ECMO治疗中的感染济南孙文清学习班

ECMO治疗中的感染,山东省省级区域医疗中心聊城市人民医院重症医学科吴铁军,ECMO简介,VV-ECMO：适用于肺功能损伤，对心脏无支持作用；,VA-ECMO：心、肺同时进行支持；,ECMO的适应症,ECMO循环支持适应症 各种原因导致的急性或慢性心功能不全，无法通过药物治疗维持有效循环的心脏功能衰竭ECMO呼吸支持适应症 急性、潜在、可复性、威胁生命的对传统治疗无效的呼吸衰竭（尤其重症肺炎、ARDS）,ECMO常见并发症,ECMO相关感染定义,ECMO相关感染：发生于ECMO开始48 h后与ECMO停机48 h内的院内感染（血流感染，导尿管相关感染及院内获得性肺炎发生在ECMO支持后24小时或ECMO脱机后72小时，均被认定为ECMO相关感染-美国密西根大学医学院定义）院感定义：是发生在医院内的一切感染。无明确潜伏期的疾病，病人入院48h后发生的感染即为医院内感染。,ECMO治疗感染的必然性,病情重，常合并MODS免疫系统功能低下常存在营养不良中心静脉插管、鼻饲管、气管插管、气管切开、手术等有创操作多环境因素高龄,ECMO相关感染有一定的必然性,ECMO相关感染发生率,感染率：国外文献报道在3.5%-45%之间，可能与感染部位及诊断标准不同有关43例接受ECMO治疗的患者术后发生医院感染15例（34.88），24例次（55.81）。（体外膜肺氧合术后患者医院感染危险因素分析，中国感染控制杂志2014年4月第13卷第4期）167例患者中42例发生医院感染，感染率为25.1（体外膜肺氧合辅助患者医院感染病原菌分布与耐药性分析，中华医院感染学杂志 2015年第25卷第22期）120例患者中, 发生医院感染49例, 感染率为40.8%（心脏术后体外膜肺氧合早期拔管患者危险因素预测，中华医院感染学杂志2011年第21卷第3期 ） 2040%,感染部位及类型,肺部感染（原发和继发HAP、VAP）ECMO导管相关的血流感染穿刺部位软组织感染泌尿系统感染真菌感染,各部位感染率,体外膜肺氧合辅助患者医院感染病原菌分布与耐药性分析,中华医院感染学杂志2015年第25卷第22期,167例患者中42例发生医院感染，共分离病原菌115株,各部位感染率,痰标本（12株，42.86）血标本（ 9株， 32.14）伤口分泌物标本（ 6 株， 21.43）等,体外膜肺氧合术后患者医院感染危险因素分析,中国感染控制杂志 年 月第 卷第 期,43例接受ECMO治疗的患者术后发生医院感染15例，24例次。分离病原体28株。,肺部感染（HAP、VAP）发病机制,机体呼吸道与全身防御机制受损机械通气时病原菌侵入和定植呼吸道的方式 口咽部定植菌的“误吸” 胃肠内细菌的逆行 吸入带菌气溶胶 气管导管和医疗操作如吸痰高强度致病菌（尤其住ICU）血行感染由周围脏器直接感染而来（开胸手术）原有重症肺炎,ECMO导管相关的血流感染,同其它导管相关性血流感染（置管前、中、后）ECMO血管内留置导管的特点 1、ECMO插管部位可选择性小：颈内动脉、颈内静脉双腔插管；经胸右心房升主动脉；股动脉、股静脉。 2、多数插管需要切开，致局部皮肤不完整；插管留置时间长；局部刀口渗出；腹股沟区特殊部位 3、周围静脉留置导管：多经颈部、上肢远端静脉插入，长期留置感染机会增加 4、其它血管内留置导管：中心静脉导管、桡动脉内留置导管,穿刺部位感染,病因及危险因素： 1、患者因素：病情重、高龄、糖尿病、营养不良、应用类固醇治疗、体内存在感染 2、手术过程中因器械、缝线、所用液体或空气的媒介而致细菌侵入 3、胸骨正中切口对合不紧密，术后松弛易引起感染,泌尿系统感染,常见感染，本身死亡率不高，ECMO患者易发生继发性菌血症，应积极治疗常见原因：留置尿管、尿路畸形、医疗操作处理不当常见致病菌：大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、沙雷菌和变形杆菌；肠球菌、金黄色葡萄球菌,ECOM相关感染表现,同其它医院感染痰、血液、分泌物等细菌培养阳性影像学改变临床表现为全身性感染征象： 如病人一般情况恶化、炎症指标上升及肝、肾功能衰竭等但进行ECOM治疗的病人，即使发生院内感染，可能难以表现出明显的症状体征，因为病人的核心温度被管路控制，且应用ECOM会导致病人不同程度的白细胞减少，同时，物理查体和影像改变难以判断，经典的感染预测指标对ECOM病人不可靠,ECOM相关感染高危因素,基础疾病导致免疫低下管路较多，易致细菌入侵，增加继发感染风险基础疾病严重 如小儿先天性膈疝/肺发育不全，需要ECOM时间长血流感染的危险因素 ECOM治疗时间，疾病的严重性及输注红细胞的数量VA及VV方式对感染率的影响存在争议,体外膜肺氧合术后患者医院感染危险因素分析,中国感染控制杂志2014年4 月第13卷第4期,年龄、ECMO辅助时间、并发症、呼吸机辅助呼吸时间、气管插管或切开时间、留置导尿管时间等因素对术后ECMO医院感染均有影响,心脏术后体外膜肺氧合支持治疗的医院感染分析,医院感染组患者 ECMO支持时间、呼吸机辅助时间、ICU滞留时间以及术后住院时间均明显长于非医院感染组患者; 前组患者的主动脉内球囊反搏、二次气管插管、气管切开、急性肾功能损伤和肾脏替代治疗的发生比例亦明显高于后组患者,Infectionsacquiredbyadultswhoreceiveextracorporeal membrane oxygenation:risk factorsandoutcome.,ECMO的时长大于10天是医院血流感染的独立危险因素，同时作者建议，对延长应用ECMO的病人，从地10天开始密切监测感染指标,ECOM相关感染高危因素,综合所有部位的感染（包括血流、导尿管相关感染及VAP等），多个研究显示唯一重要的危险因素是ECOM支持治疗的时间,ECOM相关感染细菌谱,以往报道以G+球菌 特别是凝固酶阴性葡萄球菌最多见近年以G-杆菌多见 随着临床广谱抗生素，特别是万古霉素等糖肽类抗生素在ICU的应用，培养阳性菌谱发生改变，有报道ECMO过程中G-杆菌占医院感染比例达到78%，部分致病菌，如鲍曼不动杆菌，一旦发生败血症，患者预后往往不佳真菌感染时有发生,心脏术后体外膜肺氧合支持治疗的医院感染分析,共分离出病原菌146株, 其中革兰阴性菌占 55.5%，革兰阳性菌占34.9%,以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌为主,以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌为主,心脏术后体外膜肺氧合支持治疗的医院感染分析,真菌占 9. 6% , 以白色假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌为主,体外膜肺氧合辅助患者医院感染病原菌分布与耐药性分析,体外膜肺氧合辅助患者医院感染病原菌分布与耐药性分析,体外膜肺氧合辅助患者医院感染病原菌分布与耐药性分析,体外膜肺氧合辅助患者医院感染病原菌分布与耐药性分析,-山东ICU,-山东ICU,-山东ICU,回顾性分析261例ECMO患儿，其中31例发生真菌感染，9例给予预防性抗真菌治疗，22例未抗真菌治疗。通过多变量回归分析发现，ECMO患儿发生真菌感染增加死亡率，常规预防性抗真菌治疗降低真菌感染的发生率。,46例ECMO合并曲霉感染的病人，其中儿童27例，成人19例，最终死亡率高达70%，在ECMO的支持中，成人更多的选择的是V-V模式，而儿童更多选择的是V-A模式。研究表明ECMO治疗合并曲霉感染死亡率高，且无年龄差异；还提示ECMO支持的患者，曲霉感染的发生通常没有宿主免疫力障碍的证据,ECMO相关感染诊断的困惑,血流感染、HAP、VAP、导尿管相关感染等诊断标准进行ECOM治疗的病人，即使发生院内感染，难以表现出明显的症状体征，因为病人的核心温度被管路控制，且应用ECOM会导致病人不同程度的白细胞减少，同时，物理查体和影像改变难以判断，经典的感染预测指标对ECOM病人不可靠，所以，实际院内感染的发生率可能更高常规监测血培养联合应用PCT和CRP更有帮助,实施ECMO的病人，如果PCT2ng/ml，则认为是感染的一项有意义的检测，可以据此经验性应用抗菌素,联合应用PCT和CRP更有帮助,ECOM相关感染对预后的影响,感染与否对ECOM脱机成功的概率和死亡率并无明显差异整体死亡率取决于需要ECOM治疗的基础疾病，而不是ECOM相关的院内感染对于儿科病人的研究报道称，院内感染或脓毒症对死亡率有重大影响，但未在成人中证实,ECOM相关感染的防治,预防院内感染的相关规定ECOM标准的操作和护理程序置管中的“最大无菌概念” ECOM置管部位，每天应用酒精-聚维酮碘溶液消毒后无菌纱布覆盖，每日观察中心静脉及动脉导管置入部位，置管部位每日消毒后覆盖透明敷料，如局部有渗出，需每日更换无菌纱布 所有心脏术后及开胸术后的病人，胸部置管部位每天应用酒精-聚维酮碘溶液清洁消毒后覆盖无菌纱布，对于术后胸骨及皮肤边缘，每日应用酒精-聚维酮碘溶液清洁消毒,ECOM相关感染的防治,认真评价感染相关症状体征 侵入操作部位 手术创口 其他可能的感染部位系统评估是否存在脓毒症 尤其是病人存在持续低热和白细胞增多，ECOM治疗大于10天,ECOM相关感染的防治,常规监测血培养 进行ECOM治疗的病人，即使发生院内感染，可能难以表现出明显的症状体征，因此定期血液培养 有研究中心建议ECOM第10天开始每日留取血培养,ECOM相关感染的防治,预防性应用抗生素？ 由于大部分ECOM相关血流感染发生在治疗10天以后，所以早期应用抗生素预防感染无充分证据,