护理健康评估护理部

1,护理健康评估,2,什么是护理评估？,护理评估是指护士通过自己的感官和借助机械、物理手段或辅助工具和传统的生物医学检查方法，心理测量等技术对病人进行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象，以及心理、社会、家庭、文化环境精神等整体状况的一种评估方法,3,什么是护理评估？,它是护理程序的首要环节，具有很强的专业性，因此在临床护理工作中，护理评估是护士必须掌握的一项基本功。那么，临床护士在护理评估的实践操作中情况如何呢?本文就临床护理工作中护理评估的存在问题及对策进行粗浅的探讨。,4,什么是护理评估？,护理评估是护理程序的首要环节，是预测病情变化的基础护理评估是以人为中心的全面评估护理评估贯穿于护理工作的全过程护士必须具备护理评估的能力,5,护理工作中护理评估的存在问题,1、缺乏护理诊断知识 护士往往只局限于用几个护理诊断，缺少能正确反映病人问题的护理诊断;缺乏临床经验的护士对信息提示的结果意识不到，或不知道哪些资料是问题的关键所在，忽视了重要资料的收集，造成护理诊断欠准确。,6,护理工作中护理评估的存在问题,2、 不重视护理体查在护理评估中的应用 护理体查是在职护士的薄弱环节，病人入院，护士大多数只是询问病史和进行体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征的测量，以及一些症状的观察，而其余的就通过其他途径获取，由此造成资料收集不完整。,7,护理工作中护理评估的存在问题,3、思维局限 护士在资料的评估和分析利用中，比较重视病人生理、心理方面的问题，而对疾病的预防和改善影响病人健康方面的不良行为方式及环境因素的认识还较欠缺。如1例冠心病、心绞痛男性病人，在入院评估中有长期吸烟、喝酒嗜好的记录，这种不良生活行为是冠心病的主要易患因素之一。但责任护士因为对病人整体的认识不足，而未能及时将这一不良生活行为作为该病人需要解决的护理问题提出来，以致该病人在住院期间经常抽烟，尚未意识到不良生活行为对疾病的影响。,8,护理工作中护理评估的存在问题,4、 缺乏沟通与交流的技巧 护士在采集病人健康史的活动中，不能有效地应用沟通和交流技巧，表现为（1）封闭式提问，拿着评估表，逐项逐项问病人，病人有“查户口”的感觉，另外，封闭式提问也不利于资料收集的完整性。（2）语言生硬刻板，象在背教科书，听起来象“形式主义”、“教条主义”，完全未根据实际情况进行有效的交流。,9,护理评估与诊断学,护理评估 是从护理的角度研究诊断个体、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的科学。诊断学 是从医疗的角度研究诊断疾病的基本理论、基本技能和临床思维方法的科学。,10,健康评估与医疗诊断,医疗诊断：上呼吸道感染？护理评估：体温过高与病原体感染有关体液不足高热出汗、液体摄入不足营养失调高热代谢增高，营养摄入不足焦虑疾病相关知识缺乏,11,健康问题 -1979年美国护士协会,个人生活自理能力受限-如不能梳洗、穿衣、进食、入厕。休息、睡眠、呼吸、循环及其他系统功能减退。疼痛及不适。由于疾病或其他意外事件引起的情绪反应-如恐惧、焦虑、孤独、悲伤等。表达功能改变及语言障碍。判断及选择功能降低。由于健康影响个人形象-如脱发、乳房切除、截肢等。对健康缺乏感觉适应-如听、视、触、味、嗅觉功能减退。生活过程中出现的各种压力而致身心反应。人际关系失调。,12,护理评估的提出和发展,早在南丁格尔时期，人们就已经意识到评估在护理中的重要性。随着护理的发展，护理的工作范围不断扩展，尤其是在家庭和社区从事独立工作的护士，对评估技能有更高的要求，护士开始在收集患者资料的基础上提供护理。护理评估作为现代护士必须具备的核心能力之一已成为不争的事实，并日益收到人们重视。,13,1967年，Black提出护理评估的重点在于评估患者的需要，同时指出护理需要更多的教育。,护理健康评估的提出和发展,14,三、健康评估的内容,问诊体格检查实验室检查心电图检查影像检查功能性健康形态评估护理诊断的步骤及思维方法健康评估的记录,15,1、问诊,指护士通过对被评估对象或其亲属的系统询问获取病史资料，经过综合分析从而做出临床判断的过程。症状：个体患病时对机体功能异常的和病理变化的主观感受。 如头痛、乏力、恶心、失眠、焦虑等，只能通过问诊从患者的陈述中获得。,16,2、体格检查,指护士运用自己的感官或借助简便的检查工具了解和评估机体健康状况的方法，是获取护理诊断依据的重要手段。体征：通过体格检查所发现的异常现象。 如心脏杂音、肺部啰音等。,17,3、实验室检查,是临床一项重要的辅助诊断，它运用物理学、化学、生物学等学科的实验技术，对患者的血、尿、粪以及其他排泄物、分泌物、脱落物、穿刺物等标本进行检测，其结果可直接或间接反映机体功能状态或病理变化，在协助疾病诊断、预后和制定治疗方案方面有其独特的作用。与护理关系密切 护士采集标本 客观资料护理诊断,18,4、心电图检查,心电图检查是一种常规检查方法，不仅对心脏疾病，而且对其他疾病的诊断和病情判断，以及重症监护都具有很重要的作用。心电图主要反映心脏的电活动，因此对各种心律失常和传导障碍的诊断分析具有肯定价值，至今尚无其他任何方法能够取而代之。,19,5、影像检查,自1895年德国物理学教授伦琴发现X线以后， X线被用于医学上对人体进行检查，对疾病进行诊断，逐步形成临床X线诊断学科。包括放射学检查、核医学检查和超声检查。影像检查结果可为护理诊断提供有用的线索，诸多项目检查前的准备与护理关系密切。,20,6、功能性健康形态评估,功能性健康形态评估涉及人类生理健康、身体功能和社会适应有关的11个方面。作用： （1）为收集资料和分析资料的概念框架,临床评估知识和技能。 （2）有利于培养以人为中心的整体评估观念，增强专业意识。 护士在护理实践中通过评估确认患者的问题及在此基础上做出护理诊断的行为，视为护理专业自主的、独特的、有别于医疗诊断的职责和临床护理工作的有机组成部分。,21,7、护理诊断的步骤及思维方法,评估的最后阶段是诊断性推理，诊断性推理是对评估过程所观察到的结果进行临床判断得出最后的结论。,22,8、护理评估的记录,护理评估记录是问诊、体格检查、实验室及其他辅助检查所获得的资料，经过医学的思维后形成的书面记录。是护理活动的重要文件。,23,有这样一个病例,24,护理的定义,诊断和处理人类对现存或潜在的健康问题的反应,25,护理程序,收集资料,确定护理诊断,制定护理计划,实施护理计划,26,护士经验之谈一则：,一次我值夜班，半夜发现一位老年病人不在病床上，我判断病人是上厕所，这时大脑马上输出的是这位病人因几天未排便，刚服用过安眠药的信息。理论知识又告诉我，老年病人服用安眠药后易引起头昏、步履不稳，导致跌倒。我马上向厕所跑去，事情果然如我所料。,判断不同原因所致变化情况和需要处理的必然联系,27,一、健康资料的来源,主要来源护理对象本人次要来源家庭成员或关系密切者事件目击者其他卫生保健人员健康记录或病历,28,二、健康资料的内容,一般资料主诉现病史既往健康史用药情况生活状态、习惯生长发育史家族健康史涉及法律及隐私问题,29,三、健康资料的类型,主观资料(subjective data)经问诊所得有关病人健康状况的资料客观资料(oubjective data)经体格检查、实验室及其他辅助检查所得有关病人健康状况的结果,30,第二节 收集健康资料的方法,问诊体格检查（视、触、叩、听、嗅）健康资料的收集模式,31,一、交谈（问诊）,问诊的概念问诊的目的问诊注意事项问诊的内容特殊情况的问诊,32,1、问诊的概念,是采集病史最重要的手段是发生在护患间目标明确的、有序的交谈过程,33,2、医疗问诊和护理问诊的区别,医疗问诊：了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往健康状况等，以收集诊断疾病所需的病史资料。护理问诊：侧重于了解评估对象的健康观念、功能状况、社会背景以及其他与健康、治疗和疾病相关的因素等，以收集诊断评估对象对健康状态、健康问题现存的或潜在的反应的病史资料。,34,3、护理问诊的注意事项,评估者与病人的关系自我介绍、问诊目的、注意隐私、 态度、非语言沟通问诊技巧环境文化差异年龄健康状况,35,4、问诊的技巧,从主诉开始提问方式开始：易于回答的开放性问题获取具体信息：直接提问；避免诱问和使用医学术语病人表达差：多项备选答案的问题根据需要：闭合性问题注意非语言沟通,36,问诊的技巧（练习1）,开放性问题： 开放式问题给患者以较多的自主权，但需要的时间较长。如“您最近不舒服吗” ？ 闭合性问题： 闭合式问题范围窄。常见的闭合式问题只要求对方回答“是”，或者“否”。直接提问： “请告诉我，过去你有过便秘、腹泻等排便方面的问题吗？”,37,问诊的技巧（练习2）,从主诉开始主诉之后针对其陈述选择适当提问方式 直接：请告诉我，你腹痛多久了？ 更直接:你曾经有过类似的腹痛吗？ 病人不能很好表达，可提供多项备选答案： 如钝痛、绞痛、烧灼痛？ 病人不能确切时，耐心启发，如要求： 再想一想，能不能再确切些？ 如病人陈述滔滔不绝，离题太远，可：“你讲的问题我理解，现在请你谈谈当时腹痛的情况好吗？”客气地将其引导到病史线索上来,38,问诊的技巧（练习3）,避免诱导性提问： “你的粪便发黑吗？”，“你是在下午发热吗？” 适当的问法：“你的粪便是什么颜色？”，“你一般在什么时候发热？”。避免使用有特定含义的医学术语： 如“你是否有里急后重？”，“你是否有血尿？” 适当的问法：“你有没有尿色变红的情况？”,39,问诊的技巧（练习4）,核实： 为确保所获病史资料的准确性，在问诊过程中必须 对那些含糊不清、存有疑问或矛盾的内容进行核实。澄清：对模棱两可或模糊不清的内容做进一步的解 样和说明。复述：以不同的表达方式重复评估对象所说的内容。反问：以询问的口气重复评估对象所说的话，如“您 刚才说，是吗？”。,40,问诊的技巧（练习5）,质疑：用于评估对象所说的与你所观察到的，或其前后所说的内容不一致时。解析：对评估对象所提供的信息进行分析和推论，并与其交流。,41,5、问诊的内容,一般资料主诉现病史既往健康史用药情况功能性健康形态,42,一般资料(general data),姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、文化程度、职业、医疗费用支付形式、住址、资料来源及可靠程度、会谈日期等,问诊的内容,43,主诉（chief complaints）,为感觉最主要或最明显的症状或体征,或本次就诊的主要原因陈述主诉的要求包含从健康问题发生到就诊的时间简短扼要，高度概括用病人自己的语言,问诊的内容,44,最近3个月以来我一直感到口很干，水喝得很多，尿也多，胃口特别好，原来每餐吃一小碗，现在要一大碗，但人却越来越瘦，上班挤公交车的力气都没有了多饮、多尿、多食伴乏力、消瘦3月,问诊的内容,主诉练习,45,现病史（present history）,疾病发生、发展、演变及诊治的全过程起病情况与患病时间主要症状及其特点病因与诱因病情的发展演变过程伴随症状诊断、治疗和护理经过,问诊的内容,46,既往史（past history）,既往健康状况既往患病史（含传染病）手术、外伤史过敏史食物、药物或其他物品过敏史预防接种史,问诊的内容,47,用药情况,药名剂量最后用药时间效果及不良反应,问诊的内容,48,6、特殊情况的问诊,（1）不同文化背景； 了解自己与其他文化间的差异，学会理解和尊重他人的文化。距离与触摸目光接触表达情感与疼痛的方式个人信息表达上的差异语言表达,49,特殊情况的问诊,（2）认知障碍听力、语言障碍者借助书面形式、手势认知障碍者通过家属、目击者、其他医务人员获取病史（3）愤怒采用平静、温和、克制的态度，提问应缓慢而清晰，内容重要限于现病史。病人情绪失控时护士应注意安全。（4）焦虑问诊时不可仓促形事，要说明问诊目的，所提问题尽可能简单而有条理，同时注意鼓励病人平静、缓慢叙述，以免情绪激动使思维散漫。（5）抑郁直接提问，如：请告诉我这是什么时候发生的？避免给病人不实的希望。90,特殊情况的问诊,50,特殊情况的问诊,（6）儿童与老人儿童信息的主要提供者为其父母或监护人，病史资料采集的可靠程度取决于其与小儿的亲密程度和观察能力，要在病历记录中说明。老人问诊时注意减慢语速，提高音量，以及采取面对面交流的方式，使其看清你的表情及口型。问话清楚简单，问题应限于确实需要询问的方面。,51,特殊情况的问诊,（7）病情危重者做扼要的询问和重点检查后，应立即实施抢救，详细病史稍后补充或从其家属处获取。（8）临终病人应首先了解病人是否已被告知或知晓自己的病情与预后。任何时候，当病人需要了解并讨论其真实病情时，在给予感情支持的同时，可据病人的具体情况予以回答。回答要力求中肯，必要时可建议向主管医生咨询。,52,二、体格检查（physical examination）,体格检查的目的体格检查的注意事项基本检查方法（视、触、叩、听、嗅）,53,1、体格检查的目的,进一步验证问诊中所获有临床意义的症状，以发现患者所存在的体征及对治疗和护理的反应为确认护理诊断寻找客观依据,体格检查,54,2、体格检查的注意事项,环境安静、私密检查前洗手注意检查者检查时位置按顺序进行手脑并用动态性动作轻柔、准确、规范，内容完整而有重点态度,体格检查,55,3、体格检查的基本方法,视诊触诊: 浅部触诊法 深部触诊法 (1)深部滑行触诊法 (2)深压触诊法 (3)双手触诊法 (4)冲击触诊法叩诊: 叩诊音-清音、浊音、鼓音、实音、过清音 听诊：嗅诊,体格检查,56,视诊（inspection),以视觉观察病人全身或局部状态，以及呕吐物、排泄物的检查方法,基本检查方法,全身：一般状态如年龄、性别、发育、营养、 面容、表情、步态、姿势、体位等。局部：皮肤粘膜颜色、胸廓、腹部、 骨骼关节外形。,57,基本检查方法视诊,满月脸,蝶形红斑,58,触诊（palpation）,通过手与被检查者体表局部接触后的感觉或被检查者的反应发现其身体某部有无异常的检查方法多用并拢的指腹和掌指关节的掌面触诊触诊压力因目的不同可轻重不一，有浅部触诊和深部触诊之分,基本检查方法-触诊,59,据目的和手法不同分：深部滑行触诊法：腹腔脏器、包块双手触诊法：肝、脾、肾、腹部肿物深压触诊法：确定腹部压痛点、反跳痛,触诊,基本检查方法-触诊,60,浅部触诊法 (light palpation),基本检查方法,61,深部滑行触诊法与深压触诊法,基本检查方法,62,双手触诊法,基本检查方法,63,叩诊（percussion）,用手掌拍击或手指叩击被检部位，使之震动产生音响，根据听到的震动和音响特点判断所在脏器有无异常的检查方法主要用于分辩被检部位组织或器官的位置、大小、形状及密度,基本检查方法-叩诊,64,叩诊方法,根据叩诊手法与目的不问： 1）间接叩诊法（indirect percussion） 2）直接叩诊法（indirect Percussion） 主要适用于胸部、腹部面积广泛的病变，如大量胸水或腹水等。,65,间接叩诊法（indirect percussion）,66,叩诊注意事项,腕关节用力，肘关节不用力板指紧贴叩诊部位叩诊指叩击部位、方向、力量、频度,基本检查方法,67,正常胸部叩诊音,清音,实音,浊音,鼓音,基本检查方法,68,叩诊音 (percussion sound),清音 浊音 实音 鼓音 过清音正常部位 正常肺 被肺覆盖 心、肝 空腔脏器 的心、肝 如胃、肠异常情况 肺炎 肺实变 肺内空洞 肺气肿 胸水 气胸等,基本检查方法,69,听诊 （auscultation）,以听觉听取发自身体各部的声音， 并判断其正常与否的检查方法主要用以听取正常与异常呼吸音、 心音、杂音及心律失常可分为直接听诊与间接听诊,基本检查方法,70,直接听诊法（direct auscultation）,用耳直接贴附在被检查者的体表进行听诊的方法,71,间接听诊（indirectauscultation）,借用听诊器进行听诊的方法：心、肺、腹部，及血管音、关节活动音、骨摩擦音等。,72,听诊注意事项,环境安静、温暖体件紧贴被检部位注意力集中,基本检查方法,73,嗅诊（smelling）,是以嗅觉来辨别发自病人的异常气味及与疾病之间的关系的检查方法,基本检查方法-嗅诊,74,常见的异常气味及其临床意义,（1）汗液味： 酸性汗味发热性疾病；狐臭味腋臭； 脚臭味脚藓并感染。（2）呼气味： 酒味酒后；大蒜味有机磷中毒；氨味尿毒症；烂苹果味糖尿病酮症酸中毒；腥臭味肝性昏迷。,75,常见的异常气味及其临床意义,(3）呕吐物： 酸臭味幽门梗阻；粪臭味肠梗（4）痰液味： 血腥味大量咯血；恶臭味感染。（5）脓液味： 恶臭气性坏疽或感染。,76,常见的异常气味及其临床意义,（6）粪便味： 腐败性粪臭味消化不良； 腥臭味痢疾。（7）尿液味： 氨味膀胜炎。,77,三、健康资料的收集模式,身体、心理、社会系统模式功能性健康形态模式,78,功能性健康形态,由Gordon提出，共11个功能型态在护理实践中意义有助于收集与护理相关的资料以此型态作为护理评估的形式和内容进一步强调了护理程序和临床护理推理,健康资料的收集模式,79,人类健康和生命过程的11个方面：1、健康感知与健康维持形态 2、营养与代谢形态 3、排泄形态4、活动与运动形态 5认知与感知形态6睡眠与休息形态,功能性健康形态分类模式,7自我感知与自我概念形态8角色与关系形态 9性与生殖形态 10压力与压力应对形态 11价值与信念形态,健康资料的收集模式,80,健康感知与健康管理型态,主要涉及个体对自身健康水平的认知及维持健康的行为自觉目前一般健康状况如何有无烟酒、毒品嗜好，每日摄入量是否经常作乳房的自我检查平日能否服从医护人员的健康指导对所患疾病是否了解，有无需咨询的问题,功能性健康形态1,81,营养与代谢型态,主要涉及营养、液体平衡、组织完整性和体温调节等与新陈代谢和营养过程有关的问题。食欲及日常食物和水分摄入情况，有无饮食限制有无咀嚼或吞咽困难，程度、原因及进展情况近期体重变化及其原因有无皮肤、粘膜的损害牙齿有无问题,功能性健康形态2,82,排泄型态,主要指排便和排尿的功能和模式每日排便与排尿的次数、量、颜色、性状有无异常改变