周围血管疾病

第五十章周围血管疾病,新乡医学院第一临床学院,第一节 概论,血管病理改变: 狭窄、闭塞、扩张、破裂、 静脉瓣膜关闭不全,临床表现,疼痛1、间歇性：肢体活动：间歇性跛行 肢体体位：动脉，静脉 温度变化 动脉阻塞性、血管痉挛性、 扩张性2、持续性：动脉性静息痛：急性、慢性阻塞引起组织缺血及缺血性神经炎引起静脉性静息痛：急性主干静脉阻塞，肢体远侧严重淤血炎症及缺血坏死性静息痛,临床表现,浮肿1、静脉性：凹陷性，曲张，色素，溃疡2、淋巴性：凹陷性或坚实，海绵状，以足踝明显，向近侧扩展感觉异常：1、沉重：A行走不久出现，休息消失 V久站久走后倦怠，平卧或抬高消失2、感觉异常：A：麻木，麻痹，针刺或蚁行。 V：肿胀时间久，皮肤感觉减退3、感觉丧失：严重A狭窄继发血栓或急性动脉阻塞,临床表现,皮温改变：与肢体血流量相关，A，V，指背比较测温，皮温计，变温带色泽改变1、正常和异常色泽：淡红色，苍白或发绀2、指压性色泽改变：动脉缺血，复原时间延缓，发绀后指压无改变提示不可逆坏死3、运动性色泽改变：动脉供血不足4、体位性色泽改变：Buerger试验,形态改变：1、动脉形态改变：搏动减弱或消失杂音形态和质地：粥样硬化或炎症时，动脉呈屈曲状，增硬和结节2、静脉形态改变：曲张，AVF，炎症时硬结，皮肤粘连肿块：1、搏动性肿块：动脉瘤或假性动脉瘤，蔓状血管瘤2、无搏动性肿块：浅静脉扩张，海绵状血管瘤，淋巴管瘤,临床表现,营养性改变1、皮肤营养障碍性改变：动脉缺血；静脉瘀血；淋巴回流障碍2、溃疡或坏疽：动脉性：肢体远侧；静脉性：足靴区；干性或湿性坏疽3、肢体增长变粗：先天性动静脉瘘,临床表现,第三节 动脉疾病,血栓闭塞性脉管炎Buergers病（Thromboangiitis obliterans, TAO)2. 动脉硬化性闭塞症(Arteriosclerosis obliterans, ASO)3. 动脉栓塞(Arterial embolism),血栓闭塞性脉管炎,1、外来因素： 吸烟、寒冷、潮湿、损伤、感染2、内在因素：自身免疫功能紊乱，遗传因素、性激素和前列腺素失调,病 因：,病 理,起始于动脉，累及静脉，由远向近端进展病变呈节段性活动期为血管壁全层非化脓性炎症：内皮细胞，成纤维细胞增生，血栓后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静脉和神经侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺血性改变,临床表现,皮温降低，患肢怕冷皮色苍白，发绀感觉异常疼痛：早期血管壁炎症及邻近末梢神经受刺激，以后为缺血性疼痛，间歇性跛行或静息痛组织营养障碍改变，坏疽、溃疡动脉搏动弱或消失游走性浅静脉炎,分 期,一期：患肢无明显症状或仅有麻木、发凉，患肢已有局限动脉狭窄。二期：患肢活动后出现间歇性跛行，皮温降低色泽苍白更明显，可出现皮肤脱屑、指甲变形，小腿肌萎缩，足背、胫后动脉搏动消失。三期：以缺血性静息痛为主，疼痛剧烈，指腹色暗红，远侧肢体浮肿四期：症状加重，缺血性溃疡，坏疽，继发感染症状，湿性坏疽。,诊断要点,1.男性青壮年，大量吸烟 2.患肢有不同程度的缺血性症状 3.有游走性浅静脉炎病史 4.患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失 5.一般无高血压、高脂血症、糖尿病等无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化因素,辅助检查,1、一般检查： 跛行距离和跛行时间皮温测定肢体抬高 试验（Buerger试验）患肢远侧动脉搏动减弱或不能扪及。2、特殊检查： 肢体血流图 超声多普勒检查：听诊器，血流仪，彩超 动脉造影,鉴别诊断,1、动脉粥样硬化闭塞症：45岁，冠心病、高血压、高脂血症或糖尿病，大、中动脉，X线动脉壁钙化斑块2、多发性大动脉炎：青年女性，血沉，免疫球蛋白升高，造影主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞3、糖尿病足：糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖升高,处理原则,防止病变进展，改善和增进下肢血液循环 解除患肢血管痉挛，促进侧支循环建立，改善血供，减轻疼痛，促进溃疡愈合1、戒烟，休息，保暖，肢体Buerger运动，止痛剂及镇痛剂2、药物：中药：如复方丹参注射液低右血管扩张药：PG E1，MgSO4 抗生素3、高压氧治疗4、手术 疗法：5、创面处理,手术治疗,1、腰交感神经节切除术：解张试验2、动脉血栓内膜剥脱术3、动脉旁路移植术4、大网膜移植术5、分期动静脉转流术6、基因治疗：VEGF,坏疽处理：1、干 性坏疽：保持干燥，避免感染，消毒无菌纱布包扎2、湿性坏疽：去除坏死组织，抗 生素，清创截（趾、指）肢术疼痛处理： 慎用易成瘾止痛药如吗啡，哌替啶等，可用颅痛定，强痛定，0.1% Procain 1000ml iv/drop qd. 连续硬膜外阻滞：镇痛泵,特点：发生于大中动脉，腹主动脉远侧， 髂-股-腘动脉最多见，后期累及腘动脉 远侧主干动脉，动脉狭窄或闭塞，下 肢动脉慢性缺血表现，多见于男性， 年龄45岁易患因素：高脂血症，高血压，吸烟， 糖尿病，肥胖，高密度脂蛋白降低,动脉硬化性闭塞症,临床表现：与血栓闭塞性脉管炎相同， 病变位于腹主-髂动脉者，疼痛可发生 于下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓 肠肌，阳痿辅助检查：血脂、ECG、心功能、眼 底检查彩超、节段动脉压测定，电 阻抗容积描记或光电容积描记X线： 钙化动脉造影MRA、DSA,动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别,动脉硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎发病年龄 多见于45岁 青壮年多见血栓性浅静脉炎 无 常见高血压、冠心病、 高脂血症、糖尿病 常见 常无受累血管 大、中动脉 中、小动静脉其他部位动脉病变 常见 无受累动脉钙化 可见 无动脉造影 广泛性不规则狭窄和 节段性闭塞，病变 节段性闭塞，硬化动 近、远侧血管壁光 脉扩张、扭曲 滑,治 疗,1、非手术治疗：降低血脂和血压，解除血液高涨状态，促进侧支循环形成，减轻体重、禁烟、适当活动，阿司匹林，潘生丁，PGE1和妥拉苏林2、手术治疗：经皮腔内血管成形术（Percutaneous transluminal angioplasty, PTA)动脉内膜剥脱术旁路转流术：腹主-髂或股动脉，腋-股动脉，双侧股动脉（股动脉交叉转流术），股-腘（胫）动脉,动脉栓塞Arterial embolism,概 念 动脉栓塞是指血块或进入血管内的异物成为栓子，随着血流冲入并停顿在口径与栓子大小相似的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性缺血的临床表现。,病因： 血栓、空气、脂肪、癌栓、折断导管来源： 心源性：风心病，冠心病，细菌性心内膜炎，人工心脏瓣膜 血管源性：动脉瘤、人工血管腔内，动脉粥样斑块脱落 医源性：折断导管病理：早期痉挛，EC变性，血栓形成，612h 组织坏死,临床表现：5“P”：疼痛(pain), 感觉异常 （paresthesia), 麻痹(paralysis), 无脉 (pulselessness)和苍白(pallor), 全身影响：左心衰竭,休克,高钾血症,肌红蛋白尿，代谢性酸中毒，肾功能衰竭检查和诊断： 病因+症状诊断+检查定位诊断 皮温：变温带超声多普勒（彩超） 动脉造影ECG，心脏X线，生化 和酶学检查,治疗: 原则上定位诊断明确, 积极手术治疗1、非手术治疗：适应征：小动脉栓塞全身情况严重肢体已出现明显坏死 方法：抗凝，纤溶，扩血管药物2、手术疗法切开动脉直接取栓Fogarty球囊导管取栓术后：观察肢体血供，继续抗凝、纤溶、扩管治疗，注意肌病肾病性代谢综合症，必要时肌筋膜间隔切开术，截肢术,第四节 静脉疾病,分为二类：下肢静脉逆流性疾病 下肢静脉回流障碍性疾病,解 剖,胫前 股深 深 胫后 腘 股浅 股总 腓下肢静脉 浅 小隐 大隐：腹壁浅，旋髂浅，阴部 外，股内侧，股外侧 交通支,下肢静脉血液回流因素,1、心脏搏动的作用2、呼吸时胸腔内负压3、下肢肌肉收缩作用4、静脉瓣膜单向开放作用,单纯性下肢静脉曲张,Simple lower extremity varicose veins,病因： 静脉壁软弱，瓣膜缺陷，浅静脉内压力增高病理： “多米诺骨牌”效应，隐股静脉瓣破坏逐渐影响远侧，交通静脉瓣膜和小隐静脉；离心愈远，静脉壁和瓣膜强度愈差，而承受的压力愈高。静脉曲张特点：后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显,临床表现：1、下肢沉重、酸胀2、浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立 时明显3、色素沉着，湿疹样改变4、溃疡，血栓性静脉炎，红肿热痛5、恶变,辅助检查：1、Perthes试验：深静脉通畅试验2、Trendelenburg试验：了解大隐静脉及交通 支内瓣膜情况3、Pratt试验：交通静脉瓣膜功能试验4、超声多普勒：Duplex（彩超）5、容积描记6、下肢静脉压测定7、静脉造影：,鉴别诊断：原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：测压，下肢静脉造影下肢深静脉血栓形成后遗综合征：下肢深静脉造影AVF：皮温，震颤，杂音，压力，血O2，先天性AVF时患肢长而粗,治疗：1、穿弹力袜或弹力绷带，抬高患肢避免 久站，适应于：症状轻，妊娠期间， 耐受力差者2、硬化剂注射压迫疗法：适应于手术残 留曲张静脉或术后复发3、大隐静脉高位结扎并抽剥术4、新进展：激光，透镜下旋切,并发症的治疗：1、血栓性静脉炎：抬高，热敷，弹力袜， 手术2、小腿慢性溃疡：抬高，换药，抗 生素， 手术，植皮3、出血：抬高，加压包扎，缝扎止血4、溃疡恶变：病理切片，切除，截肢,原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全,Primary lower extremity deep vein valve insufficiency,指深静脉瓣膜不能紧密关闭，引起血液逆流，但无先天性或继发性原因。,病因：瓣膜结构薄弱超负荷血流和压力致静脉腔扩大瓣膜发育异常：无瓣，单叶，不在同 一平面的三叶小腿肌关节泵软弱,临床表现： 轻度：久站沉重不适，静脉曲张 中度：明显曲张，色素沉着，踝部中度肿胀 重度：肿胀明显累及小腿，色素，湿疹，溃疡1、静脉造影： 顺行：深静脉全程通畅，壁光滑，明显扩张，失去正常竹节形态而呈直筒状；Valsalva试验，血液通过瓣膜向远侧流； 逆行：分五级：0级,级, 级, 级, 级2、静脉测压3、无损伤血管检查：超声多普勒血流仪，光电容积描记仪，彩超,原发性深静脉瓣膜关闭不全和深静脉血栓后遗症鉴别,原发性深静脉瓣膜关闭不全 深静脉血栓后遗症 深静脉血栓形成病史 无 有浅静脉曲张 局限于下肢 范围广泛，可涉及下腹壁Perthes试验 阴性 大都阳性静脉造影 深静脉通畅、扩张， 深静脉部分或完全再通，形 呈直筒状，瓣膜影模糊 态不规律，瓣膜影消失,治疗：静脉瓣膜修复术股静脉瓣膜环形缩窄术带瓣膜静脉段移植术半腱肌-股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替 术（腘窝肌襻成形术）大隐静脉高位结扎剥脱术,深静脉血栓形成Deep venous thrombosis,指深静脉内血液发生不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。好发下肢深静脉，可致肢体功能不全和肺栓塞。,病因：1、静脉血流缓慢：长期卧床，术中、后，肢体固定2、静脉内膜损伤：注射，刺激性药物3、血液高凝状态：妊娠，产后，术后，创伤， 感染，避孕药，肿瘤病理： 白血栓，混合血栓，红血栓，肺栓塞，机化，再通,临床表现：1、上肢深静脉血栓形成：肿胀，胀痛2、上、下腔静脉血栓形成：上腔：纵隔或肺肿瘤所致，上肢静脉回流障碍表现，面颈部肿胀，球结膜充血水肿，眼睑肿胀，胸背以上浅静脉广泛扩张。下腔：下肢深静脉血栓向上蔓延所致，下肢深静脉回流障碍，躯干浅静脉扩张，布-加（Budd-Chiari)综合征,下肢深静脉血栓形成,中央型：髂-股V，起病急，发热，髂窝股三角区压痛，条索状物，大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张。周围型：股静脉以下，Homans征+ 混合型：全下肢明显肿胀，剧痛，常伴有体温升高和脉率加速，病程进展，肢体极度肿胀压迫、动脉痉挛 搏动消失水泡、温降低、青紫坏疽,分型：闭塞型部分再通型再通型再发型检查和诊断： 突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张1、静脉最大流出率测定：彩超，压力袖阻断静 脉，放开后记录静脉最大流出率2、放射性核素检查：静脉注射125碘纤维蛋白原3、静脉造影：X线征象：闭塞和中断充盈缺 损再通侧支循环形成,预防： 手术、制动、血液高凝状态的病人，给予抗凝、祛聚药物，四肢主动运动，早期下床活动治疗：1、非手术疗法：一般处理：抬高，利尿剂，轻便活动，弹力袜，弹力绷带溶栓：病程72h，尿激酶抗凝：肝素，华法林祛聚：低右，阿司匹林，潘生丁，丹参2、手术疗法：病程48h，Fogarty导管取栓术，术后抗凝，祛聚,并发症处理： 预防肺动脉栓塞致死可在肾血管下水平下腔静脉放入金属支架滤网后遗症处理： 闭塞为主：以非手术疗法为主 髂-股静脉闭塞而股静通畅：耻骨上大隐静脉交 叉转流术 完全再通：腘窝肌襻成形术 浅静脉曲张和足靴区溃疡：曲张静脉剥脱，交 通静脉结扎,第二节 周围血管损伤,病因：直接损伤：锐性：刀、刺、枪弹、手术或血管腔内操作；钝性：挤压、挫、外来压迫间接损伤：创伤造成动脉强烈持续痉挛，过伸引起血管撕裂伤，急骤减速的血管震荡伤病理：血管连续性破坏血管壁损伤热力造成的血管损伤继发性病理改变：血栓形成，血肿，假性动脉瘤，损伤性AVF,临床表现和诊断,临床表现：确诊：动脉搏动消失伴肢体远端缺血；搏动性出血；进行性或搏动性血肿拟诊：与创伤不相称的局部肿胀；邻近主干血管穿通伤并有伴行神经损伤症状；休克静脉损伤：无动脉损伤，骨折或严重软组织损伤的病例，自伤口深部持续暗红血液涌出；逐渐增大的非搏动性血肿,辅助检查,无损伤检测：监听或记录远端动脉信号