PICU监护

重症监护内容,北京儿童医院PICU,PICU收治对象,需进行呼吸管理和呼吸支持者。各种原因引起的休克、心力衰竭或高血压危象。中枢神经系统疾病。严重感染败血症。外科大型手术及麻醉后拔出气管插管困难者。各种意外、损伤、中毒。严重酸碱失衡和电解质紊乱、严重脱水。多脏器功能不全及多脏器功能衰竭。应用特殊治疗方法并需要进行监护的情况。,监护内容,体温的监护循环系统监护呼吸功能监护肾功能监护中枢神经系统监护消化系统监护用药监护,体温的监护,正常值：口温：36.337.2 肛温：36.537.7 腋温：36.037.0部位：腋窝 皮肤：指、趾端。新生儿肝区皮肤 直肠：可反映中心温度，置入 510cm为宜,皮温与中心温度差,同时在直肠与指、趾端放置测温电极，可持续监测中心温度与皮肤温度差。临床意义：当皮肤温度小于中心温度1 时 1.可提示微循环灌注不良和低心排。 2.指导治疗：休克病人在补足血容量之后，可适当使用血管扩张剂，有助于改善外周微循环障碍。,循环系统监护,中心静脉压动脉血压持续EKG监护Swan-Ganz漂浮导管,血流动力学监测,研究的是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的研究，观察血液在循环系统中的运动情况。Swan-Ganz漂浮导管 儿科不适用,监测指标,动脉压可衡量循环功能。是维持组织器官血流灌注的基本条件。中心静脉压右房压。右心室充盈压的变化肺动脉压左心衰、肺动脉高压肺动脉楔压反映左心室前负荷心输出量左心功能最重要指标,中心静脉压（CVP）,中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。测量胸腔内大静脉压力是一种评价循环血容量和心肌功能的简便方法。正常值：612cmH2O,具体应用,中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。 中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。 中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全或心包填塞。 中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。,补液试验,取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。 若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。,动脉血压,无创：对身体无创伤，影响因素较大， 无法动态观察 方法：汞柱式血压计 多普勒血压仪 电子血压计,临床意义,收缩压：其重要性在于克服各脏器的临界关闭压，保证脏器的供血。舒张压：其重要性在于维持冠状动脉灌注压。平均动脉压：是心动周期的平均压，是反映脏器组织灌注良好的指标。,无创血压影响因素,袖带位置、宽度 患儿躁动 某些疾病影响 血压计方面,动脉血压,有创：可动态观察ABP，有创伤易感染部位：桡动脉 肱动脉 股动脉 脐动脉,监护要点,传感器及时对零防止血液回流，保持加压囊压力保证管路通畅，无回血、气泡、打折保证传感器、穿刺部位于患儿心脏保持同一平面严禁给药观察穿刺部位远端肢体血运及皮温,EKG监测,心电监护系统：一台中央监护仪和四台床边监测仪。其功能包括：显示、报警、图像冻结、趋向显示和记录，观察它床。动态心电图监测仪（Holter）通过胸部皮肤电极可24小时记录心电图波形，可记录心脏在不同负荷状态下的心电图变化，便于动态观察。,心电监护的意义,及早发现心律失常了解心肌供血情况心律和心肌供血改善的评估指标,常见心律失常,窦性心动过速：P-P间期100次/分窦性心动过缓：P-P间期1.0秒，HR50mmHg SaO280%中度 有紫绀 PaO2 30-50mmHg SaO2 60-80%重度 显著紫绀 PaO230mmHg SaO260%,氧解离曲线,0,20,40,60,80,100,SaO2,PaO2,20,40,60,80,100,影响因素,PHPco2体温2，3-DPGHb,呼吸生理,潮气量：平静呼吸时，每次吸进和呼出的气体容量。815ml/Kg生理死腔：解剖死腔：从口腔到细支气管这部分在呼吸周期中不参与气体交换的气量。正常情况下固定不变，约150ml。 肺泡死腔：指肺泡通气良好而相应的血流灌注不良时，气体交换不能充分进行的那部分无效通气量。正常情况下为0。功能残气量：足够的功能残气量使肺泡保持一定气量，稳定肺泡气体分压，能在呼气期继续进行正常的气体交换。平静呼气后留在肺内的气量，等于补呼气量加残气量。分钟通气量：静息状态下每分钟吸入或呼出的气体总量。,血气分析,快速法,呼吸衰竭,型呼衰：PaO250mmHg 低氧血症合并高碳酸血症,机械通气,呼气末正压吸气末停留触发敏感度,压力时间曲线,吸气,呼气,Paw (cm H2O),Time (sec),TI,TE,呼气末正压,使气道处于正压水平防止肺泡萎陷。通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用，是萎陷的肺泡重新开放功能残气量增加弥散增加,容量时间曲线,吸气,呼气,Time (sec),Volume (ml),TI,在VC和SIMV(VC)模式下压力曲线气道峰压(Peak Pressure Ppeak) ： 吸气时气道内达到的最大的压力。 此压力代表大气道内压力。 正常值：916cmH2O 机械通气上限值：3540cmH2O平台压(Plateau Pressure ,Pplat)： 吸气屏气末的压力. 平台压代表肺泡内压力。 正常值：513cmH2O 机械通气上限值：3035cmH2O呼气末正压（End exp.pressure， PEEP）：呼气末气道内的压力。 用来保持肺泡开放。 正常值：0,吸气停留的意义,恒定流速时肺泡充盈不等，同样的潮气量，肺泡充盈度有差别，通过设置吸气末停留，可使充盈不一的肺泡内气体弥散达到均匀的肺泡通气，减少死腔通气。,气流模式图,容量控制,压力控制,流速波形,方波：容量控制性通气减速波：压力控制性通气。所以不必设定吸气末停留，减速气流有利于气体的分布,触发敏感度,压力触发：呼气末气道压力下降，患者开始吸气，呼吸机开始送气。流量触发：呼气末吸气管路内应无气流，当呼气流量小于吸气管路流量时，呼吸机开始送气。,气道高压报警,呼吸道分泌物过多病人气道痉挛，咳嗽，不合拍 呼吸机管路内积水过多管道受压打折患者躁动气道内粘膜脱落,气道低压报警,气囊漏气、充气不足、破裂呼吸机管路破裂、断开或接头衔接不紧气源不足对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及时处理，切忌消掉报警置之不理,无创通气NCPAP护理,保持呼吸道通畅、湿化鼻塞大小要适宜，防止漏气的同时防止过大压迫鼻部引起局部皮肤坏死。给予口饲，尽量不由鼻放置胃管。保证足够的PEEP。管路妥善固定，严防打折，扭曲。面罩CPAP,肾功能监护,体重：常规每周一次，危重病人QD入量：使用输液泵，严格纪录出量：尿量皮肤弹性：有无水肿、皮肤弹性差,尿的观察,尿量：是反映病人重要脏器血液灌注的指标。若每小时尿量小于30ml或（1ml/Kg/h），说明肾灌注严重不足，会引起肾小管坏死。颜色伴随症状,尿色的观察,全血尿：病变部位位于膀胱或膀胱以上鲜红色：膀胱出血。伴有不规则血块暗红色：肾、输尿管出血，血块成长条形浓茶色、酱油色：血红蛋白尿脓尿：放置后可有白色云絮状沉淀菌尿：呈云雾状，静置后不下沉乳糜尿：呈不同程度乳白色,中枢神经系统监护,意识状态肌力瞳孔颅高压有创颅压监测,意识状态,嗜睡：表现为病理性倦睡，呈持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答问题，刺激过后再次入睡。意识模糊：能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍。可有错觉、幻觉、烦躁不安、谵语或精神错乱。昏睡：接近于不省人事的意识状态，不易唤醒，可在强刺激下被唤醒，很快再次入睡。昏迷：严重的意识状态。分为轻、中、重三种程度。,昏迷程度,轻度：随意运动丧失，对声、光刺激无反应，对强刺激可出现痛苦表情、呻吟和肢体的防御反应。吞咽、咳嗽、角膜和瞳孔对光反射仍存在，大小便失禁。中度：对强刺激可出现防御反应，角膜及瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。深度：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，角膜和瞳孔对光反射均消失。,肌力分级,O级：完全瘫痪1级：肌肉可收缩，不能产生动作2级：肢体可做平行移动，但不能抬起3级：能抬起，但不能抵抗阻力4级：能抵抗阻力，但未达到正常5级：正常肌力,Glasgow昏迷评分,瞳孔的观察,大小：缩小继而扩大见于脑疝早期；时大时小不定见 于脑干损伤；针尖样瞳孔见于镇静药过量和有机磷中毒；双侧散大见于阿托品中毒；双瞳孔缩小反应迟钝见于脑桥或脑室、蛛网膜下腔出血是否等大：不等大见于脑疝对光反射：双侧扩大对光反应消失见于脑干缺氧和脑疝晚期,颅高压的临床表现,正常范围：70180mmHg可疑高压：180200mmHg颅高压：200mmHg临床表现：头痛 呕吐：喷射性 视神经乳头水肿 意识障碍 脑疝,消化系统监护,胃液的观察粪便的观察肝功能监护血糖的监护,胃液的观察,胃内潴留：评估胃排空情况胃出血：便潜血阳性：出血量为510ml/d 黑便：出血量为50100ml/d 呕血：出血量为250300ml以上 头晕、心悸、乏力、口渴：400500ml 周围循环衰竭：100