麻醉后病人管理

手术麻醉后病人管理,麻醉手术科 薛荣亮,个人简介,吕建瑞 男 西安交通大学第二医院副主任医师现任西安交通大学第二医院手术麻醉科副主任1992年毕业于西安医科大学医疗系中华医学会疼痛学分会青年常委陕西省医学会麻醉学分会常委兼秘书陕西省医学会疼痛学分会常委从事临床工作22年,I概述, 大多数患者麻醉苏醒平稳，但术后突发的且危及生命的并发症随时可能发生。 麻醉后恢复室(PACU)紧邻手术室(OR)，可在患者从麻醉状态到完全清醒，以及最后被送回普通病房之前提供良好的密切监测和处理。 PACU通常由一个包括麻醉医师、护士和急救人员在内的专业队伍组成。 应有X线检查和实验室设备。必须准备好用于常规处理（氧气、吸引装置、监测系统）和进一步生命支持（呼吸机、压力换能器、输液泵、心肺复苏抢救车）的药物和设备。,进入PACU,A转送 患者应在麻醉医师的直接监视下从手术室送到PACU 最好将床头抬高或将患者置于侧卧位以保证气道通畅 在面罩下给氧以对抗可能发生的通气不足、缺氧 对于循环不稳定的患者，如果麻醉医师认为必要，在护 送过 程中需给予心电图、心率、血压和血氧饱和度监 测,B记录单 患者到达PACU，即刻记录生命体征等。 麻醉医师应向PACU工作人员提供完整的记录单，并等到PACU工作人员完全接管患者后方可离开。 麻醉医生还应将患者的一些必要情况向手术医生或者PACU主要负责人直接汇报。这份记录单应包括麻醉和手术过程中的所有情况及谁将进行最后的术后护理。,C记录单包括的内容：1患者的身份、年龄、手术方法、诊断、既往史、服药史、过敏史、术前生命体征。特殊情况包括失聪、心理问题、语言障碍，以及感染的预防。2血管内留置导管的位置和型号。3麻醉前用药、抗生素、各种麻醉用药、催醒药、血管活性药、支气管扩张药，以及其他相关药物。4手术过程中的真实情况 （如止血情况、引流管。5麻醉过程，特别是可能影响患者术后早期恢复过程的问题，如：实验室的化验值、静脉穿刺困难、插管困难、术中血流动力学不稳定和心电图变化。6液体平衡情况 包括输液量和种类、尿量以及估计失血量。,.监测, 意识、呼吸和外周灌注监测十分重要。 对于普通患者，护士与患者的比例为l:2或1:3。 对有重要疾病史、出现严重并发症者，护士与患者的比例为1：1。 根据患者的病情定时监测和记录生命体征。 标准监测包括呼吸频率、心电图、血压、脉搏血氧和体温。 必要时可进行有创监测，且有助于采集血液样本；必要时也可考虑中心静脉或肺动脉置管。 如果患者的恢复时间延长或者需监测的项目增多，应将患者转入重症监护病房(ICU)。,一般并发症, 由于PACU中患者组成和对并发症的定义不同，并发症发生率也不相同。 对于本身不存在严重疾病的患者，并发症发生率相差无几。 最近研究表明，存在轻、中度并存疾病的患者，在PACU内的并发症发生率约为5%。 在PACU内，呼吸系统和循环系统的并发症是最常见的。,V循环系统并发症,在澳大利亚的一个大样本研究中，循环系统并发症的发生率是1.2%。其中低血压、心率失常、心肌缺血和肺水肿是最常见的并发症。A低血压1低血容量：是最为常见的原因。 常见原因包括进行性出血、补液量不足、渗透性多尿、液体体内转移。 症状包括低血压、心动过速、呼吸增快、皮肤弹性降低、黏膜干燥、少尿和口渴。 应给予补充足够的容量。如果血容量补足后，低血压仍然存在，应留置导尿管，并施行有创监测做进一步评估。,V循环系统并发症-低血压,2静脉回流受阻： 正压通气时胸腔内压会增高，可导致回心血量减少。 常见原因有呼气末正压（PEEP）、气胸、心包填塞。 静脉回流受阻的症状和真正的血容量减少一样，但还包括颈静脉怒张、中心静脉压增加、呼吸音和心音减弱。 消除原因才是基本的治疗措施，再补充血容量对症治疗方法。,V循环系统并发症-低血压,3血管扩张： 原因：椎管内麻醉、残留的吸入性麻醉药、复温、输液反应、肾上腺功能不全、全身感染、败血症、过敏反应、肝衰竭、使用血管扩张药均可导致血管张力降低。 治疗：单独靠输液不能完全恢复血压，需应用受体激动药，如去氧肾上腺素、肾上腺素和去甲肾上腺素。 但要在严密监测血流动力学的情况下使用。,V循环系统并发症-低血压,4心输出量下降： 围术期发生心功能不全的原因有： 心肌缺血和梗死、心律失常、充血性心衰、负性变力药（麻醉药、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗心律失常药）、脓毒症、甲状腺功能低下和恶性高热。 其症状包括呼吸困难、多汗、发绀、颈静脉怒张、少尿、心律失常、喘鸣、肺底部干性啰音、奔马律。胸片、12导心电图和化验检查有助于诊断。 通常需有创监测指导治疗： a增加心肌收缩力：如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、米力农。 b降低后负荷用硝酸酯类、钙通道阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药。 c对液体超负荷患者采用利尿。 d对于心律失常患者，用抗心律失常药或电复律治疗。,处乱不惊,V循环系统并发症,B高血压 是术前有高血压的患者术后最常见的并发症， 原因： 有高血压术前未经过系统药物治疗。 某些手术如颈内动脉手术、胸腔内手术可引起。 其他包括疼痛、膀胱膨胀、液体过量、低氧高碳酸血症 、低体温、颅内压增加、血管收缩药。 表现：头疼、视物模糊、呼吸困难、不安、胸痛，但通常无症状。 应该核对患者血压测定的正确性，查阅病史和手术过程，排除 可以纠正的原因。 治疗：应致力于维持血压接近其正常范围。可静脉给予起效时间快、作用时间短的药物。,V循环系统并发症,C. 心律失常1常见的室上性心律失常 a窦性心动过速： 疼痛、躁动、低血容量、发热、低氧高碳酸血症、恶性高热、充血性心力衰竭或肺栓塞所致。 除非有发生心肌缺血的征象，否则在明确病因前不宜使用受体阻滞剂进行治疗。 b.窦性心动过缓： 高位椎管内麻醉、阿片类药物（哌替啶除外）、迷走神经兴奋、受体阻滞剂、颅内压增高引起。 当有低血压或严重心动过缓时，可用阿托品0.20.4 mg或者格隆溴铵0.2 mg静注。,V循环系统并发症-心律失常,c阵发性室上性心动过速： 在年龄大于70岁，经历胸、腹、大血管手术，术前就存在房性期前收缩者的患者中，阵发性室上性心动过速的发生率较高。其包括阵发性房性心动过速、多源性房性心动过速、结性心动过速、心房扑动和心房颤动，可导致明显的低血压。 (1)同步电复律： (2)腺苷： (3)维拉帕米： (4)胺碘酮： (5)受体阻滞剂： (6)地高辛： (7)依布利特：,V循环系统并发症-心律失常,2稳定性室性心律失常 室性早搏和非持续性的室性心动过速通常不需要治疗。 但造成上述现象的可逆原因（低氧血症、心肌缺血、酸中毒、低钾血症、低镁血症以及中心静脉导管引起的疼痛）仍应清除。 稳定持续的室性心动过速应该用电复律或者药物治疗。 如果室性心动过速是多源的、频发或出现“R on T”现象，则应该治疗，尤其是患有器质性心脏病的患者。,V循环系统并发症,D.心肌缺血和梗死1T波改变：可能伴心肌缺血或梗死、电解质紊乱、低温、纵隔手术操作或导联安置不当，并非都是心肌缺血。2ST段抬高或压低：一般是心肌梗死和心肌缺血的特异表现，也可以是正常变异或左室肥大、左束支传导阻滞及高钾血症造成的。 3患有缺血性心脏病、脑血管病、肾功能不全、糖尿病经历胸科、腹膜内或腹股沟部位血管手术的患者，使用受体阻滞剂可以降低心血管事件的发生率。,V循环系统并发症,E.永久起搏器和心内除颤器 该类患者在PACU内应给予密切观察。 PACU人员应向手术和麻醉医师充分了解起搏器状态和特征。 应连续监测心电图、心率、心律及血流动力学状态。 手术过程中的电烧可使起搏器重起，尤其是旧型的起搏器。 在起搏器或心内除颤器处放置磁铁，可使其不工作。 无论在术前还是术后，都要与生产厂家积极联系。 在PACU内应依据原有参数对设备重新设定程序。,.呼吸系统并发症,最近一项来自澳大利亚的研究证实，在8372例PACU患者中，呼吸系统并发症发生率为2.2%。主要包括低氧血症、通气不足、上呼吸道梗阻、喉痉挛和误吸。A.低氧血症 全身麻醉时可抑制缺氧性和高二氧化碳性呼吸驱动，减少功能残气量。这些变化可持续到术后一段时间，易导致通气不足和低氧血症。 表现有呼吸困难、发绀、意识障碍、迟钝、心动过速、高血压和心律失常。 原因包括: 肺不张、 通气不足、弥散性缺氧、上呼吸道梗阻、支气管痉挛、误吸胃内容物、肺水肿、气胸、肺栓塞。,.呼吸系统并发症,B通气不足 其特点是分钟通气量下降，致高碳酸血症-伴急性呼吸性酸中毒。严重时可导致低氧血症、二氧化碳麻醉，最终导致不呼吸。 面罩吸氧可掩盖早期的通气不足，所以仅有在呼吸空气的情况下，才可以用脉搏氧饱和度作为监测通气不足的指标。 因此监测术后患者的通气状况不应仅仅依赖血氧饱和度。 术后通气不足的原因可分为两类（见下）。,.呼吸系统并发症-通气不足,1通气驱动降低 a. 卤族麻醉药均可抑制通气驱动，阿片类药也是强效的呼吸抑制药。麻醉性镇痛药使疼痛消失，呼吸频率减慢，如不予刺激，则会有不呼吸的倾向。大剂量的苯二氮卓类药物也可能抑制通气驱动。 处理与麻醉有关的通气不足最安全的方法为继续机械通气，直到呼吸恢复为止。另外也可考虑用药物逆转： (1)阿片类药物引起的通气不足可用纯受体拮抗药纳洛酮拮抗，但需要加强监测防止再吗啡化。 (2)苯二氮卓类药物引起的通气不足可用氟马西尼拮抗。为防止再镇静，必须加强监测。对于长期服用苯二氮卓类药物的患者，应小心使用以防发生惊厥。 b较少见的是在颅内、颈动脉手术、脑外伤、术中脑卒中导致的通气驱动受损。,.呼吸系统并发症-通气不足,2肺和呼吸肌功能不足 a术前存在的呼吸系统疾病：如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、限制性疾病（如肺纤维化、胸水、肥胖、脊柱侧弯、大量腹水、妊娠）。b肌松药阻滞恢复不完善 c上呼吸道梗阻 d镇痛不全 e支气管痉挛 f. 气胸,.呼吸系统并发症,C.上呼吸道梗阻 主要表现有呼吸运动幅度小、肋间隙和胸骨上窝凹陷，吸气时胸腹壁活动不协调。完全的上呼吸道梗阻没有声音，只有在部分梗阻时，才会有鼾声（梗阻部位在喉以上）或吸气时喘鸣（梗阻部位在喉周围）。 采用面罩吸入100%氧气，有时轻提下颏就可以有效解除梗阻。只有麻醉医生才可决定是否更换气道管理设备。 上呼吸道梗阻的常见原因： 全麻或神经肌肉阻滞恢复不完全、喉痉挛、气道水肿、手术切口血肿、声带麻痹等。,气道水肿的治疗： a面罩吸入湿润的100%的氧气。 b头部抬高及限制液体。 c雾化吸入溶于生理盐水中的2.25%消旋肾上腺素溶液0.51.0 mL，或者左旋肾上腺素2 mL(l:1 000)；必要时每20 min重复使用。 d每6h地塞米松48 mg静注，持续24 h。 e在等待其他药物起效的同时，可以选用氦气（氦气：氧气=80：20），可有效改善气体交换和减少呼吸做功。 f. 由于气道解剖的变化，尤其是在发生过敏反应时，应及早重新气管内插管。,.呼吸系统并发症,D带插管患者的特殊性 可通过“T”形管自主呼吸；也可完全或部分机械通气。需要接受复杂通气模式的患者应运送至ICU处理；PACU中的医师要计划停机和拔管方案、或转送到ICU监测的可能。导致术后带管时间延长的原因有：1全麻后苏醒延迟2神经肌肉阻滞逆转不全3气体交换不足4气道梗阻 5血流动力学不稳定，这样的患者应迅速转到ICU6. 低体温,.呼吸系统并发症,E拔管指征 没有单一的指征能确保可以成功地拔管。下列指征有助于评估术后患者不需要机械通气。 1Pa02或Sa02正常。 2呼吸方式正常：在10 min内没有机械支持的情况下，患者能保持自主呼吸，呼吸频率每分小于30次，潮气量大于300 mL。 3意识恢复，可以合作和保护气道。 4肌力完全恢复。 5拔管前：应警惕原已存在的气道情况，并可能需要再次插管；吸引气管导管、口腔和咽部的分泌物；监测Sp02，估计患者是否有气道梗阻或通气不足的征象。,V肾脏并发症,术后主要可发生3种情况：A少尿 少尿的定义为尿量少于0.5 mL .kg-l.h-1。 低血容量是术后少尿最常见的原因。 即使其他可能的原因未排除，也可以快速输注晶体液250500 mL。如仍无效，应考虑进一步检查（如血尿电解）和进行有创监测。 强效利尿药虽可暂时维持尿量，但不能改善急性肾衰竭的预后。,V肾脏并发症-少尿,1.肾前性少尿：包括血容量致肾灌注压降低，心排血量降低，腹腔内压力的升高。2.肾性少尿：包括由于低灌注、脓毒症、毒素（如肾毒性药物、肌红蛋白尿）和创伤引起的急性肾小管坏死。尿检查发现颗粒管型有助诊断。3.肾后性少尿：包括导尿管堵塞、创伤、尿道医源性损伤。,V肾脏并发症,B多尿 即尿量不成比例的多于液体输入量，较少见。 电解质和酸碱平衡可因其病因及大量液体丢失而失调，应考虑的情况有： 1输液过多。 2药物性利尿。 3阻塞后利尿，发生于尿道梗阻解除后。 4非少尿性肾衰竭，急性肾小管坏死可由于肾小管浓缩功能丧失而导致一过性多尿。 5渗透性利尿 。 6尿崩症，可能是由于头部外伤或颅内手术导致抗利尿激素缺乏所致。 对症治疗包括补充液体以维持血流动力学稳定和液体平衡。,V肾脏并发症,C.电解质紊乱 无尿，可在几小时内发生高钾血症和酸血症，必须立即纠正以避免发生室性心律失常及导致死亡。 多尿，可导致严重脱水、大量钾丢失和碱血症。低钾血症常伴有低镁血症，可诱发房性和室性心律失常。 补钾必须注意避免过量。补镁可有效地治疗房性和室性心律失常，这种方法尤其适用于出现尖端扭转型室性心动过速的情况。,神经系统并发症,A.苏醒延迟 1麻醉或镇静的残余作用、大脑的器质性病变。 2脑灌注减少：较长时间脑灌注减少可引起弥漫性或局灶性脑损伤，会导致苏醒延迟；有脑血管疾病者，短时间低血压即可引起严重脑低灌注，如可疑上述情况发生，需请神经科医师会诊，并进行特殊检查（如CT、MRI或脑血管造影）及相应处理。 3代谢原因：包括低血糖、脓毒症、原已存在的脑病、电解质或酸碱失衡。有报道称，输入低渗液后可导致脑水肿。,神经系统并发症,B神经损伤 主要指围术期中风（包括缺血性和出血性）。 发生率是0.08%-2.9%。 由于麻醉药的残余作用，症状被掩盖。 在患有脑血管疾病、高凝状态、心房颤动、术中经历过低血压、长骨骨折、脑动脉瘤、动静脉畸形的患者，出现缺血性中风的概率比较高。 CT、MRI可对中风做出诊断，一旦诊断明确，应尽快制定治疗方案，并维护好患者的生命体征。,神经系统并发症,C苏醒期瞻望 特点为兴奋与嗜睡交替、定向力障碍和不协调行为。 常见于老年患者、有药物依赖史、患有精神疾病和痴呆的患者。 许多药物如氯胺酮、氟哌利多、阿片类药物、苯二氮革类药物、大剂量甲氧氯普胺和抗胆碱药可以诱发瞻望。 瞻望也可能是一些疾病的症状，如低氧血症、酸中毒、低钠血症、低血糖、颅内损伤、脓毒症、严重疼痛或酒精戒断综合征。 对症治疗包括吸氧、补充液体和电解质、镇痛，可选用抗精神病药(氟哌啶醇)，也可以用苯二氮卓类药物等。,神经系统并发症,D外周神经损伤 1. 原因：可是手术直接损伤和术中体位安置不当，亦可是神经阻滞所致的并发症。 2. 好发：体形瘦、术前已存在神经病变、吸烟、糖尿病都是发生神经损伤的危险因素。 3. 位置：尺神经和正中神经、桡神经、第七对颅神经、坐骨神经、股神经、隐神经和腓总神经。 4. 修复：再次形成新的髓鞘需要68周，有的人恢复时间更长、某些特殊病例也许是永久性的。早期神经科会诊对诊断和完全恢复至关重要。,神经系统并发症,E术中知晓是全麻后非常罕见的并发症(发主率为0.13%)。该并发症常最先在PACU内发现。原因是浅麻醉、年龄小、有药物滥用史、ASA分级-V级、以及使用过肌松药的患者。通过BIS监测可以对麻醉深度进行评价，从而降低术中知晓的发生率。术中知晓对患者的影响不同，有人只出现焦虑，有人则会出现严重的创伤后精神错乱。在PACU内要对患者进行量表（改良的Brice量表，下表）的测试；以查明患者是否也现过术中知晓。有术中知晓的患者要给予悉心照顾，增强其自信心；也可考虑心理治疗方案。,改良的Brice量表：在入睡前你所记得的最后一件事情是什么？苏醒后你所记得的第一件事情是什么？从入睡后到苏醒前，你还记得什么事情？你做梦了吗？在麻醉和手术期间你所记得的最不愉快的事情是什么？,没有皮疹就不是过敏反应吗？ 手术麻醉期间，在使用某些药物（如琥泊酰明胶、维库溴铵、鱼精蛋白等）后突然出现： 循环虚脱、气道痉挛（表现为呼吸道阻力高）、肺动脉高压等呼吸循环系统异常。 通常会考虑： 麻醉药的作用、血容量不足或心脏并发症等的问题。 而忽略了以上用药可能引起的过敏反应。 其原因是：部分人认为没有皮疹就不考虑过敏反应，这直接导致处理措施错误及用药不当。 众所周知，此类严重过敏反应首选的应是肾上腺素，错过了抢救时机，可能导致灾难性后果。,过敏反应,疼痛,良好的术后镇痛应在手术室内开始，并延续至PACU直至术后数天。 药物：A.阿片类药物（静脉或硬膜外途径）是术后镇痛 的主要药物。 B非甾体抗炎药(NSAID)和对乙酰氨基酚 C. 解痉药（盐酸环苯扎林）、小剂量苯二氮革类 药物和神经安定药。 方法： A.区域感觉神经阻滞用于术后镇痛很有效 B.静脉途径的患者自控镇痛(PCA)比分次给予镇 痛药的效果好。 C. 硬膜外患者自控镇痛更利于病人康复。,X.术后恶心呕吐(PONV),原因较多，全麻后常见，局部麻醉后较少。1东莨菪碱 2地塞米松 3 5-OH3受体拮抗剂（小剂量即可）4氟哌啶醇 5酚噻嗪 6茶苯海明 7氟哌利多 下图列出了管理PONV的程序分级。依据不同患者PONV的危险因素不同，我们要对其进行分级。 对不易出现PONV的患者，不应进行预防性处理，对易于出现PONV的患者，要进行预防性处理。,不要财迷,评估手术患者发生PONV的危险程度,低,中,高,除非有医源性并发症导致的呕吐，否则无需采取预防措施（I级）,区域阻滞（IIIA级）,如果采用了全麻，要减少引起引起的基本危险因素，同时还要考虑使用非药物疗法（级）,患者存在中等危险因素,患者存在高等危险因素,在成人中使用一种预防性抗呕吐药物或在成人和儿童当中可以使用两种以上的治疗方法（II级）,一开始就要使用种不同类的抗呕吐药（级）,无指征,XI.体温变化,A术后低体温 可导致血管收缩，引起血压升高和组织低灌注。 损伤血小板的功能，增加出血的危险。 药物代谢减慢，会使得神经肌肉阻滞剂的作用时间延长。 复温期间寒战可导致氧耗量和二氧化碳的生成增加。 患者在PACU滞留时间延长，增加感染的概率和心脏事件的死亡率。 热毯、强力空气加热毯、静脉输注温暖液体都可以改善低体温。,XI.体温变化,B高温 原因包括感染、输液反应、甲亢、恶性高热、神经安定药恶性综合征。 对症治疗只应当用于高热有潜在危险因素的情况，如幼儿、心肺储备功能降低的患者。 常用对乙酰氨基酚（成人用栓剂6501300 mg，或小儿10 mg.kg-1）和降温毯。,XII区域麻醉的恢复,A无区域阻滞并发症者可不必进入PACU。 需进入的指征是深度镇静，发生并发症（如局麻药进入血管、气胸）或手术的需要（如颈动脉内膜切除术）。B恢复顺序 蛛网膜下腔和硬膜外腔麻醉恢复的顺序是从头到脚，感觉阻滞先恢复。 在离开PACU前无论是运动还是感觉方面，应该表现出麻醉恢复的迹象。如果恢复延迟应进行神经系统检查以明确是否有硬膜外血肿和脊髓损伤。,III离开PACU的标准,所有全麻患者均应在PACU观察到可以离开，不预先规定时间。给予阿片类药物（或其他呼吸抑制剂）的患者，应至少在给药后观察30 min，以确保有良好的通气和氧供。A离开PACU前，必须符合的标准： 1.易唤醒、定向力恢复、生命体征至少在30 min内平稳。 2.无手术并发症（如出血）。 3.经历椎管内阻滞的患者要看出有感觉和运动恢复的迹象。 4.与手术医生和病房医生的有效沟通。 5.门诊患者应该在有负责能力成人的陪同下离开，并给予患者术后