云香硷：0.5-2%溶液，症重 者，3-5分钟滴一次。待眼压下降 或 瞳孔收缩，改为1-2小时一次， 或4次/日 2.毒扁豆硷：0.25%.作用力强，刺 激性强,（二）碳酸酐酶抑制剂 抑制睫状体细胞碳酸酐酶，减少房水生成 醋氮酰胺：0.25-0.5g, 3-4次/日，首次 倍量 副作用明显，不宜长期使用，肾功能不全 慎用,（三）高渗剂 使血液渗透压增高、眼内液体被引出。 1.甘油：50%, 2-3ml/kg/次。口服 2.甘露醇：20%， 1-2g/kg/次， 快速静滴 3.尿素：30%,1-1.5g/kg/次,静滴 4.葡萄糖：50% （四）其它： 1.消炎痛(0.5%混悬液、1%油剂),滴眼 2.使用止痛、镇静、止呕、缓泻药,六手术治疗 眼压下降后，根据病情、特别是前房角形态选择术式 周边虹膜切除术 适用范围：用于临床前期、先兆期、缓解期,滤过手术：包括巩膜灼滤、小梁切除、 虹膜嵌顿、巩膜咬切等 适用范围： 用缩瞳剂眼压仍不能降低至正常； 眼压描记C值0.10，房角粘连达2/3圆周； 或眼压虽正常，但C值仍低于正常,护理 1.密切观察眼压和病情 2.稳定病人情绪 3.手术的病人，要按手术前后护理常规，术前给与降眼压药、镇静药 4.术后一级护理2-4天 5.出院前，嘱病人定期前来复查,思考题1.青光眼的定义2.眼压是怎样形成的3.绿风内障的定义4.绿风内障的病因病机特点,青 风 内 障 定义：指起病无明显不适， 眼珠逐渐变硬，瞳色微混淡青之状， 视野日渐缩窄，终至失明的眼病 类似于开角型青光眼,开角型青光眼 （慢性单纯性青光眼 ） 进展缓慢，少有自觉证状，房角开放， 眼压渐增高，视野典型缺损 视盘凹陷及萎缩，双眼患病，视力在不知 不觉中丧失 年龄分布较广，2060岁，男略多于女,历史沿革 独立病名晚于绿风内障 青风内障太平圣惠方 青风世医得效方 青风障症审视瑶函 古人认识到本病渐进， 易被忽视，终危及视力,秘传眼科龙木论：“此眼初患之时，微有 痛涩，头旋脑痛，或是先见有花无花，瞳仁 不开不大，渐渐昏暗，或因劳倦渐加昏重， 宜令将息，便须服药，恐久结内障，不宜针 拨，皆因五障虚劳所作。” 证治准绳：“不知其危而不急救者，盲在 旦夕耳”部分青风内障似指绿风内障之轻症 审视瑶函在绿风障症中云：“乃青风变重 之症” 张氏医通：“但比平时则昏朦日进，急宜 治之，免变绿色，变绿色则病甚而光没也”,病因病机 1.忧愁忿怒，肝郁气滞，气郁化火 2.脾虚积湿生痰，痰郁化火，痰火生扰 3.竭思劳神，用意太过，真阴暗耗， 虚火上炎 以上因素，致气血不和，脉络 不利，以致神水淤滞而酿成本病 以痰、火、郁为证状 素有头风、痰火、阴虚血少更易患,临床表现 自觉证状 早期：无证状，或一时性头晕目胀 虹视 中期：视朦、虹视、眼胀头痛，视 野渐窄 晚期：夜盲，行动不便，视力下降 至失明,体征 1.眼压 早期：波动大 晚期：持续高眼压， 可达50毫米汞柱 2眼部表现 随着病情进展，瞳孔轻度散大， 眼底青光眼视盘凹陷（青光眼杯）， 视神经萎缩,前房深度正常,前房角 - 宽角,青光眼杯,旁中心暗点,弓形暗点,环形暗点,管状视野、颞侧视岛,管状视野示意图,开角型青光眼的发病机理 （一）病因 1.滤帘等房水排出通道病变 2.血管神经和大脑中枢对眼压调节失衡。 （二）病理 1.Schlemm氏管内侧壁形成空泡的细胞 数目减少 2.房水排出系统的生理生化缺陷。 3.小梁网硬化、变性、软弱、闭塞、 Schlemm氏管萎陷,辨证论治 气郁化火 主证：情志不舒，头目胀痛，眼压 稍高，食少神疲，心烦口苦， 舌红苔黄，脉弦细数 治则：清热疏肝 方药：丹栀逍遥散加减 血亏虚较甚者，加熟地、女贞子、桑椹子 化火生风者，去薄荷、生姜，加夏枯草、 菊花、钩藤,痰火升扰 主证：头眩目痛，眼压偏高，心烦 而悸，食少痰多，胸闷恶心， 口苦舌红，苔黄腻，脉弦滑或 滑数 治则：清热祛痰、和胃降逆 方药：黄连温胆汤加减,阴虚风动 主证：劳累后眼症加重，头眩目胀， 瞳孔略有散大，视物昏朦，或虹 视、失眠、耳鸣，五心烦热，口 燥咽干，舌绛少苔，脉细数治则：滋阴养血、柔肝熄风 方药：阿胶鸡子黄汤加减 酌情加知母、黄柏、地骨皮,肝肾阴亏 主证：病久，瞳孔渐散大，中心视力日减， 视野明显缩窄，眼珠胀硬，视盘青光眼杯, 头晕耳鸣，失眠健忘，腰膝酸软，舌红少 苔, 脉沉细数,或面白肢冷，神疲夜尿，舌 淡苔白 脉沉细 治则：补益肝肾 方药：杞菊地黄丸加减 肝肾精血不足者，加菟丝子、五味子; 肾阳虚者加肉桂、附子； 气血不足者,加党参、黄芪、当归、川芎、 白芍,西药治疗 0.25-0.5%噻吗心安眼药水，1-2次/日 1-2%毛果芸香碱眼药水，滴眼， 每日3-4次 扩张血管药和神经营养药 手术治疗 上述治疗效果不好时， 方考虑手术治疗： 小梁切除术、巩膜灼滤术等,须与以下病鉴别：眼视疲劳：眼压