城乡居民基本医疗保险工作经验及做法

1 / 5城乡居民基本医疗保险工作经验及做法按照市委、市政府安排部署，我市率先在全省实现城乡居民医疗保险与新型农村合作医疗整合，先后出台了*市城乡居民基本医疗保险实施办法和*市城乡居民大病补充医疗保险实施办法 ，正式实施了城乡居民医疗保险基本医疗保险和大病补充医疗保险。到 2016 年底，成功实现了城镇居民和农村居民在医疗保险制度上真正实现了政策统一、缴费统一、经办统一、补助统一、待遇统一、信息统一，医疗待遇水平明显提高，实现了“同城同保、同城同待” 。经过努力，目前全市参保居民医疗保障待遇得到大幅提高：一是最高支付限额(基本和大病)由原来城镇居民的 11 万元，提高到万元；农村居民 5-6 万元，提高到万元。二是农村居民住院起付线由原来市级医院 600-400元，统一降低为 300 元；三是农村居民的所有病种都纳入住院保险范围，住院费用平均报销比例提高近 20 个百分点（报销比例由原来新农合的 50%提高到居民的 70%） ，省级医院住院报销比例从原来的 35-60 %，统一提高为 60%；且8 种特殊疾病的门诊医疗费按住院进行结算。四是城乡居民在基层医疗卫生机构的门诊医疗费报销比例由原来的 20-30%，统一提高为 50%；报销最高限额由 200 元提高到 400 元；五是农村居民生育报销项目由两项（顺产、剖宫产）增加为2 / 5三项（增难产） ，生育费用由顺产 350-600 元，统一提高为600 元，剖宫产按比例报销统一为 1500 元包干，难产为1000 元包干。六是城镇居民大病保险实施二次报销，报销起付线城镇居民由 3 万元降低为 2 万元，农村居民实现了大病保险从无到有。七是农村居民住院、门诊就医由原来的乡镇、县内定点医疗机构，扩大为*市行政区域内定点医疗机构，自主选择。整合城乡居民基本医疗保险工作的具体做法：（一）全力推进城乡居民基本医疗保险参保扩面工作按照全市城乡居民基本医疗保险工作推进会的会议要求，全市医保、新农合经办机构把城乡居民参保缴费工作摆在首要位置，通过将参保覆盖率纳入市县两级政府管理目标督查内容，层层分解和下达扩面任务，采取行政推动和宣传引导相结合，市县两级联动、多部门配合推进的工作机制，提供银行征收、手机缴费、社区代收，以学校、托幼机构、村小组为单位整体缴费等多种缴费方式，建立督导扩面工作制度及工作进展情况周报制度，截止2016 年底，参加年度城乡居民医保人数达到万人。城乡居民住院就医万次，基本医疗保险统筹基金支付亿元，大病补充医疗保险基金支付万元；发生门诊就医万人次，基本医疗保险统筹基金支付万元，大病补充医疗保险基金支付3 / 5万元（其中普通门诊万人次，基本医疗保险统筹基金支付万元） 。（二）完成农村居民参保基础数据采集和清理，按计划进行城乡居民医保信息系统的开发建设和软件测试城乡居民的基础数据直接关系到参保人员待遇享受及政府补助。为确保农村参保人员基础数据的准确性和唯一性，避免制度整合后重复参保的情况出现，各级经办机构、信息中心认真进行了基础数据采集、核对和重复数据清理工作，确保了城乡居民参保信息真实、完整、准确、唯一。同时，积极开展城乡居民基本医疗保险信息系统的开发建设工作，形成以市医保中心、市人社局信息中心和软件开发商共同配合推进的工作机制，建立城乡居民基本医疗保险信息系统开发项目工作例会制度，定期通报项目进展情况，讨论和解决软件开发中遇到的问题，及时进行业务经办流程的模拟测试，确保城乡居民医疗保险待遇 2016 年 1 月 1 日能够及时兑现。（三）出台并完善城乡居民基本医疗保险相关配套政策在市财政局、发改委、民政局、卫生局等相关部门的配合下，制定了*市城乡居民基本医疗保险实施细则 、 *市城乡居民基本医疗保险门诊医疗费结算办法和*市城乡居民医疗保险单病种结算办法 ，市医保中心4 / 5印发了*市城乡居民基本医疗保险参保指南 、 *市城乡居民医疗保险经办流程 、普通门诊就医选点等文件，相关配套政策的出台为城乡居民医疗保险制度的实施提供了有力的政策依据。（四）认真开展业务软件及医保政策培训先后组织县区医保、新农合经办机构召开城乡居民基本医疗保险经办工作培训会，对*市城乡居民基本医疗保险实施办法 、 *市城乡居民基本医疗保险实施细则等医保政策，及城乡居民医疗保险业务软件操作、基金管理、资金配比等经办管理工作进行了系统性的培训，共计开展城乡居民经办管理业务骨干专题培训 6 期、培训550 人次，为 2016 年的城乡居民医保工作的全面、有序的开展以及为参保居民提供规范、统一的经办管理服务工作奠定了坚实的基础。工作中存在的困难和问题：一是乡村居民难以及时领到医保卡。*市的医保卡由云南省人社厅统一制作并需报经国家人社部批准，由于医保卡升级换代、人多量大、等待批复等原因，制度整合后原来参加新农合的 250 万农村居民一直没有