临床实验室的质量控制

临床实验室的质量控制,前言 临床实验室检验的目的和要求决定了临床实验室必须开展质量管理。 质量管理的全过程包括：实验前质量管理、实验中质量管理、实验后质量管理。,在临床实验室检验的全过程中，始终存在着多种可变因素如：、样品采集不当或错误；、未做室内质控或室内质控失控；、试剂质量不稳定；、仪器设备故障；、检测的样本处理不当；、报告的检测结果计算或抄写错误等。,由于临床检验中存在着这些可变因素，因此，为了保证检验结果的准确可靠，我们必须不断地在检测过程中进行质量控制，强化质量管理；又由于这些可变因素始终存在于整个临床检验的全过程，所以临床检验的质量控制应贯穿于整个检验过程的自始至终。,临床实验室质量控制包括两大内容：,室间质量评价活动室内质量评价活动,第一节：室间质量评价活动,室间质量评价是多家实验室分析同一样本并由外部独立机构收集和反馈实验室上报的结果并评价实验室质量的过程。实验室质量评价也被称作能力验证。能力验证：它是为确定某个实验室进行某项特定校准/检测能力以及监控其持续能力而进行的一种实验室间比对。实验室间比对：按照预先规定的条件，由两个或多个实验室对相同或类似被测物品进行校准/检测的组织、实施和评价的活动称为实验室间比对。,室间质量评价（External Quality Assistant , EQA ） 活动是由卫生部及各级卫生行政部门或受其委托的权威实验室，定期、不定期地对各参评实验室进行技术考核，从而对各参评实验室的实验条件、仪器设备、人员素质、结果质量等作出评价的一种学术活动。名称：过去曾用室间质量调查、室间质量比较、外部质量和室间质量控制等名称。现WHO推荐统一使用“室间质量评价”这一术语。,目的：通过室间质量评价活动可对各参评实验室的技术状况、操作方法、仪器性能、人员素质、操作水平和结果质量等作出评价。当然，这种评价是回顾性的，因为它不可能对已发出的实验结果进行质量控制，因此，它的主要目的是对各参评实验室自己不能发现的误差进行评价而不是控制。,一、室间质量评价的类型,室间质量评价计划通常分为6种类型,即实验室间检测计划、测量比对计划、已知值计划、分割样品检测计划、定性计划和部分过程计划,我国各级临床检验中心组织的室间质量评价为实验室间检测计划。已知值计划和分割样本检测计划也可以在临床实验室应用。,(一)、实验室间检测计划 实验室间检测计划是由组织者选择控制物,同时分发给参加计划的实验室进行检测,完成检测后将结果返回室间质量评价组织者与靶值或公议值比对,以确定本实验室该项检测与其他实验室的异同。政府、实验室认可机构等组织在判定实验室的检测能力时,通常采用该类型的实验室间检测计划。要求每次比对中提供给参加者的控制物必须充分均匀,从而保证出现的任何极端结果均不能归因于控制物的变异。,(二)、分割样本检测计划 将样本如新鲜血分成两份或几份,每个检测系统或实验室分析其中一份的质量评价方式。 其用途包含识别不良的精密度、描述一致性偏移和验证纠正措施的有效性。,(三)、已知值计划 已知值计划是指组织者将已通过参考实验室定值的检测物品发放给其他实验室,将其测定的结果与已知的测量值进行比对。被检测物品可以是新鲜血、控制物或参考物。卫生部临床检验中心和其他部分省市级临床检验中心组织的血细胞分析参考实验室网络体系即依据国际血液学标准化委员会（international council for standardization in haematology，ICSH）规定的参考方法对新鲜血定值,并将新鲜血发给实验室进行检测,实验室可将测定的结果与已知值进行比对。这样的能力验证实验不需要很多的实验室参与。,二、临床实验室室间质评活动的方法,（一）、定期发放质控物。 此种方法原来每季度进行一次，现每年进行三次，各专业每次向各实验室发放五份未知的样品。每份样品均事先编号，交由参评实验室进行检测。其具体步骤如下： 发放样品实验检测；汇报结果统计评价；反馈结果总结分析；查找原因得到提高。 这种室间质量评价的工作流程由两部分组成,即室间质评组织者内部的工作流程和参加实验室的工作流程。,此种方法存在的问题：部分实验室为取得好成绩，将质控与日常工作割裂开来，对质控品特殊对待、反复比较、互通信息，失去了质评工作的真正意义。（二）、盲点检测 方法：将质控物制成模拟标本，送至参评实验室实验室按日常标本进行检测分析和反馈结果，做出评价查找原因，逐步提高。 这种在参评者毫不知情的情况下，将质控物制成模拟标本，送至参评实验室，从而考核参评实验室业务能力、技术水平和结果质量的评价方法叫盲点检测。优点：可真正地了解各参评实验室的真实能力和水平。,例一：美国学者Porres报告，将25种细菌直接发给各参评实验室，除了有一种鉴定错误外，其余均鉴定正确，鉴定正确率为96%；而将混有质控菌株的198份标本，随临床标本一起送到参评实验室，则分离出细菌并能正确鉴定者，只有67份标本，检出率仅占33.83%。,三、室间质量评价的作用,室间质量评价作为一种质量控制工具可以帮助实验室提高检验质量,通过分析实验中存在的问题,采取相应的措施,避免可能出现的医疗纠纷和法律诉讼。室间质量评价的主要作用如下:(一)、识别实验室间的差异,评价实验室的检测能力(二)、识别存在问题并采取相应的改进措施(三)、改进分析能力和实验方法的参考依据,(四)、确定重点投入和培训需求（五）、实验室质量保证的客观证据 (六)、支持实验室认可 (七)、增加实验室用户的信心 (八)、实验室质量保证的外部监督工具（九）、是实验室人员的重要培训方式,四、室间质评样本的检测要求,1、室间质评样本必须按实验室的常规检测方法,由进行常规工作的人员测试。实验室主任和样本检测人员必须在室间质评组织者提供的质评表上签字,表明室间质评的样本是按常规样本处理。2、实验室在检测EQA样本的次数上必须与常规检测患者样本的次数一样。3、实验室在规定回报EQA结果截止日期之前,一定不能进行关于室间质评样本结果之间的交流。,4、实验室一定不能将EQA样本或样本的一部分送到另一实验室进行分析,当室间质评组织机构确认某一实验室将EQA样本送给其他实验室检查,则此次室间质评成绩为不满意。 5、实验室进行EQA样本检测时,必须将处理、准备、方法、审核、检验的每一步骤和结果的报告文件化。实验室必须将所有记录的复印件保存至少2年,包括EQA结果的记录表格(EQA计划的说明、实验室主任和分析人员的签字、EQA样本与患者样本一样处理的文件)。 6、要求只在患者测试的主要检测方法或试验系统上进行EQA样本的检测。,五、室间质评计划的成绩要求,1、每次活动每一分析项目低于80%可接受成绩,则称为本次活动该分析项目EQA成绩不满意(细菌学专业除外)。2、每次室间质评所有评价项目低于80%可接受成绩,称为EQA成绩不满意。3、未参加室间质评活动定为不满意,EQA成绩得分为0。下列情况下可暂停参加室间质评活动： 、在规定检测室间质评样本时,患者样本的检测工作暂停；、实验室未能将进行室间质评样本的测试的情况向室间质评组织者作出报告。,4、在规定的回报时间内实验室未能将室间质评的结果回报给室间质评组织者,将定为不满意,EQA成绩得分为O。5、对于不满意的EQA成绩,实验室必须进行适当的培训及采取纠正措施,并有记录。实验室对文件记录（包括质量管理记录）必须保存2年以上。6、对同一分析项目,连续2次活动或连续3次中的2次活动未能达到满意的成绩则称为EQA不成功(细菌学专业除外)。7、所有评价的项目连续2次活动或连续3次中的2次活动未能达到满意的成绩则称为不成功的EQA成绩。,六、室间质量评价成绩的评价方式,、实验室分析项目的评价 、将每一分析项目的结果与10个或更多仲裁实验室90%一致或所有参加实验室90%一致得出的结果进行比较；、对于定量的分析项目,根据结果偏离靶值的距离(偏离靶值的百分偏差或标准差的个数)来确定每一分析项目的正确结果；、定性试验项目的可接受的性能准则是阳性或阴性；、细菌学评分则考虑鉴定是否正确和药敏结果是否正确； 、细菌质评回报结果的统计、分析与评价,（一）、细菌鉴定的评价方法 目前国际上主要有三类评价方法1、美国：采用百分制的评价方法。即每个菌株总分为100分，分五个档次： 、能分离主要的致病菌 得20分 科 得20分 属 得20分 种 得20分 型 得20分,2、世界卫生组织：采用3分制，即每个菌株总分为3分。 我国和我省目前均采用此评价方法。科 属 种 得分 3 2 1 0,3、 英国：采用了统计学方法（相对计分法）来评价各参评实验室的成绩。所用公式为： 标本鉴定正确数全体实验室鉴定结果平均正确数某实验室得分= 全体实验室平均正确数的标准误,评价标准：得分 1.96 1.960 0 -1.96 -1.96评价 极好 较好 较差 极差根据上述公式，参评实验室得正分，说明该实验室得分比平均分高，成绩好；得负分表示比所有参评实验室的平均分低，应予改进。如得分低于-1.96，则认为该实验室的成绩不佳，应予指导和帮助。此法能较为公正的评价实验室的成绩。,（二）、药敏实验的评价方法 （扩散法）1、绝对计分法： 该实验室药敏结果的正确数某实验室正确百分率= 100 % 该实验室接受药敏实验的总数,2、 相对计分法及评价标准 某室药敏结果正确数全体实验室药敏结果的平均正确数某实验室得分 = 全体实验室药敏结果的平均正确数的标准误评价标准同细菌鉴定。3、按级差分类：每一种药敏纸片计2分，错一个级差扣1分。如：S I （扣1分）； S R （扣2分）。,、PT值的计算,七、室间质量评价未能通过的原因 室间质量评价未能通过可能有以下几方面原因：、校准和系统维护计划失败；、室内质量控制失控；、实验人员的能力欠缺；、结果的评价、计算和抄写错误；、室间质评样本处理不当,如冻干控制物的复溶、混合、移液和储存不当；、室间质评样本本身存在质量问题；、室间质评组织者对靶值定值不准。,第二节：室内质量控制,室内质量控制为保证临床检验结果的稳定性（重复性）而在实验室内采取的一系列行之有效的措施称室内质量控制(internal quality control,IQC, 简称室内质控) 。 室内质控是实验室质量控制的核心，也是做好室间质评工作的基础和前提。 室内质控主要包括以下几个方面的内容。,一、检验人员的要求和培训,（一）、要求1、实验室的负责人应由理论水平较高、操作熟练、经验丰富、有管理能力的临床检验专家担任。2、实验室检验人员除应具有丰富的专业知识、熟练的操作技能、敏捷的思维判断能力外，还应具有严谨的科学态度、高度的工作责任感和无私的奉献精神。3、实验室检验人员应经常阅读有关技术资料，及时掌握新知识、新技术和本专业的进展现状及发展方向，不断地进行专业技术的知识更新。4、实验室检验人员应不断接受有关技术方面的继续教育和培训。,（二）、培训包括内部和外部两个方面1、内部培训1）、定期讲课2）、考核检测能力3）、盲点检测2、外部培训：走出去，请进来两种形式。,二、质控物,为质量控制目的而制备的样本称为控制物也称质控物（品）。为了做好室内质控,必须选择合适的质控物。说明质控物性能的指标有：稳定性、瓶间差、定值和非定值、分析物水平、预处理的要求等。质控物可以是液体、冰冻或冻干的形态,包装于小瓶中便于使用,有各种市售商品以供挑选。,1、基质 对某一分析物进行检测时,处于该分析物周围的其他成分是该分析物的基质（体） 。这些成分的存在对分析物检测时的影响称为基质（体）效应。理想状态下,质控物应和检验的患者样本具有相同的基体状态。这样,质控物将和患者样本具有相同的基质效应。质控物的制备从材料来源和价格考虑,选用动物血清；从基质效应考虑,又强调选用人血清。,2、稳定性 稳定性是质控物的重要指标。好的质控物可以在规定的保存条件下,至少稳定12年。实验室最好购买够用1年的1个批号的质控物,可以在较长的时间内观察质控过程的检验质量变化。,3、瓶间差 开展室内质控的主要目的是控制检验结果的重复性。而质控物的瓶间差是影响重复性的重要因素。只有将瓶间差异控制到最小,才能使检测结果间的变异真正反映日常检验操作的不精密度。 优秀的质控物在生产时除了极其注意均匀混合外,还特别用称量法控制分装加样时的重复性。一般可将重复加样的变异系数(CV)控制在0.5% 以内。但是用户对冻干的质控物复溶的操作一定要严加控制，注意复溶操作的标准化,否则实验室自身会造成新的瓶间差。例如,使用AA级容量移液管,优级的去离子水，对瓶内冻干物湿润和混合的动作和时间要求都有明确的规定，这样才能保证消除在复溶过程中新产生的瓶间差。,液体质控物消除了复溶过程引人的误差,液体质控物在开瓶后可稳定1430天；而冻干的质控物复溶后通常只稳定48h。所以液体质控物的稳定可减少浪费、消除了瓶间差、也消除了操作人员复溶过程的操作误差等,使不少实验室乐意采用。但是这类产品通常较昂贵,而且含有防腐剂类的添加物,对某些检测引入了基质差异的误差。,4、定值和非定值质控物 质控物分为定值和非定值。正规的定值质控物应在说明书中说明被定值的各分析物(检验项目)在不同检测系统下的均值和预期范围,用户从中选择和自己一样的检测系统的定值表,作为工作的参考。必须注意的是：公司的定值是公司为保护自己利益的保险范围,它标示的预期范围只是告诉用户,只要你的测定值在预期范围内,说明他的质控物是好的,千万不能将预期范围认为是质控的允许范围。,非定值质控物的质量和定值质控物是一样的,只是这样的质控物没有定值。从实用上,非定值质控物较定值控制物便宜得多。无论定值还是非定值质控物,用户在使用时,必须用自己的检测系统确定自己均值和标准差,用于日常工作的过程控制中。,5、分析物水平(浓度) 如果只做1个水平的质控物检测,反映的质量是整个可报告范围中1点的表现,只说明在该控制值附近的患者样本的检验结果符合要求,难以反映具较高或较低分析物的患者样本检验结果是否也符合要求。因此,若能同时做2个或更多水平的质控物检测,反映的质量是一个范围的表现,质量控制的效果更好。因此在选择质控物时,应该有几个浓度的、浓度分布较宽的、最好是医学决定水平的、有可报告范围的上下限值的控制物。,6、质控物的正确使用与保存 在使用和保管质控物时应注意以下几方面问题：、严格按质控物说明书操作；、冻干质控物的复溶要确保所用溶剂的质量；、冻干质控物复溶时所加溶剂的量要准确,并尽量保持每次加入量的一致性；、冻干质控物复溶时应轻轻摇匀,使内容物完全溶解,切忌剧烈振摇；、质控物应严格按使用说明书规定的方法保存,不使用超过保质期的控制物；、质控物要在与患者样本同样的测定条件下进行检测。,7、分析批 指一段分析时间的区间,或是一组检测样本量的大小。可以任选项目的分析仪,重做质控物的时间区间为一个分析批；对于手工操作,一个分析批表示为同时检测的患者样本数量。1988年美国临床实验室修正案（CLIA88）规定，临床化学检测的最大批量时间为24h；血液学检验为8h。各实验室应依据影响检验过程性能的变化来确定或调整分析批的大小。当操作人员更换、改动试剂、重新校准等情况时,应考虑为一个新的分析批。,三、质控图,1、质控图的定义 质控图(control chart)是对过程质量加以测定、记录从而评估和监察过程是否处于控制状态的一种用统计方法设计的图。图上有中心线(central line ,CL)、上控制界限(upper control limit,UCL)和下控制界限(lower control limit,LCL),UCL、CL与LCL统称为控制线(control lines)。并有按时间顺序抽取的样本统计量值的描点序列, 若质控图中的描点落在UCL与LCL之外或描点在UCL与LCL之间的排列不呈随机状态,则表明分析过程异常。由此可见质控图是用于判断过程正常与否的一种统计工具。,2、质控图的功能 质控图可用于：、诊断,即评估一个过程的稳定性、控制,即决定某一过程何时需要调整，何时需要保持原有状态；、确认，即确认某一过程的改进效果。,3、Levey-Jennings质控图 以20份质控物的试验结果,计算平均数和标准差，定出控制限(一般 均值2s 为警告线；均值3s 为失控限)，每天或每批随患者样本测定质控物一次，将所得的控制结果标在质控图上，这种质控图一般称为单值质控图。 y轴为浓度单位，x轴为日期或分析批次。画出的水平线相当于均值（x）、均值1s、均值2s、均值3s。为了使用方便,可用颜色区分控制限,例如: 均值（x）为绿色、均值（x）1s为蓝色、均值2s为橙色、均值3s为红色。,每一分析批的控制物必须与患者样本一起进行分析,根据Levey-Jennings质控图判断分析批在控时,方能报告患者样本的测定结果。当判断分析批为失控时,则说明测定过程存在问题并应予解决,然后重复检测该分析批。分析批失控时,不能报告患者样本测定的结果。 可用控制物的重复测定值描述测定方法固有的不精密度或随机误差。对于重复试验,收集的数据通常是20天以上的时间,每天一分析批,每分析批至少一个质控测定值。如果每天每批测定两份质控物,可得到两个控制测定值,由此可得到批内和批间标准差的信息,这对优化控制方法具有重要价值。,四、室内质量控制的实际操作,(一)、设定质控图的中心线(均值)和控制限1、稳定性较长的质控物 质控图的中心线(均值)和控制限必须在实验室内使用自己现行的测定方法进行确定,定值质控物的标定值只能做为参考。,(1)、暂定中心线和控制限的确定： 根据20或更多独立批获得的至少20次质控测定结果,对数据进行离群值检验(剔除超过3S的数据),计算出平均数及标准差,作为暂定中心线和标准差；以此暂定中心线和标准差作为下一个月室内质控图的中心线和标准差进行室内控制；一个月结束后,将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起,计算累积平均数(第一个月)和标准差,以此累积的平均数和标准差做为下一个月质控图的中心线和标准差；重复上述操作过程,连续累积35个月。,(2)、常规中心线和标准差的建立： 将累积的35个月在控数据汇集,计算的累积平均数和标准差作为质控物有效期内的常规中心线和标准差。2、稳定性较短的质控物 在34天内,每天分析同水平质控物34瓶,每瓶进行23次重复。收集数据,计算平均数、标准差和变异系数。对数据进行离群值检验,剔除超过3S的数据。如果有离群值,需重新计算余下数据的平均数和标准差,以此均值和标准差作为质控图的中心线和标准差。,对于标准差,累积的数据量越大,其标准差估计值将越好,可采用过去更长时间得到的变异系数(CV)来估计新的标准差。 控制限通常是以标准差的倍数表示,根据采用的质控规则决定临床实验室不同定量测定项目的控制限。3、更换质控物 拟更换新批号的质控物时,应在“旧”批号质控物使用结束前,将新批号质控物与“旧”批号质控物同时进行测定,重复上面的过程,设立新质控图的中心线(均值)和控制限。,4、绘制质控图及记录质控结果 根据质控物的均值和控制限绘制Levey-Jennings质控图(单一浓度水平),或将不同浓度水平绘制在同一图上的Z-分数图上。将原始质控结果记录在质控图表上,保留打印的原始质控记录。5、质控方法(规则)的应用 将设计的质控规则应用于控制数据,判断每一分析批是否在控。,(二)、失控处理及原因分析1、失控情况处理 如发现质控数据违背了质控规则,应填写失控报告单,上交专业室主管(组长),由专业室主管(组长)做出是否发出与测定质控物相关的那批患者样本检验报告的决定。失控信号一旦出现就意味着与测定质控物相关的那批患者样本报告可能作废。此时,首先要尽量查明导致的原因,然后再随机挑选出一定比例(例如5%或10%)的患者样本进行重新测定,最后根据既定标准判断先前测定结果是否可接受,对失控做出恰当的判断。对判断为真失控的情况,应该在重做控制结果为在控以后,对相应的所有失控患者样本进行重新测定。如果为假失控,常规测定报告可以按原先测定结果发出。,2、失控原因分析 失控信号的出现受多种因素的影响,这些因素包括：操作失误,试剂、校准物、质控物失效,仪器维护不良,采用的质控规则、控制限范围以及一次测定的质控样本数不当等。寻找失控原因和处理的步骤如下:(1)、重新测定同一质控物： 主要用以查明人为误差,并可以查出偶然误差。如是偶然误差,则重测的结果应在允许范围内(在控)。如果重测结果仍不在允许范围,则可以进行下一步操作。(2)、新开一瓶质控物,重测失控项目：如果新开的质控血清结果正常,那么原来那瓶质控血清可能过期或因放置不当而变质。如果结果仍不在允许范围,则进行下一步。,(3)、进行仪器维护或更换试剂,重测失控项目： 检查仪器状态,查明光源是否需要更换,比色杯是否需要清洗或更换,对仪器进行清洗等维护。更换试剂重测失控项目。如果结果仍不在允许范围,则进行下一步。(4)、重新校准,重测失控项目： 用新的校准液校准仪器,排除校准液的原因。(5)、请专家帮助： 如果前四步都未能得到在控结果,可能是无法简单排除的仪器或试剂的原因,只有和仪器或试剂厂家联系请求技术支援。,(三)、室内质控数据的管理1、每月室内质控数据统计处理 每个月的月未,应对当月的所有质控数据进行汇总和统计处理,计算内容至少应包括：、当月每个测定项目原始质控数据的