冠心病的治疗

冠心病的诊断与治疗,二、冠心病,1. 高脂血症2. 高血压3. 吸烟4. 性别：男女；绝经后，男=女5. 糖尿病：HDL低，高血糖、甘油三酯高胰岛素血症：平滑肌细胞（SMC）增生6. 遗传,一、粥样硬化-危险因素,疾病简介,冠状动脉粥样硬化性心脏病： 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病（CHD）。,发病机制： 主要在于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明 显下降，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血小板聚集及 （或）刺激冠状动脉痉挛，导致缺血加重，从而发生心绞痛。,二、临床表现及诊断,部位：主要位于胸骨后，可放射至左上臂、肩及背部，发生在静息时或活动时。性质：针刺样、压榨性、紧迫或烧灼感，疼痛剧烈等。症状：来重者可伴有呼吸困难、虚弱、出汗、恶心、呕吐、眩晕、面色苍白或青灰等。持续时间：心绞痛通常持续2-5分钟、一般不超过15分钟，口服药物一般可以缓解，而心梗所致的疼痛持续时间较长，药物一般不可缓解。,诊断,一、心电图 争取在就诊后20分钟内完成，常规记录18导联心电图，以避免遗漏后壁、右心室心肌梗死。二、影像学检查 1. 胸部X线：是否有肺充血、水肿、心衰等。 2. 二维超声心动图：室壁运动是否有障碍、各腔室是否增大、射血分数是否下降。 3. 冠状动脉造影：对于复发的中高危非ST段抬高和接受溶栓治疗的ACS患者，应尽早进行冠状动脉造影检查。三、实验室检查 肌钙蛋白T(TNT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌酸激酶(CK)。,三、冠心病治疗原则,增加心肌血流量，增加血氧供应减低心肌耗氧量改善血管内皮功能，防止心肌电及结构重构，保护心肌功能。慢性稳定型心绞痛的治疗急性冠脉综合征的治疗 非ST段抬高的急性冠状动脉综合征的治疗 非Q波心肌梗死（NQMI）的治疗不稳定性心绞痛（UAP）的治疗 ST段抬高的急性冠状动脉综合征的治疗 急性Q波心肌梗死的治疗-2007中国冠心病诊疗指南-2011 年ACCF/AHA 不稳定性心绞痛和NSTEMI 指南,粥样斑块,阻塞面积 ：,0 %,30 %,70 %,90 %,经皮冠状动脉内球囊扩张术,经皮冠状动脉内支架植入术（PCI）,冠状动脉造影及介入术,术前,术后,于右冠植入两枚支架,RCA,四、冠心病药物治疗,1.慢性稳定型心绞痛：抗心肌缺血治疗受体阻滞剂、硝酸酯类药、CCB类、尼可地尔（降低心脏前后负荷）、伊伐布雷定（单纯降心率）稳定斑块、防止冠状动脉事件的发生抗血小板药、他汀类药物、ACEI危险因素干预及二级预防A（阿司匹林）、B（ 受体阻滞剂）（血压控制）、C（降脂）、D（血糖控制）（饮食）、E（锻炼）（教育）,四、冠心病药物治疗,2.不稳定型心绞痛/非ST抬高型心肌梗死：进行危险分层抗栓治疗：急性期抗血小板治疗抗凝治疗恢复期和长期抗血小板治疗他汀治疗抗心肌缺血治疗危险因素干预及二级预防A（阿司匹林）、B（ 受体阻滞剂）（血压控制）、C（降脂）、D（血糖控制）（饮食）、E（锻炼）（教育）,四、冠心病药物治疗,3.STEMI：基本治疗：吗啡、硝酸酯类、ACEI、 受体阻滞剂等直接PCI：抗血小板、抗凝溶栓治疗：阿替普酶先用15ml静脉推注，其后30分钟内静脉滴注50mg，最后35mg在60分钟内静脉滴注。体重小于65kg的患者，15mg静脉推注，然后0.75mg/kg在30分钟内静脉滴注，最后0.5mg/kg在60分钟内静脉滴注。也可采用3小时给药法：先予10mg静脉推注，其后1小时内静脉滴注50mg，最后10mg/30min静脉滴注，3小时内用完，最大剂量达100mg。溶栓后的辅助抗栓治疗阿司匹林、氯吡格雷。,四、冠心病药物治疗,4. STEMI患者紧急CABG抗血小板药物的使用：术前不停用阿司匹林，需停氯吡格雷或普拉格雷至少24小时；可短效静脉用GPIIb/IIIa拮抗剂，至少停用24小时。5.并发症的处理：纠正心源性休克心律失常的治疗心力衰竭的治疗STEMI后心包炎的治疗,四、冠心病药物治疗,6.常规药物治疗：受体阻滞剂RASS抑制剂调脂治疗7.二级预防：ABCDE注：如果LVEF40%或糖尿病，只要没有肾功能损害或高钾血症，就有指征应用醛固酮受体拮抗剂。,五、药物治疗管理,2010硝酸酯类药物规范使用专家共识,1.硝酸酯类,硝酸酯类临床应用中的常见问题,头痛：低剂量开始、阿司匹林，一周适应耐受：快速耐药性（连续静脉给药24h即产生），“偏心给药法”，“空白期”禁忌症、不良反应：低血压、青光眼、颅压升高、心率加快药物相互作用：西地那非,2. 调脂治疗调节高密度脂蛋白、胆固醇、甘油三酯，以提高HDL，降低TC和TG，从而稳定脂质斑块普伐他汀（1040mg/d）辛伐他汀（1080mg/d）氟伐他汀（2080mg/d）阿托伐他汀（1080mg/d）瑞舒伐他汀（520mg/d）匹伐他汀（14mg/d）依折麦布（10mg/d）非诺贝特、吉非贝齐、烟酸等常见问题：肝功损害、横纹肌溶解、结石、P450,五、药物治疗管理,3.抗凝药物：普通肝素、各种LMWH人工合成的戊聚糖 Arixtra（磺达肝癸钠）凝血酶抑制剂水蛭素,五、药物治疗管理,病例一,男患，53岁，身高166cm，体重65kg，既往健康。主因发作性心前区不适2月余，再发1周入院。患者2月余前无明显诱因突发心前区不适，放散至后背，伴面色苍白、出汗、恶心，持续约20分钟后缓解。入院前1周，患者无明显诱因再发心前区不适，持续约5分钟后缓解。查体：BP 103/47mmHg，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率59次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，双下肢无浮肿。心电图示：窦性心动过缓，V1-V3呈Qr型，V1-V4 T波双向倒置。心肌酶及TNT均阴性。冠脉造影示：LM正常，LAD近段99%次全闭塞，LCX近段30%狭窄，RCA正常，向LAD发出2级侧支，于LAD近中段植入涂层药物洗脱支架。诊断为冠心病，不稳定型心绞痛。住院期间给予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、阿托伐他汀片、依诺肝素钠注射液。出院带药：阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、贝那普利、阿托伐他汀。,1. 该患者诊断为不稳定型心绞痛的依据包括（ ）A. 男，53岁，身高166cm，体重65kg，既往健康B. 主因发作性心前区不适2月余，再发1周入院C. 心电图示V1-V3呈Qr型，V1-V4 T波双向倒置D. 冠脉造影示LAD近段99%次全闭塞，LCX近段30%狭窄,2. 该患者使用阿托伐他汀的主要作用是（ ）扩张血管B. 降低血脂C. 预防出血D. 稳定斑块,3. 该患者入院后行冠脉造影支架置入术，手术当日应当停用的药物是（ ）A. 阿司匹林B. 氯吡格雷C. 阿托伐他汀D. 依诺肝素钠,4. 该患者入院后行冠脉造影支架置入术，推荐首选的抗血小板药物不包括（ ） A. 阿司匹林B. 氯吡格雷C. 替罗非班D. 替格瑞洛E. 西洛他唑,病例二,患者王某，83岁，因“间断心悸、胸闷2年，加重1周”入院。患者2年前开始间断感心悸、胸闷，多于活动、劳累时出现，程度较轻，持续5-6分钟可自行缓解，1周前开始上症加重，稍事活动即感心悸胸闷，持续约3-4h，含服硝酸甘油缓解。诊断：冠心病，急性冠脉综合症，心功能2-3级。使用治疗药物如下：阿司匹林0.1g qd po 美托洛尔12.5mg bid po氯吡格雷75mg qd po 阿托伐他汀20mg qd po单硝酸异山梨酯40mg qd po 前列地尔20mg qd ivdrip 低分子肝素1支 q12h iH 兰索拉唑30mg qd ivdrip,1对于该类急性冠脉综合症患者的处理措施有哪些（ ）A镇痛治疗、抗血小板、护胃治疗B抗缺血治疗、抗栓治疗、介入治疗C减慢心率治疗、扩张冠脉治疗、镇痛治疗D改善循环治疗、抗凝治疗、镇痛治疗E改善循环治疗、抗栓治疗、护胃治疗,2该患者使用兰索拉唑的目的（ ）A患者幽门螺杆菌感染，因此使用兰索拉唑治疗B患者使用双重抗血小板治疗，且使用低分子肝素钠抗凝治疗，因此用兰索拉唑预防胃部出血C患者有反流性食管炎，因此用兰索拉唑治疗D患者有严重胃溃疡，因此用兰索拉唑治疗E兰索拉唑能减轻阿司匹林的抗血小板作用,3使用以下哪种药物时需考虑补钾治疗（ ）A美托洛尔B螺内酯C兰索拉唑D呋塞米E单硝酸异山梨酯,4对该患者进行用药教育：阿司匹林0.1g qd po 美托洛尔12.5mg bid po氯吡格雷75mg qd po 阿托伐他汀20mg qd po单硝酸异山梨酯40mg qd po 兰索拉唑30mg qd ivdrip低分子肝素1支 q12h iH,造影剂肾病,疾病简介,造影剂肾病（CIN）指的是使用造影剂引起的急性肾功能衰竭多发生于造影后24-48h一般在3天达峰值，710天回落到或接近基线水平临床表现：非少尿型肾衰,Scr,升高程度,44.2umol/l,造影剂肾病,造影剂肾病“三高一低”： 高发病率、高消费、高死亡率、低认知CIN在药物性急性肾衰竭中高居第二位，是院内急性肾衰竭的第三大病因,发病机理,肾脏血流动力学改变肾小管的毒性损伤肾小管阻塞 氧自由基损伤,防治,造影前后水化预防CIN最有效的方法药物治疗减少肾毒性药物的应用造影前48小