神经系统定位诊断三

三、神经系统不同部位损害的定位诊断,周围神经损害的定位诊断脊髓损害的定位诊断脑干损害的定位诊断小脑损害的定位诊断间脑损害的定位诊断基底节锥体外系损害的定位诊断内囊损害的定位诊断大脑损害的定位诊断,(六)、基底节锥体外系损害的定位诊断,、解剖简介、基底节锥体外系损害的特征 各种不自主运动（多动症） 肌张力改变 联带运动障碍,、解剖简介,基底神经节位于大脑半球深部，在侧脑室和脑岛之间，包括尾状核、豆状核、屏状核及杏仁核。豆状核分为壳核和苍白球；壳核和尾状核称新纹状体，苍白球称旧纹状体；它们与中脑的红核、黑质、延髓的下橄榄核以及小脑的 齿状核之间有着非常广泛的联系，从临床角度统属锥体 外系。其下行纤维主要有被盖脊髓束、红核脊髓束、网 状脊髓束及橄榄脊髓束。,基底节与内囊示意图,尾状核豆状核（壳）带状核豆状核（苍白球）感觉纤维外侧裂视放射,丘脑,眼 头 面 舌 肩 肘 腕 指 躯干 髂 膝 趾,、基底节锥体外系损害的特征,各种不自主运动（多动症）： 帕金森震颤、舞蹈样运动、手足徐动、肌阵挛、扭转痉挛等。 （可看作是皮质-锥体外系各种联系中断后的释放现象）肌张力改变： 如强直性增高（震颤麻痹）或降低（舞蹈症）或高低交替出现 （手足徐动症等）。联带运动障碍： 减少见于震颤麻痹患者行走时双臂摆动消失； 增多见于舞蹈症和手足徐动症，如握拳时颜面、躯干肌肉同时收缩。,锥体外系损害定位较困难，且无实际意义。一般来说： 1、苍白球和黑质损害 主要有震颤麻痹，苍白球损害愈重，肌张力增高愈显。 2、壳核及尾状核损害 主要表现舞蹈样动作、手足徐动和扭转痉挛，肌张力增高或多变。 3、齿状核和下橄榄核损害 出现肌阵挛。,（七）、内囊损害的定位诊断,、解剖简介（略）、内囊损害的特征 1、内囊全部损害时出现“三偏”综合征，即病灶对侧上运动神经元 性瘫痪，偏身感觉缺失和病灶对侧视野的同向偏肓。 2、内囊不完全损害时症状较局限。累及膝部和后肢前部时仅有面 舌及上肢为主的偏瘫，感觉障碍轻或无；累及后肢后部，则感 觉障碍严重，出现另一种“三偏”综合征，即偏身感觉消失，偏 肓和偏身共济失调（肌肉关节深感觉丧失），偏瘫很轻。 3、两侧内囊损害则出现假性球麻痹和强哭强笑。 4、因内囊与丘脑和基底节很接近，常可并发丘脑和基底节症状。,（八）、大脑损害的定位诊断,、解剖简介 (一)、背外侧面的沟、裂和回 (二)、内侧面和底面的沟和回 (三)、大脑皮质机能定位、大脑损害的特征 （一）、额叶 （二）、顶叶 （三）、颞叶 （四）、枕叶 （五）、边缘系统,、解剖简介,大脑(cerebrum)三面 背外侧面 内侧面 底面四极 额极 颞极 枕极 岛极五叶 额叶 顶叶 枕叶 颞叶 岛叶边缘叶,大脑外侧面简图,边缘叶:由扣带回、扣带回峡、海马钩、海马、齿状回 、胼胝体下区及终板旁回组成,在脑干周围共同组成一个环形边缘。,(一)、背外侧面的沟、裂和回,额叶: 中央前回、额上回、额中回和额下回； 额下回下方形成岛盖区分为眶回、三角部和盖部； 在主侧半球，三角部和盖部合称Broca区； 在大脑内侧面，中央前后回延伸部分称旁中央小叶。 顶叶：中央后回、顶上小叶和顶下小叶； 顶下小叶又分为缘上回和角回。颞叶：颞上回、颞中回和颞下回； 颞上回形成颞部岛盖，其尾部脑回称颞横回； 在主侧半球，颞上回后1/3部分称Wernick 区。枕叶：位于顶枕裂和枕前切假设连线的后方。脑岛：埋于外侧裂深部。,大脑外侧面简图,(二)、内侧面和底面的沟和回,大脑内侧面：胼胝体: 由联结左右两半球相应脑叶的有髓纤维组成矢状面略呈钩形。 由前到后: 胼胝体嘴、膝、体和胼胝体压部； 胼胝体沟 扣带回 穹窿回峡 海马回 海马回沟（也合称为穹窿回）扣带沟 额上回内侧面 旁中央沟 缘沟 旁中央小叶在顶枕裂之后主要结构有：距状裂 楔叶 舌状回大脑底面：,额叶: 嗅叶 (嗅球、嗅束、内、外侧嗅纹、嗅三角、前穿质等)。 直回 眶回颞叶: 枕颞外侧回 梭状回,胼 胝 体,扣 带 回,额 上 回,海马沟,海马回,前旁嗅沟,嗅裂,侧副裂,穹窿回峡,距状裂,顶枕裂,扣带沟（边缘支）,旁中央小叶,扣带沟,胼胝体沟,大脑内侧面简图,(三)、大脑皮质机能定位,额叶 中央前回 4区 第1运动区 额上回、额中回后部 6区 （运动前区） 额中回后部 8区 （额眼运动区） 额下回的岛盖部和三角部 44区、45区 或称Broca区（运动性或表达性语言区） 额上中下回前部 9、10、11、12区与精神活动有关（额前区）顶叶 中央后回 3 1 2 区 第1感觉区 顶上回 5 7区 顶下回 缘上回 40区（运用中枢），角回 39区（阅读中枢）枕叶 距状裂上下两侧和邻近区域 第1视区(纹状区 17区) 18区 存在第2视区 19区 存在第3视区颞叶 颞横回 感觉性语言中枢 41区 第1听区(大部分为外侧沟所掩盖) 42区22区 第2听区 (主侧第2听区相当于Wernicke区,损害后可产生感觉性失语),视觉中枢18、19区,Broca区运动性语言中枢44、45区,Wernick区感觉性语言中枢41、42区,听觉中枢22区,运动中枢（中央前回）4区,感觉中枢（中央后回）3、1、2区,阅读中枢（角回）39区,40区,37区,19区,中央沟,运用中枢（缘上回）,大脑外侧裂,额叶,顶叶,枕叶,颞叶,大脑皮质机能定位简图(外侧面）,命名中枢,9区,10区,11区,12区,运动前区,6区,6区,额眼运动区,8区,视觉中枢17区,大脑皮质机能定位简图(内侧面）,嗅觉中枢（海马回沟）,距状裂,感觉中枢,运动中枢,内脏调节中枢（边缘叶）,额叶,颞叶,顶叶,枕叶,、大脑损害的特征,一般而言：额叶病变主要表现为病灶对侧偏瘫，运动性失语及精神障碍；顶叶损害主要表现为中枢性感觉障碍；颞叶受损主要为感觉性失语及精神障碍；枕叶受损主要为视野缺损等。由于受损机制不同（如刺激性或破坏性），即使同一部位病变，可表现不同症状。熟悉各脑叶不同机制损害所产生的临床特征，有助于对大脑病变作出定位诊断。,（一）、额叶,1、前额叶（9-12区） 受损后现现精神症状，以意志、行为及智能障碍为主，表现为情感淡漠，行为幼稚，懒散、不洁，随地大小便或大小便失禁，极易冲动，定向力、记忆力、计算力、分析理解力均差或呈痴呆。2、中央前回 刺激性病变产生对侧部分性运动性癫痫发作；破坏性病变产生对侧上、下肢及面下部上运动神经元性轻偏瘫，但肌张力降低，腱反射消失，常见者为单瘫。3、Broca区 损害后引起运动性失语。4、其它 额中回后部受损可产生两眼同向侧视障碍、强握反射及摸索动作。 额叶桥脑小脑束受损可出现共济失调。 旁中央小叶受损产生尿失禁等。,（二）、顶叶,1、中央后回 刺激性病灶可产生对侧感觉性癫痫，表现为对侧发作性偏身感觉异常，如麻木、刺痛、紧缩感等，每次数秒至数分钟。破坏性病灶出现对侧偏身感觉障碍， 以上、下肢远端较重，主要损害关节位置觉、图形觉和实体觉。2、主半球缘上回 损害后出现失用症，患者无瘫痪，但丧失完成复杂而有目的的动作的能力。3、主半球角回 损害后丧失阅读能力（失读症）或书写能力（失写症）。损害角回及颞枕交界区产生Gerstmann综合征，包括失用、失写、失算、手指失认、左右不分。4、其它 如偏身萎缩（营养中枢受损）； 体象障碍包括偏瘫失认、偏瘫失注、偏身失存、幻多肢症等。 （主要由非主半球的以角回和缘上回为中心的广泛病变引起）,（三）颞叶,1、颞叶前部 刺激性病变产生颞叶癫痫，主要为精神运动性发作，也可以有大发作和小发作。沟回刺激性病变则可有发作性的幻嗅、幻味，多系难闻气味，称钩回发作。可单独发生，或为精神运动性发作的一部分，或为发作的先兆。破坏性病变产生以记忆力障碍为主的精神症状，或伴有明显的性格改变和情绪异常。2、Wernick区 损害后引起感觉性失语。3、颞叶后部（37区）受损后产生命名性失语。4、颞叶深部 累及绕过侧脑室下角的视幅射线，产生偏肓或象限肓。5、其它 颞上回平衡觉代表区刺激性病变，可产生眩晕性癫痫。 双侧听区受损时可有耳聋。 颞中回、颞下回后部、颞叶桥脑小脑束受损后，可引起对侧肢体共济失调等。,（四）、枕叶,1、距状裂两侧（17区） 刺激性则引起相应视野内不成形的幻视，如暗点、闪光、黑朦等。 破坏性则产生相应区的视野缺损。但黄斑回避。 如仅损害楔叶，则有对侧同向下象限肓； 如损害舌回则有对侧同向上象限肓。 双侧17区破坏则引起双眼失明，但瞳孔对光反射正常，称皮质性肓。2、18、19区 称视觉心理区。刺激性病变引起成形幻视；破坏性病变则丧失辨别大小、形状、颜色的能力。并有视物变形和视觉认识不能（视觉失认），即患者不是失明，但丧失辨认物体或人物的能力。可伴有失读症。,（五）、边缘系统,边缘系统亦称内脏脑或情绪脑。包括海马、海马回、钩回、杏仁核、扣带回、部分脑岛、透明膈、穹窿回峡、嗅区和额极的眶面。它们之间联系以及和脑部其它结构之间有广泛的纤维联系，其机能十分复杂。损害后可表现以下症状：1、嗅觉 钩回病变时可产生钩回发作。2、情绪 损害后出现情绪紊乱和性格改变，双侧扣带回病变可出现淡漠 及缄默。3、记忆 记忆障碍4、性行为 损害杏仁核区出现性欲亢进，伴饮食过多及发怒反应。