肺结核

肺结核病 Pulmonary tuberculosis重庆医科大学附属第一医院呼吸和危重症医学科黎友伦,概述 肺结核病概念： *结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病 *结核病可累及全身多个脏器，肺结核最为常见， 占器官结核病总数的 80%90% *传染源： 排菌患者 *抵抗力 ，变态反应 发病 *病理特征：渗出、干酪样坏死、增殖 *临床起病多较缓慢，有低热、消瘦、乏力 *呼吸道症状有咳嗽、咯血,流行病学 Epidemiology,历史长 人类已与之斗争了数千年流行广 目前全世界共有结核病患者大约2000万威胁大 在全球所有传染性疾病中，结核病是成年 人 的首要死因, 每年全世界就有300万人死于 结核病耐药凶 由于用药不当，结核病的耐药逐年上升， WHO估计全球至少有2/3以上的患者处于 发生多药耐药的危险中, 我国耐药比例高达 28%41%任务重 我国有结核病患者500余万，约占世界结核 病患者的1/4，每年有25万人死于结核病病因明确, 防有措施, 治有办法, 查出必治, 治必彻底,人类与结核病斗争历史大事记,1882年 Robert Koch发现结核杆菌1895年 Roentgen发现X线1944年 链霉素问世1965年 利福平问世1980年 短程化疗（H+R）,病因和发病机理Aetiology and pathogenesis,1、结核分枝杆菌 人型（90%以上）、牛型、 非洲型、鼠型 抗酸性：碱性复红染色（红色） 抵抗盐酸酒精脱色 生长缓慢：需氧，37，1420 h一代 (24周 才见明显菌落) 抵抗力强：85 5min，95 1min 5%石碳酸 24h，70%酒精 2min 5%12% 来苏212h 阴湿处生存5个月，干燥痰中68月 紫外线，加热 效果好 痰吐在纸上燃烧最简单,菌体结构复杂 脂质：占细胞壁60%，其中蜡质占总量 50%，与抗酸着色、肉芽肿形成、 结核组织坏死，干酪液化，空洞发 生，结核菌在巨噬细胞内成活有关 蛋白质：占菌体干重的50% 结核蛋白皮肤变态反应 脂多糖：血清反应等免疫反应有关,感染： 结核杆菌 呼吸道 吸入 带菌飞沫 消化道 饮入 未消毒牛奶 发病： 结核菌数量 机体特异性 保护性免疫 毒力 免疫力 型变态反应 结核病的发生、发展、转归,2、感染途径和人体反应性,菌量多 机体免疫力 毒力强 弱 有利于 易发病 结核菌 易肺内、肺外播散 菌量少 机体免疫力 毒力低 强 有利于 不易发病 机体 发病后易向好的方向转化,结核菌,吞噬C,Th1细胞（致敏）,趋化因子,巨噬C移动抑制因子,巨噬C激活因子,巨噬C聚集杀灭细菌,+ 结核菌,结核结节类上皮C郎罕巨C,免疫反应CMI,Th2细胞,TNF,皮肤反应因子,淋巴细胞毒素,渗出性炎症干酪坏死PPD（+）,IV型变态反应DTH,蛋白质,多 肽,多糖复合物,蜡 质,结 核 病 的 免 疫 反 应,三 、Koch 现象初感染：未感染过的豚鼠 一次一定量TB菌 1014d后局部红肿、溃烂，经久不愈 肺门LN肿大 全身播散而死亡 无DTH 无CMI再感染：36W 前少量TB菌感染、结素反应转阳豚鼠，注入 等量TB菌，23d 后局部反应剧烈(DTH)、表浅溃疡 但很快愈合(CMI)， 无肺门LN肿大、全身播散，亦无死亡 有DTH 有CMI 机体对结核菌 不同反应的现象,再感染初感染,初感染与再感染 初感染 再感染感染、接种史 无 有 免疫力 无 有 型变态反应 无 有 局部反应 轻,但经久不愈 重,但愈合快 扩 散 易（经LN或血） 不易 局部LN大 全身粟粒TB 无死 亡 易 不易,Koch 现象 机体对结核菌再感染与初感染的 不同反应现象 表现在人身上 : 原发型 初感染 原发性结核 急性血播型 亚急性血播型 再感染 继发性结核 肺内型 胸膜型 肺外结核,病理学 基本病理变化取决于结核分枝杆菌的感染菌量、毒力、机体的抵抗力和变态反应 炎性渗出：充血水肿，细胞浸润 增生：结核结节，结核性肉芽肿 干酪样坏死：感染菌多，毒力强， 变态反应强，抵抗力低 转归：液化，空洞，播散 吸收，纤维化，硬结灶，钙化,结核菌感染与肺结核的临床类型一、原发型肺结核(型)原发综合征(Primary complex)肺部原发病灶 + 淋巴管炎 + 局部淋巴结炎 儿童多发生于 边远山区、农村成人现已少见（卡介苗接种等因素）,二、血行播散型（粟粒型）肺结核急性粟粒型肺结核： 一次性 较大菌量播散 中毒症状重 X 线：三均一粟粒病灶亚急性粟粒型肺结核： 分批、少量菌播散 中毒症状不明显 X 线：三不均一粟粒病灶,三、继发型肺结核(型) 原因：初染后体内潜伏病灶中TB菌 好发于上叶尖后段或下叶背段 呈慢性（但也有急性）起病和经过 成人结核最常见的类型 1、浸润性肺结核 渗出 模糊絮状阴影以 为主 细胞浸润 增殖性结节影 多位于肺尖和锁骨上下区域， X线呈小片或斑点状阴影,2、空洞性肺结核 虫蚀样空洞，薄壁空洞，张力性空洞，干酪溶解空洞，净化空洞3、结核球 直径24cm，周围80%以上有卫星灶4、干酪性肺炎 大量结核菌感染，机体抵抗力和体质衰弱 干酪性坏死 干酪性肺炎,5、 慢性纤维空洞型肺结核 年以上 收缩表现 严重：毁损肺 传染源 厚壁空洞 咯血 反复感染 治疗不及时 免疫力低下 结核反复发生的结果 治疗不彻底,四、结核性胸膜炎五、肺外结核 骨关节结核，肾结核，肠结核六、菌阴肺结核 三次痰涂片和一次培养阴性的肺结核,临床表现 Clinic features 1、起病缓，病程长 、症状 Symptoms 典型症状 (1)全身症状：毒性消耗症状(午后低热、盗 汗)，食欲下降，消瘦，面颊潮红，妇女月经不调 (2)呼吸道局部症状： 咳嗽、咳痰 咯血： 1/31/2、痰血 大咯血 胸痛：波及胸膜时 气促：病灶广泛时和大量胸水者,、体征 Physical signs早期：不明显病灶位于好发部位 上叶尖后段 前：锁骨上下 下叶背段 咳嗽后 湿罗音且范围较大时 后：肩胛间区 后期： 慢纤洞 肺收缩体征哮鸣音：支气管结核胸腔积液体征：胸膜炎胸腔积液结核性风湿症：结节性红斑或环形红斑,实验室检查 Laboratory findings 一、影像学检查 ：X线片、CT 四大特点 ：典型可影像学诊断、双肺上野多见，尤其上叶尖后段、下叶背段、存在时间长、新旧病灶混合存在 渗出浸润病灶 纤维硬结、钙化灶 变质坏死灶： 干酪性坏死灶 空洞、容易出现空洞和播散,实验室检查 Laboratory findings二、痰结核菌检查()直接涂片法 简单、快捷，但敏感性低()集菌法 敏感性高，但相对复杂()培养法 敏感性高，可作药敏及菌型鉴定 但需时长（48W） BACTEC（ 快培法）：5 7d获结果 但费用高,有假阳性（4）药敏测定（5）其他 PCR，核酸探针测DNA片段,痰菌结果评价： 阳性：可确诊 阴性：不能除外结核 标本未来自病变部位 细菌浓度不够 技术员水平,三、纤支镜检查 非常规检查 痰菌（） 但又不能除外TB时 线不典型四、组织活检： 淋巴结活检 干酪性坏死 肺切除或穿剌标本 结核结节五、诊断性试疗 线较典型 痰菌（） 抗结核试疗 抗感染治疗无效,六、免疫学诊断 、结核菌素试验：PPD皮试，硬结直径大小 阳性： 5mm 有或曾有TB感染 免疫力 卡介苗接种 阴性： 5mm 除外引起假阴性因素 可除外TB感染 周后复试仍阴性,弱 中阳: 意义不大（519mm）强阳性: 提示结核活动，高度支持结核病诊断(20mm) 但应结合临床和胸片 岁儿童意义大 有病灶: 化疗 无病灶: 预防性治疗,、结核抗体 意义同结核菌素试验 结核抗原 可诊断，但方法不成熟 -干扰素释放试验(IGRR)敏感性70%，特异性高,总之, 诊断结核病： 临床表现不太可靠 X线检查比较可靠 痰菌检查、病理检查最可靠 免疫学检查供参考 可作诊断性治疗,诊断书写公式 部位（右） 各型肺结核 痰菌（+/-） 初治 部位（左） 复治 分型 上,中,下野 涂 集 培 举例： (痰菌、线）,2,4,鉴别诊断：Differential diagnosis、症状鉴别 发热：应想到结核病，伤寒、血液病，败血症 咯血: 支扩、肺癌、X线 原发型： 肺门淋巴结核与中央型肺癌、结节病 血播型: 肺泡细胞癌 继发型: 肺炎 、阻塞性肺炎 结核球与周围型肺癌 结核空洞: 肺脓肿、肺癌,治疗 Treatment一、对因治疗抗感染（化疗）（一）化疗原则 早期 疗效最佳 联合 防止耐药，提高疗效 规律 防止耐药 全程 防止复发，提高治愈率 适量 最佳疗效, 最少副作用,为什么要早期 ？（）以渗出灶为主，血供丰富，药易渗入（）以群菌为主，代谢旺盛，药易渗入（）病灶易吸收，晚期慢纤洞难吸收, 不断繁殖 （胞外）,结核菌生长速度 慢 快, 细胞内菌（酸性抑制）, 偶然繁殖, 休眠菌,异烟肼 利福平链霉素乙胺丁醇,利福平异烟肼,吡嗪酰胺利福平异烟肼,免疫清除,为什么要联合？ 结核菌基因自然突变 耐药： RFP 108 中一条 INH 106 EMB 106 S M 105 同时耐 RFP + INH 108+6 = 1014 每克干酪组织中或空洞中菌量109 -1010 单用 容易产生耐药 联用 不容易产生耐药,为什么要规律? 保持稳定的血药浓度 防止低浓度诱导耐药为什么要全程？ 全程：至少半年以上 消灭、群菌,（二） 、药物 一线药： 异烟肼 INH H 全杀(胞内胞外) 利福平 RFP R 杀 菌 吡嗪酰胺 PZA Z 胞内 半杀 剂 链霉素 SM S 胞外 乙胺丁醇 EMB E 抑菌剂 ( 10 MIC,二线药：氨基糖苷类：阿米卡星（）、卷曲霉素硫胺类：乙硫异烟胺（1314） 丙硫异烟胺（1321）氟喹诺酮类：莫西沙星，加替沙星 左氟沙星（） 氧氟沙星（） 利福布丁（）：耐菌株中部分对它仍敏感异烟肼对氨基水杨酸盐（力克肺疾）： 耐菌株中，部分对它敏感,(三)、化疗方法1、常规化疗与短程化疗 常规化疗 短程化疗 常用方案 HSE或HSP HR+ 疗 程 1218个月 69个月 根本区别 不含R 含R 对B、C菌弱 对B、C菌强 使用概况 已少用 主张使用,、间歇用药、两阶段用药 提高合作性 间歇用药：规律地每周次（间日）用药 依据：“延缓生长”理论 效果：与每日用药疗效一样 两阶段用药： 强化期： 2 3月 每日或间歇 3种药以上联用 巩固期: 3个月以后 针对B、菌群 每日或间歇 3种药,3、顿服、空服 提高疗效 PAS 例外, 每日3次, 饭后服、督导用药 提高合作性 全程访视督导用药 DOTS（Directly Observed Treatment Short-course chemotherapy）,(四)、化疗方案 要求 (1)反映并符合化疗原则 (2) 至少包含两种杀菌剂 具体方案根据： 病情轻重、缓急 痰菌阳性与否 耐药与否 决定 经济条件 肝、肾功，血常规,1、初治： 初次治疗 初治时间1月 正进行标准化疗方案用药而未满疗程 轻中 HRE/7HR 涂（） 相对较弱方案 2HRS/7HR 等 肝肾功正常 2HRE/7H3R3,初治：重、急 HRZSE/4HR涂（） 相对较强方案 2HRZS/7H3R3 等肝肾功正常 2HRZE/7HR 不要机械套疗程 依据肝功、肾功能调整方案,、复治： 初治失败的患者（正规用药6个月无效） 规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者 不规律化疗 1个月的患者 慢性排菌患者,（）初治正规，仅疗程不足复发者 耐药少 可继用原方案 （）初治不正规(不规则、未联合、量不足者） 耐药多 选用敏感药物制定新方案 药敏试验： 时间长 根据 既往用药史：少用或未用者 包括二线药 疗程 ： 痰菌转阴、病灶稳定后继用1.52年,3、耐多药（MDR）：同时耐 H、R 两种或以上药物 诊断和治疗均依据药敏实验检查 一线：SM，EMB，PAS 二线：所有 强化期：45 种药物 巩固期：25 种药物 疗程： 至少 1824个月,药物,（五）考核疗效指标 （）痰菌：连续三次 （）X 线 失败原因： 、未按化疗原则治疗 、原发耐药 、非结核分枝杆菌感染（NTM） 、免疫力低下,二、对症治疗 （一）毒性症状 一般症状：有效化疗消退，可不处理 干酪性肺炎 明显症状 血播型 糖皮质激素 或重症结核 如 结脑（激素绝对指征） 浆膜腔结核 糖皮质激素：须在有效抗结核基础上用, 皮质激素应用指征：重症TB、毒性重、大量渗出, 皮质激素应用前提：须在有效抗结核基础上用, 皮质激素应用方法： 强的松 30 40 mg qd 症状好转、积液消退，立即减量至停药 总疗程：1 个月,(二)咯血 小量：口服止血药，如安络血、云南白药 中大量： 、绝对卧床休息 患侧卧位 、垂体后叶素-10uNS 2040ml缓推 10-20u + 水500ml ivgtt 注意副作用及禁忌症! 立止血 止血芳酸 鱼精蛋白 输 血,3、扩血管止血药： 酚妥拉明 阿托品 灭菌普鲁卡因、其它止血方法： 纤支镜 人工气腹 气囊 支气管动脉栓塞 手术,咯血窒息： 正确的体位 保持气道通畅,三、手术治疗 、结核球 直径c，不能除外肺癌 、单侧毁损肺伴支扩，反复感染或大咯血 、耐多药结核病，病灶局限，治疗无效 、纤维厚壁空洞 、大块干酪病灶 6、结核性脓胸、支气管胸膜瘘治疗无效,预防1、 DOTS 战略 对传染性肺结核病人采用 督导 + 短程化疗的策略（DOTS，directly observed treatment short-course chemothera