医学伦理审查与医院伦理委员会建设

医学伦理审查与医院伦理委员会建设,武汉大学中南医院黄建英,主要内容,一、医学伦理审查的由来二、我国医学伦理委员会现状三、药物临床试验对伦理委员会 要求及现场检查,一、医学伦理审查的由来,医学研究中人体试验是不可避免的，医学新技术的研究和使用，在造福人类的同时，也产生了一系列的伦理难题,有一种说法认为，科学家能够自律，不需要用伦理审查来束缚他们的手脚，阻碍科学进步。但医学史证明，这种说法是不对的不能将受试者的安全寄托在自律之上，应该有制度性的保障医学的发展走过从自律到他律的过程,二战中，德国、日本等国医生，打着“国家和科学利益”的旗号，对集中营里的战俘和平民进行惨无人道的人体试验,侵华日军灭绝人性的“人体实验”,战后，这些罪行被披露，引起国际社会深刻的反思。人们普遍认识到，科学的发展不能没有道德底线，不能违背人性、人权、人道主义等普世价值观，逐渐形成了“没有伦理学指导的生物医学是不能被接受的”共识，并产生了对医学目的的重新认识和对生物医学人体试验进行伦理审查的客观需求鉴于大屠杀和不人道的人体试验的教训，为规范医疗行为，西方国家对于科研和医学临床建立了一整套非常严格的国家法律和法规,1946年，在德国纽伦堡，美国军事法庭对在集中营犯下暴行的纳粹医生进行了集中审判，法官们对审判的决议形成了第一部有关人体试验的国际伦理指南-纽伦堡法典1964年，世界医学会大会发表了赫尔辛基宣言，规定了在人体进行研究的基本原则和依据，并提出研究方案由独立的伦理委员会批准、研究者应对受试者的医疗照顾负责、明确书面知情同意等,美国塔斯基吉（Tuskegee）医院梅毒试验美国公共卫生部1932-1972年开始Tuskegee梅毒研究，旨在研究慢性梅毒的损伤中哪些由感染引起，哪些由治疗引起，因为当时的梅毒治疗应用的是重金属如砷、铋、汞等对人体有害的物质400多名黑人男性，多数为文盲被纳入研究没有告诉受试者是被纳入一项研究，没有告知其身体状况，没有告诉他们的伴侣存在风险1940年青霉素上市后，这些受试者没有得到治疗的机会，反而向他们隐瞒该信息直到1971年华盛顿邮报的一位记者揭露了此事，实验才停止研究中74名受试者幸存，至少28人,也许多达100人因梅毒进展而死亡1974年，鉴于Tuskegee梅毒实验，美国国会颁布了贝尔蒙特报告，并明确规定了人体研究伦理学原则（尊重、受益/有利、公正），该事件也导致美国伦理审查委员会的制度化,为弥补纽伦堡法典和赫尔辛基宣言的不足，国际医学科学组织理事会（CIOMS）又制订了更具体、规范、可操作的流行病学研究伦理审查的国际伦理准则和涉及人的生物医学研究的国际伦理准则目前，不论在国内还是国际层面上，都先后出台并逐步完善了相应的关于涉及人的生物医学研究方面的伦理准则,赫尔辛基宣言与医学伦理委员会,赫尔辛基宣言的修订历史：第18届世界医学会，芬兰，赫尔辛基，1964第29届世界医学会，日本，东京，1975第35届世界医学会，意大利，威尼斯，1983第41届世界医学会，香港，1989第48届世界医学会，南非，西苏玛锡，1996第52届世界医学会，苏格兰，爱丁堡，2000第53届世界医学会，美国，华盛顿，2002第55届世界医学会，日本，东京，2004第59届世界医学会，韩国，首尔，2008,“研究方案必须提交给研究伦理委员会(IEC),供其考虑、评论、指导及批准。该委员会必须有权对正在进行的研究进行监察。研究者必须向委员会提供有关监察的信息，尤其是严重不良事件” “医师应考虑该国及国际上与人体研究有关之伦理、法律、相关法规及作业标准。任何国家之伦理，法律，相关法规及作业标准，皆不应减损或忽视本宣言对受试者所宣示之保障”,赫尔辛基宣言2008,二、我国医学伦理委员会现状,长期以来，我国医学发展的主要指导思想是科学主义占主导地位，缺乏医学伦理的观念，也没有相应的教育、组织和审查制度同时，由于体制和机制的关系，我们过于相信自律，缺少他律。尤其缺少医学之外、独立的审查、评估、监管等制约力量和谐号撞车事故告诉我们：“铁路发展的考量指标不仅是速度和数量，更应包括管理制度，通讯信号，操作标准，维护保养等各方面水平。” 有旅客说，宁可牺牲速度，但必须保证安全,面对越来越多的新药临床研究可能对人类造成的灾难，规范化的伦理审查体系建设显得尤为重要,伦理监督频繁缺失,案例：安徽数十老人成试药人,从2008年5月份开始，安徽省望江县南山村患高血压的老人们都会在当地村委会免费领取可以治疗高血压的药物而实际上，两年来他们吞下的药品均属于“临床观察用药”。据了解，这种免费提供的药名为“依那普利叶酸片”，药瓶标签上注明是“预防心脑血管事件项目临床观察用药”，药品提供单位是“安徽医科大学安徽省生物医学研究所”，同时在外包装上未标明“国药准字”字样。而这是安徽医科大学专家教授开展的“为乡下老年高血压患者免费送医送药下乡”的活动但是南山村的老人们不知道“依那普利叶酸片”是只是用于新药临床试验，更未签订知情同意书,案例：北京地坛医院艾滋病新药试验事件,在2003年3月5日至11月2日期间，中国疾病预防控制中心下属的性病艾滋病预防控制中心在北京地坛医院对一种用来治疗艾滋病的药物（胸腺核蛋白制剂）进行人体试验，试验的对象是来自河南省双庙村36位患艾滋病的农民。地坛医院的医生在没有向这些患者说明相关具体的情况下，并采取欺骗的手段（即：保证通过该药的治疗，每位参与试验的患者能延20年生命）让这些患者参与该试验。结果36名参加试验的艾滋病患者有7人在观察阶段死亡。该事件一经媒体报道，立即引起了国内乃至国际社会的强烈关注；同时北京地坛医院损害受试者的知情同意权的不端行为招致了舆论的强烈批评。,存在隐瞒、欺骗受试者的情况，违背了受试者自愿的原则没有受试者签署的知情同意书，违背医学伦理新药临床试验必须在有资质的医院中进行，而且有资质的医院也不是所有的新药都可以试验监管部门管理制度缺失和监管不力部分医生为一己私利违背医学伦理道德侵犯受试者的生命健康权,暴露出的问题,上世纪80年代末，我国医学伦理学者第一次介绍美国的医院伦理委员会（李本富国外医学医院管理分册1989.10）1993年4月北京医学伦理学会起草了医院伦理委员会通则，并倡议在京各医院成立医院伦理委员会1995年中国医学伦理学杂志组织学者撰文，专题讨论医院伦理委员会,我国医学伦理的发展历程,1995年卫生部正式发文关于临床药理基地工作指导原则专门规范伦理委员会工作，提出伦理委员会由5-7人组成等内容1996年，国家抗肿瘤药临床研究中心成立了医学伦理委员会，此时我国国家层面的GCP指南尚未出台此后，我国的北京、上海、天津等大城市的大医院开始建立医院伦理委员会,1997年，卫生部药政局领导和专家参加国际协调会（ICH)。随后参照ICH的GCP ，经七次修订，于1998年3月颁布我国药品临床试验管理规范（试行）1998年8月，国家药品监督管理局正式成立，制定并颁布了药品临床试验管理规范（GCP）等一系列管理法规2001年卫生部发布人类辅助生殖技术管理办法，第一次将“设有医学伦理委员会”作为申请开展人类辅助生殖技术的医疗机构应当符合的必备条件,2003年，SFDA修订药物临床试验质量管理规范（GCP）的第三章“受试者的权益保障”中专门对伦理委员会工作提出具体要求 第8条：在药物临床试验的过程中，必须对受试者的个人权益给予充分的保障，并确保试验的科学性和可靠性。受试者的权益、安全和健康必须高于对科学和社会利益的考虑。伦理委员会和知情同意书是保障受试者权益的主要措施。 第9条：为确保临床试验中受试者的权益，须成立独立的伦理委员会，并向国家食品药品监督管理局备案。伦理委员会应有从事医药相关专业人员、非医药专业人员、法律专家及来自其它单位的人员，至少五人组成，并有不同性别的委员。伦理委员会的组成和工作不应受任何参与试验者的影响。,2007年，卫生部颁布涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行） 第6条：开展涉及人的生物医学研究和相关技术应用活动的机构，包括医疗卫生机构、科研院所、疾病预防控制和妇幼保健机构等，应设立机构伦理委员会,我国医学伦理相关的其他法规,人类遗传资源管理暂行办法（1998年），科技部、卫生部人胚胎干细胞研究伦理指导原则（2003年），科技部、卫生部人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则（2004年），卫生部人体器官移植技术临床应用管理暂行规定（2006年），卫生部 人体器官移植条例（2007年），国务院医疗技术临床应用管理办法（2009年），卫生部涉及人体的医学科学技术研究管理办法（征求意见稿）(2013年）卫生计生委,我国的医学伦理委员会,三、药物临床试验对伦理委员会要求及现场检查,药物临床试验机构资格认定复核检查伦理委员会检查标准（SFDA）,成立了独立的医学伦理委员会，建立了新药临床评价规范化的伦理审查流程,伦理委员会的组建,所在机构应提供必要的行政和财政支持 伦理委员会应有从事医药相关专业人员、非医药专业人员、法律专家及来自其他单位的人员，至少5人组成，并有不同性别的委员委员签署有关审查项目、受试者信息保密协议及无利益冲突申明明确规定会议审查和批准一项研究所需的法定人数伦理委员会可聘请独立顾问或委任常任独立顾问办公室条件，专职秘书与工作人员,明确伦理委员会的职责,伦理委员会负责对本机构所承担的所有药物临床试验项目进行审查监督伦理委员会对药物临床试验进行审查监督可以行使如下权利： 1.批准/不批准一项药物临床试验 2.对批准的临床研究进行跟踪审查 3.终止/暂停已批准的临床研究,SOP制定流程图,废止SOP的处理,组织SOP制定/修订工作组,撰写、审核、批准,列出SOP清单，规定格式和编码,执行、发布与存档,培 训,现行SOP的复审与修订,制度与SOP,制定SOP原则： 依据充分，操作性强，清晰准确，避免 差错，格式统一 即写所要做的，做所要写的,文件分类, 管理类文件 法律法规 伦理委员会制度 委员文档 办公室工作文件：研究者档案、委员培训、年度工作计划、会议记录文件夹（会议议程/日程、会议签到表、会议记录）其它 审查项目文件夹 送审文件、审查文件、沟通交流记录,伦理委员会伦理审查的原则（国际医学科学理事会CIOMS人体生物医学研究国际伦理指南 1982、1993、2002） 研究的伦理性和科学性 知情同意要素 获取知情同意 招募受试者 受试者的风险和利益 特殊人群有研究（妇女、儿童、孕妇、贫困人群、缺乏自主决定能力者、 特殊疾病、特定地区人群/族群的研究） 对照组的选择 隐私权的保护 伤害后的治疗的赔偿等,伦理审查原则,伦理原则在伦理审查中的运用赫尔辛基宣言，即公正、尊重人格，力求使受试者最大程度受益和尽可能避免伤害。 受试者的权益、安全和健康必须高于对科学和社会利益的考虑 伦理委员会与知情同意书是保障受试者的权益的主要措施 伦理委员会要依据这些原则对临床研究项目进行独立的、称职的和及时的审查,伦理审查原则,伦理审查类别,伦理审查的申请与受理程序,1.机构主要研究者负责提交伦理审查申请2.伦理委员会秘书在收到申请材料后，应核对送审文件是否符合要求3.对于提交的审查文件资料不齐全或不符合规定要求的，应当告知伦理审查申请人需要补充的文件/内容和期限, 会议审查 快速审查,伦理审查方式,资料的管理, 文件档案管理 文件资料保密 沟通交流记录 接受检查记录,伦理委员会办公室： 办公室是否独立？ 办公空间是否足够？ 办公室设备、配置是否足够？ 有无制度和工作流程？ 文件的保密工作如何（如：文件柜是否上锁？） 办公室保存了哪些文件（国内外法律法规、SOP、审查材料、沟通记录等） 文件保管是否有序？ 在研项目与结题项目是否分开保存？ 文件如何编号？ 是否有数据库记录研究进度？ 伦理委员会有几个工作人员？是否满足日常工作需要？ 分工是否明确？ 工作人员对工作流程是否熟练？,现场检查,管理制度和SOP的基本要求 1.所有管理制度和SOP应按统一格式制订，字体及编序方式参照应包括以下内容：管理制度和SOP标题、编 号、页数、制订人、审核人、批准人签名、颁发及生效日期、修订记录表；制订该SOP的目的；该SOP的适用范围 2.SOP的内容应详细叙述，按操作步骤的先后顺序进行描述。所涉及的专业术语定义、简略语等应注释 3.如该规程使用了专门的表格或附件，应将其复印件附于该SOP的“附件”项下 4.参考依据：列出制订该SOP所参考的主要法规、标准、指南、使用说明书或其他相关SOP。 5.文件编码方式,现场检查,文档抽查情况：研究类别研究设计会议审查还是快速审查？是否审查及时？伦理会议和决议是否及时？会议记录中是否记录了讨论的详细情况？会议记录中是否记录了该审查项目决议？讨论过程是否都遵循SOP？决议中是否包括跟踪审查频率？知情同意书的语言（是否通俗），有无补偿、试验过程、损害赔偿？,现场检查,其他相关文件是否提交？如研究者简历、研究者手册、患者日记卡等文档内有无修正案评审表？修正案是以快审审查的方式进行，还是会议审查？修正案的审查是否遵循SOP？有无持续审查报告？有无年度进展报告？有无本院/院外/国外SAE报告？本院SAE是否审查及时？审查时是否使用评审表？会议审查还是快速审查？SAE审查的过程和结果有无记录？是否有总结报告？,现场检查,会议记录情况：会议时间、地点，参会人员是否有记录？是否遵照会议议程？审查人员是否合适？委员就是研究者时，是否采取了回避政策？会议审查数量、方案类别？委员是否注意审查：方案设计、风险受益比、弱势群体、知情同意书内容和用语、 补偿和赔偿？讨论过程是否记录清晰？会议中有多少项目通过？未通过？是否有SAE审查？会议中是否讨论了SAE？有何评价？会议是否公布讨论结果？会议记录中有无投票表？对复审方案有何评价？是否有持续审查？有何评价？,现场检查,SAE审查情况：SAE描述是否清楚？SAE类别？（院内、院外还