ICU常用知识总结

艺海拾贝分享,*人民医院 陈*,1、抗生素应用(热病指南)；2、呼吸机应用；3、血气分析；4、抗凝治疗；5、血液净化技术-血虑治疗；6、营养支持疗法；7、深静脉置管；8、心肺复苏9、危重抢救药品精确应用。,1、抗生素应用(热病指南),热病：最早起源于2000多年前的黄帝内经 ，其中灵枢篇第23篇名曰“热病”，论述了热病的症候、诊断、治疗及预后。桑福德抗微生物治疗指南。由美国历届感染性疾病学会及感染科专家编写，根据病原菌的变迁和抗微生物治疗的进展每年修订一次。,抗菌药物所指的范围较广，凡对细菌和其他微生物具有抑制和杀灭作用的物质统称为抗菌药物。它包括化学合成药，如磺胺类、呋喃类、喹诺酮类药，也包括抗生素中的抗菌素，还包括具有抗菌作用的中草药。抗生素（antibiotics）是由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类次级代谢产物，能干扰其他生活细胞发育功能的化学物质。,在美国买枪易而购抗生素难；在中国买枪难而购抗生素易；不合理应用抗生素的危害细菌耐药增加感染机会,临床重要致病菌耐药现状,中国细菌耐药检测研究组2009-2010年度调查结果肺炎链球菌对青霉素的耐药率26.6%，红霉素为73.3%流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌对青霉素类，头孢菌素类，碳素霉烯类等-内酰胺酶类抗生素的总体敏感率尚好，但耐药率有逐年上升的趋势流感嗜血杆菌对氟喹诺酮类敏感性有所下降，对临床应用时间短的左氧氟沙星的敏感性保持在90%以上,临床重要致病菌耐药现状,我国临床分离的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌中，MRSA和MRCNS的总体发生率均已超过30%医院内感染MRSA发生率89.2%,社区获得性仅30.2%耐甲氧西林葡萄球菌具多重耐药性: 对氯霉素，林可霉素，氨基糖甙类，四环素类，大环内酯类及大多数-内酰胺酶类的耐药性较高，对糖肽类抗生素敏感性较好尚未发现对万古霉素或去甲万古霉素耐药的葡萄球菌,临床重要致病菌耐药现状,肠球菌的多重耐药现象较为普遍，对林可霉素，氨基糖甙类，四环素类，大环内脂类及大多数-内酰胺酶类的耐药性均较高屎肠球菌的耐药率高于粪肠球菌，但两者对万古霉素，去甲万古霉素和替考拉宁的耐药率尚处于较低水平,临床重要致病菌耐药现状,铜绿假单胞菌：对美洛培南，亚胺培南，头孢他定，头孢哌酮/舒巴坦，头孢吡肟，阿米卡星的敏感性好，耐药率均在30%以下不动杆菌：对碳青霉烯类敏感性90%以上，其次头孢哌酮/舒巴坦嗜麦芽窄食单胞菌：院内感染率逐年增加，替卡西林/克拉维酸和头孢哌酮/舒巴坦以及喹诺酮类和磺胺类药物的敏感性较高肠杆菌属：对三代头孢菌素和氨曲南的耐药率显著高于大肠杆菌及肺炎克雷柏杆菌，对碳青霉烯类抗生素敏感性较高，大肠杆菌对喹诺酮类药物的耐药率超过50%。,合理应用抗生素制定抗生素应用指南,膈上感染革兰阳性菌多见-青霉素类抗生素，膈下感染以革兰阴性菌多见-氧哌嗪青霉素或第二、三代头孢菌素病情轻可口服，中度可肌肉注射，病重可联合静点2-3种抗生素用抗生素前必须清除病灶，如脓肿引流或切开 各级医师开药范围低年资住院医师用二代头孢菌素，主治医师可用三代头孢或联合其他抗生素，副主任医师以上可用第四代头孢菌素或泰能，美罗培南,合理应用抗生素原则上使用窄谱抗生素,广谱抗生素需控制用药时间，重症感染可联合应用2-3个窄谱抗生素抗生素应用3天，不好则换，有效可再连续应用3-4天预防用药和治疗用药有区别预防用药是指在清洁手术时使用抗生素，有感染者称治疗用药。有人认为预防用药是错误的,合理应用抗生素应用抗生素前考虑药敏结果,以临床情况为依据，用药三天后临床情况明显好转，药敏耐药，可继续应用；如药敏结果敏感，临床无进步或加重需找原因，或更换抗生素尽量不同时使用抗细菌、抗真菌、抗结核、抗病毒和抗原虫药物不解决问题，反而造成抗菌药物的过度使用，药物的毒副作用增加,药代动力学和药效动力学特点,药代动力学（PK）和药效动力学（PD）是临床药理学的重要组成部分，通常以体外药效学参数-最低抑菌浓度（MIC）、最低杀菌浓度为指导在PK/PD研究中，依据抗菌药物的抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性分为三类：浓度依赖、时间依赖和时间依赖且抗菌作用时间较长的抗菌药物,浓度依赖性抗菌药物,包括氨基糖甙类，氟喹诺酮类，两性霉素B等杀菌作用取决于峰浓度，与作用时间关系不大提高最大药物浓度（cMax）增强临床疗效，但不能超过最低毒性剂量，对治疗窗比较窄的氨基糖甙类药物尤应注意,时间依赖性抗菌药物,-内酰胺酶类，林可霉素类抗菌作用与同细菌接触时间相关，与峰浓度关系小主要评价参数：大于最低抑菌浓度时间(TMIC)和大于最低抑菌浓度药一时曲线下面积(AUCMIC) 提高抗菌效能：血浆半衰期短的抗菌药可小剂量多次给药制成长效缓释剂型，使抗菌药物较长时间内不断的释放入血药物联合应用,时间依赖性且抗菌作用时间较长的抗菌药物,阿奇霉素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑等时间依赖性，但PAE较长，因此给药间隔适当延长，也可通过增加给药剂量来提高PK/PD评价指标：Auco-24(药时曲线下面积)/MIC大环内酯类属于时间依赖性，但各药物在体内情况及药效学特征差异大，酮内酯类药物Felithromycin和ABT-773呈浓度依赖性，克拉霉素和阿齐霉素呈时间依赖性大环内酯类药物在组织和细胞内浓度常较同期血药浓度高，阿齐霉素可积蓄于巨噬细胞并从细胞缓慢外排，在白细胞浓度较高的感染部位可激发药物释放系统，作用持久,抗生素限制应用或轮换应用干预策略,抗生素的限制使用（Restriction）或轮换使用(Rotation)是指限制某一种或某一类抗生素的应用，改用其他抗生素一段时间以后，再恢复这种抗生素的应用Raymond DP将一年的经验性抗生素用药进行季度性轮换结果：抗生素轮换是存活率的独立预后危险因素，是减少ICU病人感染的非常有前景的方法,降阶梯治疗-严重细菌感染新策略,第一阶段使用广谱抗生素，防止病情迅速恶化、器官功能障碍，挽救患者生命，避免细菌耐药性，缩短住院天数第二阶段注意降级换用相对窄谱抗生素，减少耐药菌的发生，并优化治疗成本效益比初始抗生素治疗未能完全覆盖致病菌是死亡率上升的重要原因：包括VAP的漏诊，未考虑到耐药致病菌，起始使用抗生素不当等。起始治疗方案应特别强调当地医院及所有医院微生物学资料及抗生素敏感性，尤其是常见ICU致病菌的抗生素敏感性情况,细菌、抗生素、有机体的关系,抗感染治疗遵循的思路： 细菌感染抗生素细菌耐药开发新抗生素抗感染的治疗中只重视抗菌药物选择，而忽略机体因素。病原微生物、机体和抗菌药物三者之间构成一个复杂的系统，任何2者之间均存在双向作用，均为矛盾的统一体，所以抗感染治疗时，应把三者更好的结合起来,2、呼吸机应用,机械通气的开始,机械通气的开始,75名病人手法通气24小时内动员250名医学生用手捏气囊260名护士参加床边护理消耗250筒氧气27名工人更换氧气筒死亡率从87%降低到40%以下,呼吸机机械通气的作用,1.维持适当的通气量，便肺泡通气量满足机体需要。 2.改善气体交换功能，维持有效的气体交换。 3.减少呼吸肌的作功。 4.需要适当过度通气降低颅内压。 5.预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。6.需要肺复张，防止肺不张。,呼吸机治疗的相对禁忌证,(一)大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 (二)伴有肺大泡的呼吸衰竭 (三)张力性气胸病人 (四)严重心衰继发的呼吸衰竭,呼吸机治疗适应征,1.呼吸频率30-35 次/分, 或55 mmHg 3.COPD：PO2 70 - 80 mmHg,机械通气的常用模式,间歇正压通气 (IPPV)： IPPV也称机械控制通气(CMV)。此方式时，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人。,同步间歇指令通气（SIMV）：指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率流速、流量、容量、吸:呼等），给予病人指令性呼吸。,压力支持通气（PSV）： 是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。,呼气末正压通气（PEEP）：指通气机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为0，而仍保持在一定的正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就称为PEEP。主要适应症是肺内分流所致的低氧血症,持续气道正压 (CPAP)：病人通过按需在持续正压气流系统下进行自主呼吸，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。维持气道压基本恒定在预调的CPAP水平，波动较小。此中模式患者自觉舒适，但对会对循环系统有所影响,双气道正压通气 ( biphasic positive airway pressure Bipap)： 为辅助通气模式。呼吸机在吸气时给病人气道内以压力支持，呼气时在气道设置一定阻力，使气道持续处于低水平的正压状态。可用于COPD康复期，也可用于治疗睡眠呼吸暂停综合征，但不适用于ARDS等严重呼吸衰竭。带有PEEP的压力支持,1.确定是否有机械通气的指征。2.判断是否有机械通气的相对禁忌症， 进行必要的处理。3.确定控制呼吸或辅助呼吸。4.确定机械通气方式（IPPV、SIMV、 CPAP、PSV、PEEP 、CPAP）。,5.确定机械通气的分钟通气量(MV）,一般为8-12ml/kg。6.确定补充机械通气MV 所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间 (IT)。7.确定FiO2 ：结合呼气末正压调整吸氧浓度从而达到目标血氧饱和度(88-90%).,8.确定PEEP：当高浓度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5-10cmH2O。,10.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34-36摄氏度。11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为-2-4cmH2O或0.1L/S。,3、血气分析,酸碱失衡的类型：单纯性酸碱失衡：单纯性酸碱失衡共有四种情况。即呼吸性酸中毒（简称呼酸），呼吸性碱中毒（呼碱），代谢性酸中毒（代酸），代谢性碱中毒（代碱）。当机体发生呼吸性或代谢性原发失衡以后，机体必然通过一系列机制进行代偿，以保持pH在正常范围内，此时称为代偿性酸碱失衡。临床上要分清原发失衡和继发代偿的变化是十分重要的，一般在单纯性酸碱失衡中，原发失衡取决于pH的高低，当pH7.45时，原发失衡为碱中毒，当pH7.35时，原发失衡为酸中毒。还可根据pH与PaCO2变化来判断原发失衡，可能有以下几种情况，例如：1. pH，PaCO2，提示呼吸性酸中毒；2. pH，PaCO2，提示呼吸性碱中毒；3. pH，PaCO2，提示代谢性酸中毒；4. pH，PaCO2，提示代谢性碱中毒。,混合性酸碱失衡 二重酸碱失衡：此类型酸碱失衡传统上包括呼酸并代碱、呼酸并代酸、 呼碱并代碱及呼碱并代酸四种类型，其临床血气分析的特点归纳如下： 酸碱状态失衡类型 pH PaCO2 HCO3 呼酸并代碱 = 呼酸并代酸 呼碱并代碱 呼碱并代酸 注：正常范围，高于正常，低于正常。 近来文献报导尚有以下几种类型酸碱失衡可识别： 即：混合性代酸（高AG代酸高Cl性代酸）; 代碱并代酸（代碱高Cl性代酸），（代碱高AG代酸）,实例1： 一慢性肺心病患者，因呼吸困难伴双下肢浮肿住院，住院后经 抗感染，强心，利尿以后双下肢浮肿减轻，但出现恶心，烦躁。血气结果示： pH 7.41，PaCO2 9.67kPa（67mmHg），HCO3 42mmolL，血Na+ 140mmolL, Cl 90 mmolL。分析：PaCO2 9.67 kPa(67mmHg) 示呼吸性酸中毒（结合病史）根据代偿公式：HCO3240.35（67-40）5.5827.8739.03 实际HCO342mmolL39.03mmolL 示合并代谢性碱中毒AG8mmolL，在正常范围。 结论为：呼酸合并代碱。,实例2： 支气管哮喘急性发作，喘息8小时，神志恍惚。血气所示： pH 7.30 PaO2 7.33kPa（55mmHg） PaCO2 3.73kPa （28mmHg ） HCO316mmol L 血Na+ 140mmolL Cl106 mmolL 分析；支气管哮喘病史，PaCO2 示呼碱，换气过度，pH示酸中毒，两者 变化不一致，应考虑存在混合性酸碱失衡。使用急性呼碱代偿公式： HCO324PaCO20.22.524(28-40)0.22.5 21.62.5（mmolL） HCO3代偿范围19.124.1mmolL，实测HCO316mmolL19.1mmol L低于代偿范围。 计算AG: AGNa+-（HCO3Cl）140-（106+16）18mmolL16mmolL 的范围，故考虑高AG代酸存在.,三重酸碱失衡（Trilpe acid-base disorders,TABD）：,随着AG和潜在HCO3的概念在酸碱失衡中的应用，如何判断复杂酸碱状态失衡是临床十分需要解决的问题。现认为TABD可分为二型：呼酸型：呼酸代碱代酸；呼碱型：呼碱代碱代酸。因呼酸和呼碱不可能同时存在，故判断TABD关键问题是代酸与代碱共存时的鉴别。 TABD中的代酸既可以是高AG代酸，也可以是高Cl（正常AG）性代酸，这两种情况在理论上都应存在。然而高AG代酸与呼酸、呼碱及代碱并存时，其增高的AG值不变，因而可做为判断高AG代酸的理论依据。但高Cl性代酸与其它单纯型酸碱失衡并存时，其Cl值可受它们的影响而改变，也就是说，AG与HCO3呈等量单向变化的关系，而Cl与HCO3呈等量多向变化的关系，故用Cl增高诊断高Cl性TABD是不可靠的，这就是为什么目前临床上仅能对高AG代酸作出判断，而对高Cl性代酸尚缺乏有效判断手段的原因。,混合性酸碱失衡的判断步骤： 1.首先测定动脉pH，PaO2，PaCO2 ，和HCO3四个基本参数，并同步作Na+，K+，Cl测定，结合临床确定原发失衡； 2.根据原发失衡选用合适预计代偿公式； 3.计算代偿值在公式代偿的允许范围内判断为单纯性酸碱失衡，否则判断为混合性酸碱失衡； 4.当考虑有无TABD存在时，尚应使用公式测定AG的升高，并应排除前面提到的假性AG的升高。因AG 是揭示高AG代酸存在的唯一线索； 5.若考虑TABD代碱存在与否，则应计算潜在HCO3，若潜在 HCO3HCO3的代尝极限时可判断代碱的存在。,4、抗凝治疗；,你诊断过肺栓塞吗？见到呼吸困难、咯血、休克、胸痛病人你会考虑肺栓塞吗？长期卧床、骨折、外科手术、吸烟、血液粘滞度增高、心衰、肥胖、口服避孕药、恶性肿瘤患者，你会给予抗凝治疗吗？疗程如何呢？,肺栓塞。因为如果病人可疑为肺栓塞时即可以立即行抗凝治疗。及早行抗凝治疗以避免栓塞的出现。而对于肺栓塞的溶栓治疗呢？因为大面积栓塞者以低血压和休克为主要表现，所以溶栓能起到立杆见影的效果，使人“起死回生”。但溶栓也有出血等严重的并发症，同样可以失去生命。所以溶栓应慎重，必须诊断明确的病人而且为大面积、次大面积肺栓塞者。另外，在肺栓塞的诊断中占重要地位的是CT下肺动脉造影（CTPA）、D-二聚体（D-dimer）、V/Q核素显像、心脏彩超、下肢静脉超声、心电图、血气分析等，并对这些检查结果能正确分析。肺栓塞的病人虽然绝大部分是血栓引起的，但实际上还有脂肪栓塞、羊水栓塞、气体栓塞以及血管炎引起的肺栓塞情况。,A.箭头示双侧肺栓子B.星花示右室增大,右肺上叶动脉肺栓塞，栓子延伸进入尖段及其亚段动脉，栓子呈中心型，可见“轨道征”，血管增粗。,抗凝治疗持续时间,急性静脉血栓栓塞需要长期抗凝治疗: 防止症状持续 防止复发持续时间: 1、危险因素为一过性且可除去 3-6月 2、显著危险因子持续存在 原发性血栓栓塞 需要更长期治疗 先前已有发作 3、D-dimer测定：持续升高者复发危险性大 指示治疗应继续药物选择:癌症患者用法安明较用华法灵较少复发,5、血液净化技术-血虑治疗；,床旁血液净化技术,1.血液透析(HD)2.血液滤过(HF)3.血浆置换(PE)4.血液灌流(HP),血液透析,将患者血液与透析液同时引入透析器的内外室,溶质通过半透膜,从高浓度侧向低浓度侧运动;水通过半透膜从低浓度侧向高浓度侧渗透和通过压力梯度的超滤作用.,(二)、血液滤过,血液滤过是模仿肾小球滤过和肾小管重吸收原理而设计的一种血液净化疗法，是将血液通过血液滤过器，在膜压作用下滤出大量水分和溶质（对流作用），相当于肾小球的滤过作用；再通过输液装置，补充与细胞外液电解质浓度相似的溶液（置换液），此相当于肾小管的重吸收功能。超滤液多于置换液的部分，即二者容量之差，就是体内排出的过多水分。血液中的毒性物质随大量水分一同排出体外，从而达到了血液净化的目的。,血液滤过的适应症,1 肾功能不全合并心功能不全者。2 透析中低血压反应而不能进行血液透析者。3 体腔内积液者。4 难治性高血压者。5 伴有末梢神经病变者。6 高度水肿者等。,血液滤过的优点,持续地清除水分和溶质，体液的容量和溶质成分变化是缓慢的。心血管功能稳定，还可避免治疗期间渗透压的显著变化；此疗法比透析更容易纠正水超负荷，特别适用于不耐受血液透析者。,血液滤过的缺点,小分子物质的清除率低价格高于血液透析若设备简单,操作费时费力 等,A：0.9%NaCl 3000ml +注射用水 1000ml +10%Glu-Ca 20ml +25%MgSO4 5ml +KB： 5%NaHCO3250ml钠：140mmol/L钙: 1.5mmol/L镁: 0.94mmol/L氯: 110mmol/LHCO3: 35mmol/L1.无糖配方，需要额外补充糖，氨基酸2.置换液中电解质浓度基本合适。3.在高容量血滤中，对血中电解质影响不大。,循环抗凝,肝素抗凝：预冲量15-30IU/Kg（持续模式不推荐） 维持量3-12IU/Kg/h 维持ACT在200-250sec或APTT在70-100sec局部抗凝，鱼精蛋白中和肝素低分子肝素抗凝局部枸橼酸盐抗凝前列环素间断生理盐水冲洗滤器的平均使用时间为3546h,肝素抗凝具体应用,监测床旁APTT时间同一部位抽取血液样本管路冲洗过程增加肝素用量，500ml:12500U不推荐应用首剂肝素静脉推注静脉维持量调控范围不仅仅限于312U/Kg/h针对不同患者控制APTT时间 正常凝血患者：APTT在1.52倍 凝血障碍患者：APTT在1倍即可 严重出血倾向：APTT正常即可宁可堵管，不要出血,CBP压力监测,PAPBEPVPDPFDTMP,操作步骤,一.预充管路二.深静脉穿刺三.连接管路四.血液净化的开始与结束五.血液净化过程六.抗凝,注意事项 ! ! !,封管(纯肝素)禁止将留置针当作输液通路禁止将动,静脉端接反,6、营养支持疗法；,肠内营养Enteral nutrition, EN肠外营养Par-enteral nutrition, PN,Total Parenteral Nutrition, TPN,单纯给予葡萄糖的缺点（1）高血糖（2）肝脏的脂肪浸润（3）产生大量的CO2 (1:6)（4）必需脂肪酸的缺乏 提供 “脂肪和葡萄糖” 的优点避免单独输注葡萄糖的并发症防止必需脂肪酸的缺乏脂肪乳是等渗的脂肪含热卡量高氧化无需胰岛素,热卡转换：,葡萄糖：1克4千卡10%葡萄糖 500ml200千卡20%葡萄糖 500ml400千卡脂肪：1克9千卡20%力能 250ml500千卡30%英脱 250ml750千卡,各种机体应激状态下的氮需要量及乐凡命需要量1,四种不可缺少的小针剂,临床营养中常见问题,1.操作不当造成卡文破损、漏液、杂质出现2.误区: 单输脂肪、氨基酸就是给营养3.输注方式错误、流速、 影响疗效、 出现并发症4.延长住院时间、费用增高、体现不出医疗水平,全合一肠外营养的发展趋势,7、深静脉置管；颈内静脉，锁骨下静脉，股静脉，PICC,适应症,需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。需经静脉输入高渗溶液、化疗或强酸强碱类药物者。体外循环下各种心脏手术。估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。经静脉放置心脏起搏器者。,禁忌症,局部破损、感染。有出血倾向者。,锁骨下静脉锁骨上路锁骨下路颈内静脉前路中路后路股静脉,锁骨下静脉,锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约34cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。,锁骨下路,优点：临床应用最广泛的一种方式穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；利于置管后护理；只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。,锁骨下路,缺点穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。,锁骨下路,体位平卧，最好取头低足高位（Trendelenburgs position）床脚抬高约1525度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。,锁骨下路,穿刺点选择如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘12cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/31/4处，沿锁骨下缘进针。,颈内静脉,颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。,颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。,中路,体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。穿刺点与进针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约35cm，进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。,股静脉,在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线的中点即是股静脉，其内侧为股静脉。,体位：取平卧位。穿刺点与进针：以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约23mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30角。一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。,缺点：由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎；而且处于会阴部，易被污染；且易发生局部水肿；一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加氏综合症时采用。术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。 置管深度：约40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。,PICC,经外周静脉的中心静脉置管术头静脉贵要静脉肘正中静脉,中心静脉压（CVP）的测定,中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。 正常值为6cmH2O1