烧伤患者的护理

烧伤病人的护理,热力（热水、蒸汽、火焰）致伤原因 化学物质（强酸、强碱） 电 放射线,烧伤的致伤原因,烧伤的病理生理,休克期：伤后48-72h内分期 感染期：72h后 修复期：伤后5-8天始,（一）休克期,大量体液渗出，2-3h最快，8h达到高峰，48h开始回吸收。 此期易发生低血容量性休克,（二）感染期（48-72h后）,皮肤生理屏障破坏创面、渗液利于细菌生长繁殖，产生毒素,感染,烧伤创面脓毒症,（三）修复期,I烧伤：3-7天自行修复浅II 烧伤：2周愈合，有色素沉着深II 烧伤：3-4周愈合，留有瘢痕 III烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢 痕，影响功能,临床表现和诊断,（一）烧伤面积*,1. 手掌法 伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。 五指自然分开的手掌面积为1.25%。 适用于小面积烧伤的评估。,（一）烧伤面积,2. 中国新九分法: 将人体体表面积划分为11个9%, 另加1%, 构成100%。 适用于大面积烧伤的评估。,（二）烧伤的深度*,三度四分法 I烧伤 浅II烧伤 深II烧伤 III烧伤,I烧伤（红斑性烧伤）,伤及皮肤表皮 轻度红肿、皮肤干燥无水泡、灼痛。 3-7天愈合，不留瘢痕,浅II烧伤（水疱性烧伤）,伤及真皮乳头层 水疱较大、疱壁薄、基底潮湿 、水肿明显、剧 痛 。 2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。,深II烧伤,伤及真皮深层 创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。 感觉迟钝、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕,III烧伤（焦痂性烧伤）,伤及皮肤全层、达肌肉/骨骼层 皮肤干燥、坚硬如皮革，腊白、焦黄、炭化成焦痂。 感觉消失 愈合慢，愈合后疤痕增生。,（三）烧伤的严重程度,根据烧伤深度与面积判断轻度烧伤：II面积50% III 20%或已有严重并发症,（四）吸入性损伤*,诊断依据：* 吸入火焰、蒸汽、浓烟等致* 燃烧现场相对封闭* 口鼻周围、面、颈部有深度烧伤* 呼吸道刺激症状：声哑 呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰,（五）特殊类型烧伤的特点,1. 电击伤* “入口”损伤比“出口”严重* “入口”皮肤焦裂样洞穴* 出入口之间深部组织不规则进行性坏死* 局部反应重、全身反应轻,（五）特殊类型烧伤的特点,2. 化学烧伤 硫酸、硝酸、盐酸、石碳酸等致* 少见水疱* 皮革样焦痂* 创面蜡白/青灰色* 疼痛剧烈,治疗原则,（一）现场救护（二）创面处理（三）全身治疗,遇到火烧伤、水烫伤、强硫酸烧伤的患者，现场如何救治？,（一）现场急救,（一）现场急救,1. 迅速脱离致热源 火烧伤 水烫伤 化学烧伤,奔跑、喊叫和用双手扑打火焰？,（一）现场急救*,1. 迅速脱离致热源2. 抢救生命3. 保持呼吸道通畅：必要时气管插管/切开4. 保护烧伤创面：5. 预防休克：现场输液、口服含盐饮料6. 镇静止痛（度冷丁？）7. 尽快转送,（二）创面处理,1. 创面初期处理：烧伤清创术 * 修剪毛发、指甲 * 去除创面的腐烂表皮 * 用生理盐水/ 碘伏消毒、清洗创面 * 大水疱：抽液,（二）创面处理,1. 创面初期处理：烧伤清创术 * 修剪毛发、指甲 * 去除创面的腐烂表皮 * 用生理盐水/ 0.1%苯扎溴铵/碘伏消毒、清洗创面,（二）创面处理,2. 包扎疗法 用于四肢烧伤或小面积烧伤或不合作者 * 涂烧伤软膏：磺胺嘧啶银霜/碘伏 * 盖3cm厚的敷料 * 露出肢端,（二）创面处理,3. 暴露疗法 用于头颈部、会阴部烧伤、大面积烧伤或伤后严重感染者,（二）创面处理,3. 暴露疗法 在渗出期，创面可用药物（制菌、收敛），常用磺胺嘧啶银霜，或碘伏加表皮生长因子。,碱性纤维生长因子bFGF 胰岛素样生长因子-IGF）,（二）创面处理,烧伤湿润暴露疗法（MEBT）和湿润烧伤膏（MEBO） 拟出新的烧伤补液公式 其原理之一就是应用MEBO给创面创造一个近似的生理环境, 使残存的皮肤细胞增生繁殖;又诱导原位干细胞再生;更主要的是使 “休克细胞”复活，促进创面的愈合,（二）创面处理,4. 去痂 主要用于III度烧伤病人 切痂：切除烧伤组织达深筋膜 削痂：削除坏死组织至健康组织平面,（二）创面处理,关于去痂 60年代：“保痂为主” 70年代：早期去痂（多在伤后4-7天） 解放军第304医院：首创休克期切痂 （伤后48小时内）,（二）创面处理,5. 植皮 来源：自体皮/异体皮 方法：大张自体皮移植 皮片/网状自体皮移植 大张异体皮开洞嵌入自体皮 （ “中国法”） 自体微粒皮（1mm2）植皮,（二）创面处理,6. 水疗 常用于大面积烧伤残余创面和脱痂后创面感染：促进创面愈合，引流脓液,（三）全身治疗*,1. 防治低血容量性休克 液体疗法2. 防止感染,1. 液体疗法：根据烧伤面积和体重算 （1）补液量的计算 伤后第一个24小时： （+）面积kg 1. 5+ 2000 （小儿1.8，婴儿为2） 伤后8小时：输总量的一半,伤后第二个24小时输液总量： 伤后第一个24小时的一半+生理要量,（2）液体总类 晶：胶 为 2:1（特重烧伤1：1） 晶体：平衡盐溶液、生理盐水 胶体：血浆、白蛋白、全血 血浆代用品等 生理需要量：5%GS或10%GS,例：某成年男性，体重60kg，当日上午不慎被火烧伤，检查时面、胸腹部、右上肢、双下肢均被广泛烫伤（ 、 ）、左上肢烧伤面积约为2%。问伤后第1个24小时补液总量是多少？液体应如何分配？,例：某成年男性，体重60kg， I烧伤面积为10%，为30%， III为15%，总的烧伤面积为多少？伤后第1个24补液总量？,特重度烧伤病人 （面积50%，20%） 补液改进公式：面积kg（1.82.0）+2000,适用于战时或成批烧伤成人患者 第一个24小时补液量为： 烧伤面积1001000(ml),（三）全身治疗,1. 防治低血容量性休克 液体疗法2. 防止感染,感染期（48-72h后）,烧伤死亡病例中，50%-60%死于烧伤感染。,2. 防止感染的主要措施（1）及时纠正休克（2）正确处理创面（3）合理使用抗生素（4）加强支持治疗,烧伤死亡病例中，50%-60%死于烧伤感染。,护理,护理评估,（一）伤后评估,1. 受伤史 原因（热源）、时间、现场、有无合并伤等2. 伤情,（1）休克期,* 呼吸功能评估* 血容量评估* 烧伤面积和深度* 伤情分类,呼吸功能评估 检查和确定呼吸道有无吸入性烧伤 方法：与伤员交谈、观察 血气分析 支纤镜,（1）休克期,* 呼吸功能评估* 血容量评估* 烧伤面积和深度* 伤情分类,血容量评估（有无血容量不足）* 尿量：少尿* 意识：障碍* 口渴* 血压：下降* 脉搏：细弱* 皮肤颜色：发绀其他？CVP、PCWP,（1）休克期,* 呼吸功能评估* 血容量评估* 烧伤面积和深度* 伤情分类：按烧伤的严重程度,（2）感染期*,1）创面和全身感染 * 创面恶化 * 意识障碍 * 寒战、高热或体温不升 * 脉搏、心率加快血压下降 * 血培养阳性 * 血象改变,（2）感染期,2）消化道并发症 应激性溃疡 麻痹性肠梗阻 出血性胃炎 急性胃扩张,（3）修复期,1）营养状况2）运动功能3）疤痕,3.心理和社会支持状况（1）认知程度（2）心理承受程度（3）家属心理状态,护理诊断/问题,1. 有窒息的危险：与吸入性烧伤有关2. 体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关3. 组织灌注量改变：与烧伤后体液丢失、循环血容量不足有关4. 皮肤完整性受损：与烧伤和长期卧床有关5. 营养失调：低于机体需要量 与烧伤后营养物质大量消耗有关6.自我形象紊乱：与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关,护理措施*,烧伤病房的消毒隔离要求,（一）吸入性损伤的护理,1. 保持呼吸道通畅,* 鼓励伤员深呼吸、用力咳嗽及咳痰 * 及时清理口鼻分泌物 * 可应用支纤镜/气道灌洗 * 必要时行气管切开,2. 吸氧：氧浓度40%，CO中毒高 浓度吸氧，降低HbCO3. 掌握输液速度, 防止急性肺水肿 4. 监测呼吸功能,（一）吸入性损伤的护理,2. 吸氧：氧浓度40%，CO中毒高 浓度吸氧，降低HbCO3. 掌握输液速度, 防止急性肺水肿 4. 监测呼吸功能,（一）吸入性损伤的护理,（二）休克期的护理,1. 严密观察病情 生命体征 血氧饱和度 尿量、尿比重、pH 血生化 CVP、PCWP,（二）休克期的护理,2. 液体疗法的护理 观察指标：尿量/小时 成人：30ml /小时 儿童：20ml /小时 婴幼儿：10ml /小时,50ml /小时30ml /小时 20ml /小时,（二）休克期的护理,2. 液体疗法的护理 输液顺序: 先晶后胶 先盐后糖 先快后慢 早期补碱,液体疗法有效的指标: 神志清醒 收缩压90-100mmHg 脉率100次/分 CVP 6-12cmH2O PCWP18mmHg 成人尿量30-70ml/h （儿童20-50ml/h，1ml/kg/h 血清电解质水平正常 伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等,（三）创面的护理,1. 包扎疗法的护理2. 暴露疗法的护理,1. 包扎疗法的护理（1）抬高肢体（2）观察肢端血循环（3）保持敷料干燥,（1）保持室内合适的温（28-32）、湿度(70%) （2）保持创面的干燥,2. 暴露疗法的护理,（3）约束肢体,2. 暴露疗法的护理,（4）环形焦痂 观察呼吸和肢端血运,2. 暴露疗法的护理,（5）定时翻身 1次/4-6小时,2. 暴露疗法的护理,翻身床,（四）感