导管消融房颤现状与房颤发生机制_黄从新

导管消融房颤现状 与 房颤发生机制 黄从新 0810国导管消融房颤的发展趋势 0500100015002000250030001998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007房 颤 类 型 0%20%40%60%80%100%P ar s m e r s is t e n t P e r m an e n t 基于 6992例资料（中国） 房颤类型的变化趋势 0%20%40%60%80%100%1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007永久性持续性阵发性基于 6992例资料（中国） 0500100015002000250030003500合并基础疾病 无基础疾病 房颤合并基础疾病 基于 6911例资料（中国） 房颤合并基础疾病 0%20%40%60%80%100%1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007基于 6911例资料（中国） 成功率与复发率 0%20%40%60%80%100%总成功率 基于 6435例资料（中国） 不同类型房颤消融效果 0%20%40%60%80%100%成功率 复发率 90% AF 0 0% in F 90% AF 0 0% in F 2% in 静脉外的异位兴奋灶 主要位于左房后壁、界嵴、冠状静脉窦口， 心房游离壁、右心耳等 肺静脉隔离的必要性 77例持续性房颤 23例 54例 访 13 10月 2（ 9）成功 22（ 41）成功 et 008,8 针对肺静脉和肺静脉前庭的消融策略是大多数消融术式的基石 以肺静脉为靶点消融，必须实现完全电隔离，证实达到传出和 /或传入阻滞 必须仔细确认肺静脉开口部位，防止肺静脉内消融 对于长期持续性房颤，仅行肺静脉口部隔离是不够的 针对基质的消融策略 融步骤增加，成功率逐步提高 中央蓝色为 位较为规整，周边各点电位碎裂，即使消融周边 央的驱动灶仍然存在 et J 2008 1） 活动依次向 B、 C、 D、 位“碎裂”度逐渐增加 et J 2008 2） 活动依次向 B、 C、 D、 区规整， C、 裂”， et J 2008 2） 活动依次向 B、 C、 D、 B 、 C、位“碎裂” et J 2008 二者在空间上的关系变化多端 消融 那种类型的 消融 30例 未达 消融 访 10M 30例复发 重复 29例（ 97%） 83 根 其中 63根 76%） 初次未干预 融 et J 2008,21:2733 初次消融 et J 2008,21:2733 二次手术在 融后治疗成功 et J 2008,21:2733 左图：电传导主导频率（ ，红色提示主导频率 右图：电传导规整度（ 化。电活动由 规整度逐渐降低，“碎裂”程度增加，形成 et 2006, 113: 626 房颤的真正起源可能在 电位最“碎裂”的区域不一定是房颤的起源？ 44例 阵发性 25例 持续性 19例 24个部位行双极标测 间隔部 后壁 前壁 顶部 左心耳 基底部 79% 66% 68% 67% 66% 61% 61% 48% 41% 14% 下壁 心耳内 二尖瓣 环后壁 et J 2008, 19, 606发性与持续性房颤 (1) (2) 后壁 (3) 前壁 (4) 顶部 (5)间隔部 (6)二尖瓣环后部 (7)前壁 (8)左心耳 et J 2008, 19, 606 与阵发性房颤相比，持续性房颤在左心耳以外的部位， 与阵发性房颤相比，持续性房颤 持续性房颤 阵发性与持续性房颤 et J 2008, 19, 606发性和持续性房颤 应用 16例房颤，平均 阵发性 6例，持续性 10例 标测部位：左心房前壁、下壁、间隔部及 u et J 2008,19, 897续性房颤 Wu et J 2008,19, 897发性和持续性房颤 阵发性房颤 它部位间无显著差异；持续性房颤 阵发性和持续性房颤 Wu et J 2008,19, 897发性房颤 阵发性和持续性房颤 Wu et J 2008,19, 897发性和持续性房颤消融 成功率 90 et J 008, 19, 6137 例 阵发性 42 例 持续性 25 例 消融 20 随访一年 成功率 68 消融 80 提 示 与阵发性房颤比，持续性房颤 持续性房颤肺静脉处 房的能是心房重构程度加重所致 消融 消融的关键部位可能是 经节丛与房颤 左上 下 下 右前 经节丛 （ 犬 14只 电生理检查 电生理检查 电生理检查 电生理检查 搏 6h (1200/神经节丛消融 搏 6 h (1200/神经节丛消融 1组 2组 神经节丛与心房电重构 A 前 下 V V 上 下 搏 1200/ u Z, o. 2008 心房电重构的神经机制 1组 : 200 160 120 80 40 1 2 3 4 5 6 搏时间 x 0 x 搏后 , o. 2008 200 160 120 80 40 1 2 3 4 5 6 x 0 x P 组 : 消融 起搏时间 消融 , o. 2008 1 2 3 4 5 6 消融 400 800 1200 1600 组 : 房颤诱发度 起搏时间延长，房颤易于诱发，消融 发难度增加 , o. 2008 2组 : 200 160 120 80 40 1 2 3 4 5 6 P x 0 x 搏时间 起搏后 , o. 2008 2 3 4 5 6 400 800 1200 1600 组 : 房颤诱发度无变化 , o. 2008 示 先起搏后消融 搏导致的电重构可被消融 先消融 起搏不能产生电重构效应 神经节丛与肺静脉、心房的关系 心心反射 离带 P 酰胆碱 u Z, o. 2008 研究方法 在右心耳局部涂上乙酰胆碱 记录右心耳、神经节丛、右心房电图（接近心耳处、中间和接近神经节丛处）、 100 I A P A + + 房颤发作时各部位电图 明不是由 , o. 2008 A P 100 颤发作时各部位电图 消融 得相对规整 u Z, o. 2008 提 示 心心反射 右心耳的异常激动不是直接扩布到右心房 右心耳的刺激通过神经末梢传入神经节丛 神经节丛激动后，发放冲动经传出神经纤维作用于肺静脉和 /或心房 肺静脉 /心房神经末梢分布部位形成异位兴奋灶，发放冲动形成房颤 酰胆碱 传入 传出 传出 成兴奋灶 神经传导 ! u Z, o. 2008 神经节丛的作用 神经节丛在心房重构中起着重要作用 其详尽机制尚未明确 其重要性有待进一步确认 消融神经节丛的方法学有待进一步探索 临床实践单一消融神经节丛成功率低，提示仅作为辅助术式 神经丛消融 现迷走神经反射处消融 偶然中发现必然 消融处出现高度 为系神经反射？ et 2004, 109:327 第二次放电，神经反射减弱，出现 2:1et 2004, 109:327 第三次放电， 示消融神经节成功 et 2004, 109:327 神经丛消融 297例房颤患者 102例迷走神经反射并消融神经丛 195例无神经反射出现 访 12月 1例复发 29例（ 复发 et 2004, 109:327 两组无复发生存曲线 et 2004, 109:327 用高频刺激（ 发神经反射，确定神经丛部位 消融寻找到的神经丛 直逼必然 V I 3600 840 600 810 1040 710 440 100 50 0 4.1 止 600 3600 V V 神经反射 ( V V 高频刺激确定神经节位置 00