常见药物的血管损害机制张美祥

常见药物的血管损害机制,黄冈市中心医院,常见药物的血管损害机制,血管损伤药理学基础常见药物的血管损害机制探讨药源性静脉炎及其防治小结,血管损伤,血管损伤(vascular injury)不仅战时常见，在和平时期由于工农业和交通事业迅速发展，以及医源性血管插管、造影等检查的增多，发生亦不少见。在身体各部位血管损伤中，以四肢血管损伤较多，其次为颈部、骨盆部、胸部和腹部。动脉损伤多于静脉。,血管损伤,临床症状 ：出血、休克、血肿、缺血表现、震颤和杂音、合并症状并发症：血栓形成、感染、伤后水肿、假性动脉瘤、外伤性动静脉瘘下面主要涉及静脉用药尤其是PICC中药物因素导致的血管损伤。PICC:经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（perripherally inserted central vein catheter,PICC),是一种从周围静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术。,常见药物的血管损害机制,药理学基础输液的PH值输液的可滴定酸度输液的渗透压药物的化学毒性输液方法,药理学,药效动力学（Pharmacodynamics），又称“药效学”，是研究药物对机体的作用、作用原理及作用规律的一门分支科学，着重从基本规律方面讨论药物作用中具有共性的内容。 药物代谢动力学（Pharmacokinetic）是定量研究药物在生物体内吸收、分布、代谢和排泄规律，并运用数学原理和方法阐述血药浓度随时间变化的规律的一门学科。,高危险药品,高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等。表1 2008年美国高危药物目录序号 高危药物类别1 静脉用肾上腺素受体激动剂（如肾上腺素、去氧肾上腺素和去甲肾上腺素）2 静脉用肾上腺素体拮抗剂（如普奈诺尔、美托诺尔和拉贝诺尔）3 吸入或静脉全身麻醉药（如丙泊酚和氯胺酮）,高危险药品,4 静脉用抗心律失常药（如利多卡因和胺碘酮）5 抗血栓药物（抗凝药），包括华法林、低分子肝素、注射用普通肝素X A因子抑制剂（如戊聚糖）；直接凝血酶抑制剂（如阿加普酶、普萘普酶）；糖蛋白抑制剂（如埃替非巴肽） 6 心脏停搏液7 静脉用和口服化疗药8 高渗葡萄糖注射液（20%或者以上）,高危险药品,9 腹膜透析液和血液透析液10 硬膜外或鞘内注射药11 口服降糖药12 静脉用改变心肌力药（如地高辛和米力农）13 脂质体药物,高危险药品,14 静脉用中度镇静药（如咪达唑仑）15 儿童口服中度镇静药（如水合氯醛）16 静脉、透皮或口服吗啡类镇痛药17 神经肌肉阻断药（如琥珀酰胆碱、维库溴胺和罗库溴胺）18 静脉用造影术19 肠外营养,输液的渗透压,当输入高渗液体时，由于溶液的高渗可使毛细血管内皮细胞脱水，发生萎缩和坏死，产生无菌性炎症。同时，可以引起局部血小板凝聚，形成血栓并释放前列腺素E1、E2，并引起静脉血管通透性增加，静脉中膜层白细胞侵润炎性改变，且释放组胺，使静脉收缩变硬。卢丽华等，长期中心静脉插管组织病理变化的研究。解放军护理杂志，2002,19（3）：35-36张春燕，顾健，输液静脉炎的诱发因素及其防治J。药物不良反应杂志，2006,8（5）：363-367,输液的PH值,输液PH是引起静脉炎的一个重要因素。正常血浆的PH值为7.357.45，过酸或过碱均可导致酸碱平衡失调，影响上皮细胞吸收水分，血管通透性增加，局部红肿，血液循环障碍，组织缺血缺氧，干扰血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎。张春燕，顾健，输液静脉炎的诱发因素及其防治J。药物不良反应杂志，2006,8（5）：363-367,输液的可滴定酸度,当溶液PH值较低时，溶液的可滴定酸度是引起静脉炎的重要因素，因此在考虑溶液PH值的同时，还应考虑溶液的可滴定酸度对血管的影响。（可滴定酸度是所有酸性成分的总量）Masanori F，Nobuo H,Masafumi S,et al.Neutralization of prostaglandin E1 intravenous solution reduces infusion phlebitisJ.angiology,2000,51(9);719-723,药物的化学毒性,抗生素类药物是引起静脉炎的重要危险因素之一，其作用可能是抗生素可使内皮细胞的细胞间粘附分子1（ICAM-1)增加，引起炎症反应。Peter L,Inga O,Kristian R.Dicloxacillin and erythromycin at high concentrations increase ICAM-1 expression by endothelial cells:a possible factor in the pathogenesis of infusion phlebitisJ.The Journal of Antimicrobial Chemotherapy,2004,53(2):174-179,药物的化学毒性,抗肿瘤药物注射液多为化学制剂或生物碱制剂，作用于细胞代谢周期的各个阶段，影响DNA和蛋白质的合成，使血管内上皮细胞坏死。赖利，李俊英。化疗性静脉炎的护理进展。护理学杂志，2002,17（1）：78化疗药物属细胞毒类药物，在杀伤肿瘤细胞的同时，对正常细胞和组织亦有一定的损伤。赵丹凤。化疗性静脉炎的发生机理及防治进展J.护理研究，2001,15（5）：260-262,药物的化学毒性,高浓度刺激性强的药物若输入速度过快，超过血管的应激能力，或长时间滴入血管，持续刺激血管，均可导致内皮细胞破坏。赖利，李俊英。化疗性静脉炎的护理进展。护理学杂志，2002,17（1）：78,药物的化学毒性,甘露醇可激活炎症介质和有丝分裂素-活化蛋白激酶，直接引发血管内皮细胞凋亡。Malek AM,GossGc,Jiang L,et al.Mannitol at clinical concentraions active-ates multiple singaling Ixathways and induces apoptosis inendothelial cells.Stroke,1998,29(12):2631-2640,输液方法,输液途径不当 部分药物只能静脉滴注，不能静脉推注、肌注如氨基糖苷类、氟喹诺酮类、林可霉素类、抗真菌药物及钾盐、万古霉素、去甲万古霉素等。 抗肿瘤药柔红霉素不宜静脉滴注，仅能静脉注射。 奥美拉唑钠、泮托拉唑钠分为静脉滴注及静脉注射不同制剂类型。 争议：维生素K1注射液、甲钴胺注射液等的使用,输液方法,输液速度不当输液速度应根据药物的性质及治疗需要进行具体调整，一般来说，除止血药和临床需迅速达到有效抗菌浓度的内酰胺类抗生素，大多数药物在输液治疗时均不宜速度过快，否则易发生药物不良反应。如氨茶碱、林可霉素、左氧氟沙星、培氟沙星、多种微量元素等。,静脉炎,静脉炎：由于物理、化学及感染等因素对血管壁的刺激而导致血管壁的炎症表现。即在静脉导管插入部位或直至其入口处出现疼痛、不适、触痛、不同程度的红斑、可触及的硬结。胡洁。静脉输液常见的并发症-静脉炎的防护J.中国医院感染学杂志，2004,14（11）：1320,静脉炎,根据美国静脉输液协会（INS)的静脉输液护理操作标准，静脉炎分为5级：0无临床症状；1+穿刺部位有红斑，伴有或无疼痛；2+穿刺部位有红斑、疼痛，伴有或无水肿；3+穿刺部位有红斑、疼痛，静脉条纹形成，可触及索状物；4+穿刺部位有红斑、疼痛，静脉条纹形成，可触及索状物，长度2.5cm,并有脓性渗出。,药源性静脉炎291例文献分析,药源性静脉炎,一例：患者为了缩短输液时间，要求直接将药物加入莫菲滴管内滴注，用0.9%氯化钠注射液6ml溶解青霉素240万U加入莫菲滴管内滴注致浅静脉炎。一例将维生素C直接加入莫菲滴管内滴注致静脉炎。姜相明，杨树民，药源性静脉炎291例文献分析J,医药导报，2007,26（1）：93-94,药物致静脉炎的防治,预防（1）合理配制药液、调节输液PH值及渗透压等（2）药物预防输液静脉炎治疗（1）局部物理治疗（2）药物治疗,合理配制药液,调节液体的PH值，使其尽量接近血液的PH。如红霉素+葡萄糖+1%碳酸氢钠（目的就是调节PH7.0左右），此时红霉素分解速度降低，且对血管内膜损伤最小。谭利华。静脉给药并发静脉炎的发病机理和防治进展J.医学文选，1999,18（2）：285-286如前列腺素E1溶于200ml溶液+7%碳酸氢钠4ml调节PH至7.4，可明显减少静脉炎的发生。Kuwahara T,Asanami S,Kawauchi Y et al.Experimental infusion phlebitis:tolerance of PH of peripheral veinJ.J-Toxicol-Sci,1999,24(2):113-121,合理配制药液,通过稀释等方法降低输液的渗透压，可减少静脉炎的发生。静脉推注高渗溶液时应选用大、中静脉，且推注时间不宜过长。张春燕，顾健，输液静脉炎的诱发因素及其防治J。药物不良反应杂志，2006,8（5）：363-367,药物预防输液静脉炎,化学药物预防静脉炎： 肝素、西咪替丁、七叶皂苷钠、冰敷、50%硫酸镁纱布湿敷、酒精湿敷、盐酸利多卡因局部湿敷、山莨菪碱凝胶涂擦、玻璃酸酶溶液涂擦、硝酸甘油贴剂中药预防静脉炎：红花注射液湿敷、参麦注射液或生脉注射液、复方丹参注射液、灯盏花素静脉滴注、活血通络膏外敷、红花等多组分制成的中药包热敷,局部物理治疗,微波治疗，每次1530min,1次/天，10天为1疗程。220W红外灯照射，2次/天，每次30min。张春燕，顾健，输液静脉炎的诱发因素及其防治J。药物不良反