宋孝军,赵忠显,吕晓宇近视眼手术整理

激光治疗近视,宋孝军.吕晓宇.赵忠显,第二组,Contents,一、准分子激光,1,二、几种激光手术的区别,2,三、飞秒激光技术,3,4,眼睛是心灵的窗户，也是人们观察世界的窗口。而近视眼是人类最常见的眼病之一。资料表明，人类近视眼的发病率平均为22%，我国近视发生率高达33%，是近视眼发病率最高的国家之一。近视不仅仅是屈光问题，近视眼所产生的一系列并发症还可能导致更为严重的情况，特别是病理性近视，实际上是一种眼部综合征。近视患者不仅升学、择业受到影响，其生活、工作、运动也备受困扰。因此，摘掉眼镜，恢复清晰而自由的视力是近视眼患者共同的心愿。,背景,LASIK发展史,LASIK的发展史可追溯至40年代末。自1949年起，美国等国外的眼科专家们先后报道了对LASIK技术的形成起重要作用的一系列角膜屈光手术。冷冻角膜磨镶术（1949年）原位角膜磨镶术（1964年和1966年）准分子激光成功切削动物眼角膜组织（1983年）非冷冻角膜磨镶术（1986年）自控板层原位角膜磨镶术（简称ALK，1988年）准分子激光角膜切削术（简称PRK，1989年）准分子激光角膜磨镶术（简称PKM，1990年）等等。1990年，Pallikaris将ALK和PRK两者结合，终于形成一套趋于完美的一种屈光不正矫治术即LASIK。,LASIK发展史,其中，准分子治疗近视的发展过程，我们大致可以分为五个阶段： 第一代：PRK准分子激光角膜切削术。第二代：LASEK准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术。第三代：LASIK准分子激光原位磨镶术。第四代：TOP-LASIK改良型准分子激光角膜原位磨镶术。第五代：BD-LASIK（波导LASIK）波前像差引导准分子激光角膜原位磨镶术,准分子激光简介,准分子激光（引）（英文：Excimer laser）是指受到电子束激发的惰性气体和卤素气体结合的混合气体形成的分子向其基态跃迁时发射所产生的激光。 准分子激光属于冷激光，无热效应，是方向性强、波长纯度高、输出功率大的脉冲激光，光子能量波长范围为157353纳米，寿命为几十毫微秒，属于紫外光。最常见的波长有157 nm、193 nm、248 nm、308 nm、351-353 nm。,激光治疗近视简介,1. 这里我们所选用的准分子激光是氟氩两种气体混合后经激发而产生的，其波长仅193纳米，此波长的激光吸收范围窄，激光的能量几乎完全被角膜上皮细胞和基质吸收，超过这个范围的组织不会吸收到激光，每一个激光脉冲可以切削0.2到0.25um厚度的生物组织，所以周围的组织不会损伤，这也就是我们选用它的主要原因。 2. 准分子激光与生物组织作用时发生的不是热效应，而是光化反应，所谓光化反应，是指组织受到远紫外光激光作用时，会断裂分子之间的结合键，将组织直接分离成挥发性的碎片而消散无踪，对周围组织则没有影响，达到对角膜的重塑目的，能精确消融人眼角膜预计去除的部分空间精确度达细胞水平不损伤周围组织。它的波长短，不会穿透人的眼角膜，因此对于眼球内部的组织没有任何不良的作用。,准分子激光原位磨镶术LASIK,1、准分子激光原位磨镶术，英文名LASIK（Laser-Assisted in Situ Keratomileusis）。原理是用一种特殊的极其精密的微型角膜板层切割系统(简称角膜刀)将角膜表层组织制作成一个带蒂的圆形角膜瓣，翻转角膜瓣后，在计算机控制下，用准分子激光对瓣下的角膜基质层拟去除的部分组织予以精确气化，然后于瓣下冲洗并将角膜瓣复位，以此改变角膜前表面的形态，调整角膜的屈光力，达到矫正近视、远视或散光的目的。,眼睛结构,角膜刀,美国威视Visx S4-IR准分子激光系统,美国威视Visx S4-IR准分子激光系统,LASIK手术流程 （1）,LASIK手术流程 （2）,LASIK手术流程 （3）,LASIK手术流程 （4）,手术对角膜厚度的要求（1）,LASIK手术的方法就是用显微机械板层刀在角膜上制作一层薄薄的角膜瓣，然后掀开这一层角膜瓣，再用准分子激光在角膜床的那一面进行打磨，消融掉部分角膜厚度，通过降低角膜曲率（弧度），达到矫正近视的目的。 每个人的角膜厚度是有限度的，不能任意切削。手术后角膜剩余的过薄，特别是角膜床的厚度低于250微米，容易发生继发性角膜扩张（圆锥角膜），这也是LASIK最严重的并发症。由于角膜瓣的厚度不能起到安全屏障作用，术后会不会发生圆锥角膜，完全取决于靠近眼球内部的角膜床厚度。因此，如果制作的角膜瓣越薄，矫治同样度数的近视，术后所剩的角膜床就越厚，也就越不容易发生圆锥角膜，安全系数就高，手术更安全。 （圆锥角膜）,手术对角膜厚度的要求（2）,标准LASIK手术使用的金属刀头 标准LASIK手术使用的金属刀头，制作的角膜瓣厚度甚至可以达到160-200微米。如果患者术前计算剩余410角膜厚度，角膜瓣200微米，角膜床将低于250微米最低安全底线，低于250微米的角膜床厚度，将是非常不安全的,手术对角膜厚度的要求（3）,超薄LASIK手术使用的90微米一次性刀头角膜瓣一次性成型刀头，可以制作90-130微米的角膜瓣，少切的厚度会增加到角膜床。同样都是剩下410微米的厚度，角膜床大于250微米，角膜床越厚，术后越安全。,几种激光手术的区别,第二组,一.(1)PRK,PRK全称为PhotoRefractive Keratectomy，意即激光光学角膜切削术。原理为把角膜表面上皮去除之后，再用激光将预计要去除的角膜组织予以汽化。该手术设备及操作比较简单，一般术后并发症相对较少，主要并发症为眼 干和夜间眩光。PRK还是朝鲜民主主义人民共和国的英文简写。 术后不适症状有：眼 干夜间眩光屈光回退，角膜混浊（Haze）眼底出血、视网膜脱离心理困扰,（2）PRK优缺点,优点1.手术设备及操作比较简单。2.并发症相对较少。3.手术费用较LASIK低缺点：1.术后病人有明显疼痛。2.视力恢复较慢。3.有角膜上皮下浑浊。4.需长期使用激素。5.破坏角膜前弹力层完整性。6.术后屈光度稳定较慢。7.只能矫正中、低度近视。术费用较LASIK低。目前PRK已经基本被Lasik手术所取代,LASEK（Laser-assisted Subepithelial Keratomileusis）简称EK，中文中文命名：准分子激光上皮下角膜磨镶术。Lasek手术是意大利Rovigo医院眼科中心Massino lamellion MD于1997年在屈光手术临床过程中发明的一种针对高度数，角膜相对较薄的一种新的准分子激光手术，它克服了PRK的疼痛，上皮下浑浊（HAZE）及为高度数行手术的患者争取了角膜厚度，并会给此类患者带来更好的视光效果 Lasek手术是用上皮刀切出一个厚度为60-80微米，直径8-10毫米，蒂的弧度为30度的上皮瓣，掀开上皮瓣后用准分子激光进行原位磨镶来改变角膜的屈光度从而达到矫正近视、散光的目的，而后上皮瓣复位。手术后对于超高度数的患者可以解决像差，眩光问题。由于上皮瓣厚度为60-80微米，所以为高度数，角膜相对较薄的患者解决了厚度问题，同时对于此类患者，安全性也提高了。,二.(2)lasek,Lasek手术解决了Lasik视为禁忌症的一些问题，为一些超高度近视眼，角膜厚度相对较薄的患者带来了矫正的希望。 LASEK手术的另一个好处是：手术过程中没有实际切开角膜保护层，角膜瓣在术后会随着时间的推移会完全消失并与角膜融为一体。因此，Lasek手术更适合经常进行激烈的运动的人。安全性高安全性高：仅在角膜前部手术，无角膜内皮细胞伤害，手术后角膜无结痂组织遗留，角膜混浊的机率小，后遗症最小。后遗症少后遗症少：较无一般传统角膜治疗近视手术之术后可能产生畏光、眩光、夜间视力不稳定、散光增加等之后遗症。且术后无角膜上皮细胞缺损、角膜炎等疼痛及畏光之不适症状,手术缺点1、术后病人有疼痛，但较PRK轻。2、视力恢复较慢。3、偶有角膜上皮下混浊。国外学者认为，LASEK优于PRK但不能替代LASIK。LASEK是先制作一个角膜上皮瓣，然后在瓣下进行准分子激光照射，最后让上皮瓣复位。原来的上皮瓣在术后两周内脱落，由新长出的上皮取代。术后要戴隐形眼镜数天，3-5天内有较明显疼痛、怕光，流泪，异物感等，需要避光休息，一周后方可从事正常工作。,三.PRK和LASIK区别,激光光学角膜切削术简称PRK，人的眼睛角膜(黑眼仁)是一个凸透镜，近视眼的病人角膜凸度大、屈光能力强，PRK把角膜表面上皮去除之后，再用激光把预计要去除的角膜组织予以气化，由于激光的释放完全由计算机控制，因此准确度非常高，伤口经上皮再生而愈合，约需三天。愈合后，视力就可恢复，近视将完全消除。激光角膜磨镶术简称LASIK。LASIK用角膜板层刀制作一个带蒂的角膜瓣，在瓣下的实质层采用准分子激光进行气化。然后将角膜瓣复位，LASIK是在PRK基础上发展起来的屈光不正矫治术，其设计更合理，更符合人眼角膜的解剖生理特性，可用于矫正100度至3000度的近视，是目前最趋于完美的近视矫正手术。,PRK和LASIK区别,PRK和LASIK术的区别PRK治疗后眼睛有异物感，流泪、疼痛等，2-3天后症状消失，数月内需遵医嘱滴眼药水。LASIK术后眼睛仅有轻度不适，1天后不适消除，定期复查数次。PRK和LASIK治疗后均不包扎眼睛，不需住院。,PRK和LASIK区别,多年的理论与实践已经证明，这种奇妙的激光使眼球前表面变平的部分不会重新再生变凸，故治疗的效果是很稳定的。如治疗前近视度数近年来一直稳定且眼球前后径不再变长，则治疗后也就不会重新出现近视。据国外远期研究报告，PRK四年后平均回退度数仅为50度，且以后不会再回退。LASIK的回退更少，800度以内近视几乎没有回退;800度以上有个别人会出现100度左右回退，如有条件可在三个月后比较容易的进行二次手术矫正,LASIK与LASEK，两者虽然都是准分子激光手术，但是由于手术方案的不同，两者的适应征也是不一样的，有着各自的优缺点： 一，术前： 由于LASEK切的是上皮瓣，比LASIK的角膜瓣更薄，为一些度数高相对角膜较薄的患者节约了角膜厚度，所以一些无法做LASIK的患者可以考虑做LASEK手术。 LASEK手术适应症更广。 二，术中： LASIK：只切削了角膜基质层，之后再将角膜瓣复位，此方法保留了角膜上皮和前弹力层，因而最符合角膜的解剖生理。手术过程是快速且无痛苦的。但是瓣的制作是其并发症主要来源，可能产生角膜瓣不规则、角膜瓣皱褶、层间异物、移位、角膜上皮植入或内生等。 LASEK：分离的是上皮瓣，并破坏了角膜前弹力层，从而导致术后患者反应较重，恢复及用药时间较长等一系列问题出现。但是与LASIK同样，手术过程同样是快速且无痛苦的。,四.LASIK与LASEK,三，术后： LASIK：愈合反应轻、恢复快、痛苦少，通常术后第二天患者即可清楚视物，基本无痛苦感；术后用药时间较短，通常一个月左右。 LASEK：术后反应重，视力恢复较慢，通常需二周甚至更长,痛苦小，视力恢复接近或达到术前矫正水平；上皮异常愈合，极少出现角膜雾状混浊(Haze)；术后用药时间较长，通常3个月，且由于激素使用时间较长有产生眼压升高的可能，加用降眼压药。 综合以上，LASIK由于相对快速，简便，对工作生活不受影响，而且手术预测性较好，而成为大部分人的首选；然而对于一些度数高相对角膜薄，又希望摘掉眼镜的朋友，LASEK也是您不错的选择。,五.飞秒激光与传统LASIK区别,传统LASIK与飞秒激光区别,激光治疗近视优势,适应范围广：可矫正100-3000度的近视，还可矫治高度散光和高度远视。 术后反应轻：LASIK完整保留了角膜表层的“屏障”组织，故术后无疼痛，不住院不包眼，仅有短暂的怕光，流泪和眼内异物感。 视力恢复快：术后即刻便能用眼，几小时后恢复正常视力。 效果稳定好：可一劳永逸地矫治屈光不正，通俗讲即一次性治疗，永久性效果。 快捷而方便：术前检查约1小时，术前准备约10余分钟，手术仅需几分钟，其中激光治疗过程仅需几秒钟至几十秒钟，术后当天即可正常活动，不影响生活和工作。,禁忌症,1、圆锥角膜 2、眼干燥症 3、睑缘炎及其他外眼炎症 4、眼内炎症 5、玻璃体视网膜疾病患者 6、青光眼及高眼压症7、全身免疫性或胶原性疾病 8、心理障碍者9、矫正视力极差的重度弱视者lasik激光手术的禁忌症是什么?年龄一般是在18-55周岁(除屈光参差、高度散光等)，近两年近视度数稳定，想要摘掉眼镜的朋友都可以准分子激光手术矫治近视，不过术前会有详细的检查。检查通过后，医生才会考虑给您手术。,适应症,1、年龄18-50岁之间 近视在100-1200度 远视100-600 散光600度以内，有摘镜要求并充分了解该手术内容者；2、屈光稳定两年，眼部检查无活动性眼病者；3、矫正视力大于0.5；4、术眼停戴软性角膜接触镜（隐形眼镜）1-2周；5、角膜厚度450um以上。此外，LASIK激光手术也有禁忌症。活动性眼部病变，眼角膜过薄，患有青光眼，角膜病（如角膜炎、角膜内变性）、眼底病变（患过视网膜脱落、眼底出血等疾病）；全身结蒂组织疾病和自身免疫性疾病、严重瘢痕体质；孕妇、戴镜矫正视力极差的重度弱势者、对视力要求极高且对手术思想顾虑大者，都不能接受LASIK激光手术。,LASIK的风险,作为众多角膜屈光手术中一项成熟而又占领主流地位的技术，LASIK的安全性和疗效的可靠性是不容置疑的。但是，这并不表明LASIK没有风险（即并发症），LASIK可能出现的并发症包括：感染、欠矫或过矫、角膜穿通、医源性角膜散光、继发性圆锥角膜、角膜瓣不规则、瓣游离、上皮植入、眩光等等。这些并发症如果及时发现并处理得当，大部分是不会留下后遗症，也不会影响疗效。但是有些并发症确实妨碍视力恢复，比如术前近视、术后过矫成高度远视；或术前无散光，术后成为高度散光等等，如果手术致患者存留的角膜又太薄，则无法采用再次手术予以补救。又如，术中角膜穿通或术后继发严重的圆锥角膜，都可能令患者不得不接受角膜移植手术，给患者带来新的困扰和麻烦，造成不良后果。众所周知，接受LASIK手术的患者绝大部分是18岁以上的中青年人，他们正值前程似锦的重要人生阶段，一旦发生严重并发症，影响患者视力，将给患者造成新的甚至更大的痛苦，故无论医生还是患者都应充分认识到LASIK可能存在的风险，审慎地选择手术和施行手术。除了上述并发症外，LASIK术后矫正视力下降、夜间眩光、视光质量下降，夜间视力下降等弊端也较为常见。国外资料表明，LASIK术后夜间驾驶困难的患者竟高达30%！。,飞秒激光技术,第二组,Contents,一、准分子激光,1,二、几种激光手术的区别,2,三、飞秒激光技术,3,4,一、What什么是飞秒激光？,1、什么是飞秒？ 飞秒（femtosecond）：也叫毫微微秒，简称fs，1飞秒只有1秒的一千万亿分之一，是标衡时间长短的一种计量单位。,2、飞秒激光 飞秒激光：飞秒激光用于切割易碎的聚合物，不致改变其重要的生物化学特性。,一、What飞秒激光简介,1、本质（1）特点1：飞秒激光是一种以脉冲形式运转的激光，持续时间非常短，只有几个飞秒（一飞秒就是10(-15)方秒，也就是1/1000万亿秒）。（2）特点2：具有非常高的瞬时功率，可达到百万亿瓦，比全世界发电总功率还要多出百倍。（3）特点3：它能聚焦到比头发的直径还要小的空间区域，使电磁场的强度比原子核对其周围电子的作用力还要高数倍。,一、What飞秒激光简介,2、特性：1、飞秒激光是我们人类目前在实验条件下能够获得的最短脉冲，它的精确度是 5 微米;2、飞秒激光有非常高的瞬间功率;3、物质在飞秒激光的作用下会产生非常奇特的现象，气态的物质、液态的物质、固态的物质瞬间都会变成等离子体;4、飞秒激光具有精确的靶向聚焦定位特点，能够聚焦到比头发的直径还要小的多的超细微空间区域;5、用飞秒激光进行手术，没有热效应，在整个光程中都不会有组织损伤。,二、How飞秒激光应用,飞秒激光应用： 拓展：飞秒激光手术 VS 全飞秒激光手术,飞秒激光手术的步骤：,手术包含二个步骤： 1、制作角膜瓣; 2、进行角膜基质层切削。飞秒激光手术设备： 1、“传统准分子激光技术” 2、“飞秒激光结合准分子激光技术”。传统的“准分子激光手术Lasik”： 是由手术医生用角膜板层刀，手工制作掀开式角膜瓣，然后再用准分子激光进行角膜基质层切削。（随着医疗科技的进步，出现了一种用来制作角膜瓣的飞秒激光设备，代替了手术过程中的手工制作角膜瓣程序，开始有了“普通飞秒”这种手术方式。）,二、How飞秒激光应用,二、How飞秒激光应用,飞秒激光近视手术的两大原理：,飞秒激光手术的原理： 1、光传输原理 2、光爆破原理,二、How飞秒激光应用,飞秒激光近视手术的两大原理：,1、光传输原理 手术前医生将患者的基本信息资料和手术数据输入电脑(包括激光聚焦的深度，也就是锥镜镜片底部到激光聚焦点的距离;角膜瓣的直径、蒂的大小和宽度;激光切削的能量等)。手术中医生操作飞秒激光机，用锥镜将角膜固定，从而保持激光头到角膜组织中激光聚焦点的精确距离。激光聚焦的深度，也就是锥镜镜片底部到激光聚焦点的距离，飞秒激光机按照医生设定的模式传输激光脉冲，在角膜上进行各种靶向切削。简要地说，飞秒激光的光传输原理给我们印象最深的是光传输的精确定向性和精确定位性。,简单来说：手术前向电脑输入基本信息和数据手术中用飞秒激光机找到精确位置按之前输入的数据对角膜进行切削手术,二、How飞秒激光应用,锥镜,二、How飞秒激光应用,飞秒激光近视手术的两大原理：,2、光爆破原理 激光脉冲聚焦到角膜组织中，产生光爆破。每一个脉冲的光爆破，产生一个微离子，每一个微离子，蒸发大约1微米的角膜组织；蒸发角膜组织产生扩展的水泡和CO2气泡，水泡和气泡被角膜组织吸收，角膜组织因此被分离。电脑控制的光学传输系统产生成千上万的激光脉冲，成千上万的激光脉冲按照密集的等宽度等间距的篱笆墙式的光栅模式，在同一深度聚焦，产生光爆破，在角膜组织中形成一层微小直径的气泡，使角膜组织分离，形成相应的分离面，也就是飞秒激光的切削面。,简单来说：激光脉冲聚焦光爆破产生微离子蒸发角膜组织组织分离,二、How飞秒激光应用,全飞秒激光：,全飞秒微创手术已经不用准分子激光的参与。全飞秒激光是目前国际上最先进的角膜屈光手术模式之一。它使近视矫正的安全性与精确度再迈上了一个新台阶。 全飞秒激光手术是目前激光治疗近视的最高水平，角膜切口不到3mm，最大程度上避免术后出现干眼、眩光现象，术后视觉质量更完全、术中安全性更好、术后恢复更快，但是它也是激光治疗近视中价格最高的。无瓣全飞秒激光 23000元左右，有瓣全飞秒激光17000元左右。,二、How飞秒激光应用,全飞秒激光：,最新全飞秒激光SMILE手术优势：1、它能大幅降低手术风险。2、具有较高的精确度，不受角膜曲率影响，矫正范围更广泛。3、术后视觉质量更完美。精确定位到所需的切割深度，并且预测性极高。4、独特的角膜手术系统，能够改变各种切削参数，预测性极高，角膜厚度误差大大缩小。因此可治疗过往不能进行手术的高风险患者。,二、How飞秒激光应用,全飞秒激光与飞秒激光区别：,全飞秒激光手术全程中不需要制作掀开式角膜瓣，也不涉及准分子激光， 而是用全飞秒激光在角膜内部通过二次深度不同的层间爆破，将要切削的角膜基质完整塑形，然后通过一个2-4mm的微小切口取出，完成手术。由于“全飞秒”手术不需制作掀开式角膜瓣，是真正以“切削”的方式进行角膜屈光度调整。所以，“全飞秒”比“半飞秒”手术更精确、更安全、更舒适，术后恢复更快。,三、全飞秒激光技术拓展内容,护眼建议,户外运动用眼对人的视力有很大好处。多户外活动用眼使得睫状肌和眼球外肌交替收缩和舒张，大大促进眼球组织的血液供应和代谢，从而改善了睫状肌的紧张状态，有利于保护视力，防范视力下降。 镜片表面容易被灰尘、水汽、油质所污染，导致视物模糊，清晰度剧烈下降，应及时用软绒布擦试，同时坚持每天用