泌尿系统疾病

1第十一章泌尿系统疾病南昌大学医学院病理教研室宋恩霖2CONTENTS肾小球肾炎GLOMERULONEPHRITISGN肾盂肾炎PYELONEPHRITIS34肾单位NEPHRON肾小球GLOMERULUS肾小管RENALTUBULE血管球GLOMUS肾球囊BOWMANSCAPSULE滤过膜毛细血管壁FILTERINGMEMBRANE系膜支撑毛细血管MESANGIUM5肾小管RENALTUBULE血管球GLOMUS肾球囊BOWMANSCAPSULE6滤过膜的组成内皮细胞基底膜脏层上皮细胞足细胞7滤过膜的特点内皮细胞ENDOTHELIALCELL不连续的胞质,胞浆布满小孔，孔径70100NM，表面覆盖一层唾液酸糖蛋白带负电荷8ENDOTHELIALCELL9滤过膜的特点肾小球基膜GBM主要由胶原和蛋白多糖构成，中间是致密层，内外是疏松层带负电荷10肾小球基膜GBMENDOTHELIALCELL11滤过膜的特点脏层上皮细胞足细胞足突,滤过系膜裂孔膜裂孔大小25NM表面覆盖一层唾液酸糖蛋白带负电荷12脏层上皮细胞足细胞内皮细胞肾小球基膜GBM13内皮细胞基膜脏层上皮细胞14系膜区组成和特点系膜细胞一个系膜区有12个系膜细胞，功能、收缩功能，调节血管口径、吞噬和降解沉积在基膜上的免疫复合物，以维持基膜通透性。、产生基质系膜增生型多见、分泌多种生物活性物质肾素、促红细胞生成素、前列腺素。系膜基质由系膜细胞合成分泌1516第一节肾小球肾炎（GLOMERULONEPHRITIS概述概念以肾小球病变为主的变态反应性炎症。分类1原发性肾小球肾炎原发于肾的独立性疾病。2继发性肾小球肾炎继发于其它疾病或是全身性疾病（EX系统性红斑狼疮）的一部分。17一、病因和发病机理大多数由免疫因素引起抗原的产生和来源抗原抗体复合物形成抗原抗体复合物介导免疫损伤18抗原的产生和来源内源性抗原机体原有成分A肾小球本身成分基底膜、足突、内皮、肾小管刷状缘抗原B肾外核抗原、DNA、甲状腺球蛋白、肿瘤抗原外源性抗原A感染的产物（细菌、病毒、寄生虫）B药物（青霉胺、金和汞制剂）C异种血清19肾小球内免疫复合物的形成与沉积1循环免疫复合物沉积循环免疫复合物性肾炎非肾小球抗原抗体血液中抗原抗体复合物生成沉积在肾小球滤过膜免疫复合物沉积部位不同系膜区内皮下（内皮细胞与基底膜之间）上皮下（基底膜与脏层上皮细胞之间）基底膜免疫荧光标记颗粒状荧光20CIRCULATINGCOMPLEXSUBEPITHELIALDEPOSITSSUBENDOTHELIALDEPOSITS循环免疫复合物的沉积21IGGIR免疫荧光标记颗粒状荧光22AGAB能否沉积及沉积部位决定于两个重要因素1、受所带电荷的影响2、受复合物分子大小的影响正常情况下滤过膜可阻挡白PR以上（包括白PR）的分子。中上皮下内皮下系膜区23EMIMMUNECOMPLEXISALSOCALLEDELECTRONDENSEDEPOSITS242原位免疫复合物ABAG肾小球本身的成分经血循环植入肾小球在肾小球内形成原位免疫复合物25ANTIGENANTIBODYBASEMENTMEMBRANEDEPOSITINSITUIMMUNECOMPLEXDEPOSITION261）抗肾小球基底膜肾炎把基底膜作为抗原，刺激机体产生自身抗体，在基底膜处形成免疫复合物，基底膜损伤（大分子蛋白漏出）血浆蛋白主要包括纤维蛋白原球蛋白白蛋白病变特点新月体形成免疫荧光检查抗体沉积在基底膜，形成连续的线形荧光27连续的线形荧光282）HEYMANN肾炎1、以近曲小管刷状缘成分作为AGHEYMANN抗原（细胞膜的膜蛋白）。2、足细胞基膜侧小凹上具有同种AG3、易形成典型的上皮下颗粒状沉积物，损伤基底膜。4、免疫荧光检查不连续颗粒状荧光。电镜基底膜与足细胞间有许多小块状电子致密物。5、是研究膜性（基底膜）肾小球肾炎的经典动物模型292）抗体与植入抗原的反应血中抗原（基底膜、系膜）植入抗原肾小球原位免疫复合物303细胞免疫引起肾小球损伤致敏T淋巴细胞介导损伤作用4、引起肾小球损伤的介质几乎所有的炎性介质均参与肾小球的损伤过程细胞成分1嗜中性粒细胞释出PR酶，降解GBM释出氧自由基损伤细胞2巨噬C，NK细胞激活产生大量生物活性物质等等31IC沉积于滤过膜上中性粒、单核细胞浸润蛋白酶、氧自由基、花生四烯酸、细胞因子IL1,TNFGBM受损通透性升高蛋白尿、血尿系膜细胞增生及基质硬化C5AC5BC9系膜细胞PDGFTGFCOMPLEMENTLEUKOCYTEMEDIATEDMECHANISM补体白细胞介导机制3233二、基本病理变化肾小球疾病的诊断方法1肾穿刺2HE染色3特殊染色34基本病理变化1、肾小球细胞数目增多肾小球体积增大细胞增生炎细胞浸润3536中性粒细胞浸润NEUTROPHILEXUDATION372基底膜增厚L基底膜本身增厚L内皮下、上皮下或基底膜本身的蛋白性物质沉积结果通透性增高，代谢转换率变慢血管袢或肾小球硬化38GBMBECOMETHICK393、炎性渗出坏死404、玻璃样变和硬化肾小球玻璃样变指镜下肾小球内出现均质的嗜酸性物质堆积。其成分为硬化毛细血管袢塌陷，管腔闭塞，胶原纤维增生41玻璃样变和硬化HYALINIZATIONSCLEROSIS425肾小管和间质改变管型肾小管内蛋白质、细胞、细胞碎片浓聚蛋白管型颗粒管型部分小管萎缩、坏死。肾间质充血水肿,并炎细胞浸润4344根据肾小球病变的数量分弥漫性病变的肾小球大于50局灶性病变的肾小球小于5045根据CAP受累的程度分球性受累的CAP大于50节段性受累的CAP小于5046三、临床表现（一）尿液变化1少尿无尿或多尿少尿2500ML/24H2尿性状改变血尿肉眼或隐性蛋白尿尿中蛋白含量大于150MG管型尿管型由尿液中的蛋白质、红细胞或细胞碎片在肾小管内凝集而成。47临床表现1急性肾炎综合症ACUTENEPHRITICSYNDROME起病急，表现为血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压。主要见于毛细血管内增生性肾小球肾炎。2急进性肾炎综合症RAPIDLYPROGRESSIVENEPHRITICSYNDROME起病急，进展快；迅速出现少尿或无尿，伴氮质血症急性肾衰主要见于急进性肾小球肾炎48滤过膜通透性高度蛋白尿35G/24H低白蛋白血症30G/L血浆胶体渗透压组织间液高度水肿肝脏合成脂蛋白高脂血症3肾病综合症NEPHROTICSYNDROME49无症状性血尿或蛋白尿ASYMPTOMATICHEMATURIAORPROTEINURIA持续或复发性肉眼或镜下血尿慢性肾炎综合症CHRONICNEPHRITICSYNDROME见于各种肾炎的终末阶段；多尿，夜尿，低比重尿，高血压，贫血，氮质血症，尿毒症等50肾小球肾炎的病理类型急性弥漫性增生性肾小球肾炎以毛细血管丛的内皮细胞和系膜细胞增生为主（故又称毛细血管内增生性肾小球肾炎）临床表现急性肾炎综合征，儿童多见为临床最常见类型预后绝大多数痊愈511病因、发病机制（多见于儿童）A族乙型溶血性链球菌感染链球菌感染后GN2病理变化大体大红肾、蚤咬肾5253光镜小球体积大,细胞数增多内皮C系膜C增生中性粒C单核C浸润近曲小管蛋白管型、细胞管型54细胞增多HYPERCELLULAR5556中性粒细胞浸润NEUTROPHILEEXUDATION573）免疫荧光IGG和补体C3呈颗粒状沉积在毛细血管壁584）电镜散在的电子致密物沉积，多位于脏层上皮与基底膜之间，成驼峰状。59驼峰HUMP60HUMPHUMP61PROTEINCAST62红细胞管型REDCELLCAST633、临床表现急性肾炎综合症；多数儿童预后好；成人患者预后较差；转化为急进性GN慢性GN64急性弥漫性增生性肾小球肾炎病因A族乙型溶血性链球菌感染后大体大红肾、蚤咬肾光镜（病变特点）小球体积大,细胞数增多内皮C、系膜C增生电镜上皮下驼峰状电子致密物沉积免疫荧光颗粒状荧光6566急进性GNRAPIDLYPROGRESSIVEGLOMERULONEPHRITIS,RPGN又称快速进行性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎（CRESCENTICGLOMERULONEPHRITIS,CRGN）毛细血管外增生性肾小球肾炎EXTRACAPILLARYGLOMERULONEPHRITIS67病理学特征多数肾小球球囊壁层上皮细胞增生形成新月体（CRESENT）新月体性GN预后预后差，急性肾衰快速进行性GN临床表现快速进行性肾炎综合征、成人多见68一、病因、分类型RPGN抗肾小球基底膜性肾炎免疫荧光线性荧光肺出血肾炎综合征GOODPASTURESYNDROME抗GBM抗体肾小球基底膜肺泡基底膜同源性69型RPGN由免疫复合物性肾炎发展而来颗粒状英光。型RPGN免疫反应缺乏型（抗中性粒细胞抗体，认为是局限于肾小球的血管炎引起）70二、病理变化大体双肾体积增大，色苍白，表面有出血点。71光镜形成新月体肾球囊壁层细胞、单核细胞增生偏向球囊一侧呈新月状。细胞成分细胞性新月体纤维成分增多纤维细胞性新月体纤维化纤维性硬化性新月体72细胞性新月体CELLULARCRESCENT73CELLULARCRESCENT74CELLULARCRESCENT75FIBROUSCELLULARCRESCENT76FIBROUSCRESCENT77纤维蛋白原FIBRINOGENIR78（2）电镜出现基底膜的缺损和断裂。（故光镜下病变肾小球毛细血管袢严重损伤，毛细血管壁断裂，血液流入肾小囊并凝固，导致小囊上皮细胞增生，形成新月体）（3）免疫荧光因病变类型而定型线形型不连续的颗粒状型免疫荧光检查结果为阴性79GOODPASTURESYNDROMEIGGIR80急进性GN大体双肾体积增大，色苍白光镜肾球囊壁层细胞、单核细胞增生偏向球囊一侧呈新月状。病变特点新月体形成电镜基底膜缺损和断裂。81三、肾病综合征及相关的肾炎类型肾病综合症（三高一低）高度蛋白尿高脂血症高度水肿低白蛋白血症82三、肾病综合征及相关的肾炎类型膜性肾小球病（膜性肾病）引起成人肾病综合症最常见的原因；发病机制病变与HEYMANNA肾炎极为相似，故被认为是自身免疫性疾病临床表现肾病综合症病变特点基底膜弥漫均匀性增厚，上皮下电子致密物沉积83大体大白肾光镜基底膜增厚84电镜基底膜弥漫均匀性增厚，上皮下电子致密物沉积免疫荧光颗粒荧光85电镜基底膜弥漫均匀性增厚，上皮下电子致密物沉积免疫荧光颗粒荧光ELECTRONDENSDEPOSITS86SPIKES87SPIKES基底膜增厚的过程免疫复合物沉积在上皮下基底膜伸出钉状突起插入沉积物钉状突起变粗将沉积物包埋沉积物崩解出现虫蚀样空隙被基底膜样物质填充88SILVERSTAININGSPIKESSPIKES89微小病变性肾小球病又称脂性肾病引起儿童肾病综合症最常见的原因（26Y）病变特点脏层上皮细胞足突消失足突病变90病理特征1大体体积增大，浅黄或黄色，切面可见黄色条纹大黄肾2光镜近曲小管上皮细胞内大量脂质沉积和玻璃样小滴。3电镜脏层上皮细胞的足突融合、平坦或消失足突病变91FOOTPROCESSESDISAPPEAR92FOOTPROCESSESDISAPPEAR93肾病综合征选择性蛋白尿）多发生于26岁儿童，激素治疗效果好，预后佳。943、局灶性节段性肾小球硬化病变特点肾小球硬化，呈局灶性和节段性分布，即部分肾小球受累，且限于肾小球的部分小叶或毛细血管袢95机制不明脏层上皮C的损伤和改变肾小球节段性玻璃样变和硬化局部通透性增高血浆PR和脂PR沉积系膜C增生96病理变化1光镜部分小球毛细血管袢内系膜基质增多，基膜塌陷；尤其皮、髓交界处小球呈玻璃样硬化，即PAS阳性物质沉积2免疫荧光硬化区IGM和C3沉积；3点镜上皮细胞足突消失、融合，系膜基质增多，97胶原沉积COLLAGENDEPOSITION98FSGSIGMIR99临床表现肾炎型肾病综合症（即血尿，高血压可同时出现）非选择性蛋白尿；对激素治疗不敏感；病变为进行性，常5年内至肾衰，预后差1004、膜增生性肾小球肾炎又称系膜毛细血管性肾小球肾炎（型）特点既有基底膜的增厚又有系膜的增生型（90）弥漫性系膜细胞和系膜基质增生，沿内皮细胞和基底膜之间长入或插入（即系膜插入），使毛细血管壁增厚，镀银染色或PAS染色，基膜呈双层/轨或多层改变，这是由系膜插入造成的。由于系膜细胞和系膜基质增生重，系膜区扩大导致血管球呈明显分叶状。型10，致密沉积物病，与上述改变相似但系膜增生较轻，肾小球分叶状结构不明显病理变化101免疫荧光型IGG和C3呈颗粒状和团块状沉积于毛细血管壁（内皮下）和系膜区，常由循环免疫复合物沉积引起，并有补体的激活型大量C3沉积于毛细血管壁和系膜区，5060病人血清C3水平明显降低，出现低补体血症，故又称为低补体血型肾小球肾炎102电镜型大量电子致密物位于基底膜内侧及系膜区域，少量见于上皮下系膜细胞和基质增生伴系膜插入，即插入到内皮细胞和基底膜之间，使得基底膜呈双层或多层结构型电子致密物密度较型明显高，沿基底膜致密层呈带状分布103临床病理联系两型临床表现相似，均多见于青少年，女性稍多于男性主要表现为肾病综合征，常伴有血尿，也可仅表现为蛋白尿；常为慢性进展性，预后差型肾移植后复发率较高激素和免疫抑制剂疗效不明显1045系膜增生性肾小球肾炎1）原发性者病因及机制未明2）光镜下，弥漫性系膜细胞增生为特征，伴系膜基质增多，晚期病例系膜硬化显著3）免疫荧光我国常见的是IGG和C3沉积，其他国家为IGM和C3，故又称IGM肾病；部分病例仅出现C3沉积或阴性；4）点镜部分系膜去可见电子致密物5）多见于青少年，男性多于女性；表现多样，主要为隐匿性肾炎综合征，部分表现为蛋白尿甚至肾病综合征105（四）IGA肾病IGANEPHROPATHY,BERGERDISEASE全球最常见的肾炎类型，是肾功能衰竭的主要原因之一；我国大约占领30；106发病机制免疫调节异常有关IGA或IGA的免疫复合物沉积于系膜区，激活补体机制不明，呼吸或消化道炎症时（或病毒、细菌或食物蛋白等对呼吸道或消化道的刺激作用）粘膜合成IGA增多，并在系膜区沉积。刺激系膜细胞轻度增生，之后细胞基质增多最终节段性硬化107组织学改变1）病变程度参差不齐，但系膜区大量IGA沉积为其特征2）肾小球病变轻者，轻度局灶性系膜增生，其他肾小球仅见系膜内IGA和C3沉积；电镜下，相应地可见系膜区，特别是旁系膜区电子致密物沉积，预后好重者，似系膜毛细血管性肾小球肾炎，弥漫性增生，并有节段性坏死、硬化，肾功能迅速恶化，预后不良3）可有间质活动性炎症间质纤维化则预后不良108IGAIR荧光系膜区单纯性IGA（）沉积，为本病的特征及诊断依据。109临床病理联系多发生于青年和儿童，以复发性血尿最常见，蛋白尿较轻，少数病人出现肾病综合症。预后差异大，儿童预后好，成人较差；年龄大，大量蛋白尿、高BP或血管硬化者预后差肾移植后可重新出现IGA沉积110（五）、慢性肾小球肾炎CHRONICGN不是一种独立的疾病，通常由不同类型的肾炎发展而来，部分患者起病隐匿，发现时已是晚期阶段。是许多类型肾小球肾炎发展的终末阶段，特点是大量肾小球发生玻璃样变和硬化，又称为慢性硬化性肾小球肾炎111大体继发性颗粒性固缩肾双肾体积缩小，表面呈弥漫细颗粒状与原发性颗粒性固缩肾如何区别112光镜1肾单位坏好肾小球纤维球、玻璃球代偿性肥大肾小管萎缩扩张，管型2间质纤维增生和炎细胞浸润113SCLEROSIS114115MASSONSTAININGSCLEROSIS116COMPENSATORYHYPERTROPHY代偿性肥大117TUBULESAREOFTENDILATEDANDFILLEDWITHPINKCASTS118预后差，死于尿毒症、心力衰竭、脑溢血或继发感染。临床慢性肾炎综合征大量肾单位消失多尿、夜尿和低比重尿，有时伴蛋白尿和血尿；肾严重缺血肾素升高肾性高血压；贫血；氮质血症、尿毒症伴全身中毒症状。119WECANSEETHREEKIDNEYSINTHISPICTURE,WHY120透析4年患者的肾脏121122膜性肾小球病（膜性肾病）大体大白肾光镜基底膜增厚病变特点（电镜）基底膜弥漫均匀性增厚上皮下电子致密物沉积临床表现肾病综合症123微小病变性肾小球病大体大黄肾光镜近曲小管上皮细胞内大量脂质沉积和玻璃样小滴。病变特点（电镜）脏层上皮细胞足突融合或消失临床表现肾病综合症124局灶性节段性肾小球硬化病变特点肾小球硬化，呈局灶性和节段性分布IGA肾病全球最常见的肾炎类型IGA增多，并在系膜区沉积125慢性肾小球肾炎是所有肾炎的晚期表现大体继发性颗粒性固缩肾光镜1肾单位坏好肾小球纤维球、玻璃球代偿性肥大所属肾小管萎缩扩张，管型2间质纤维增生和炎细胞浸润126127肾盂肾炎PYELONEPHRITIS1、概述肾盂、肾小管和肾间质的炎症性疾病；女性多见，分为急性和慢性两种；主要表现发热，腰部疼痛，血尿，脓尿及膀胱刺激症；1282病因细菌感染大肠杆菌6070急性多由一种细菌单独感染慢性多为几种细菌的混合感染3感染途径血源性感染少见，以葡萄球菌感染为主。上行性感染多见，以大肠肝菌感染为主。129130发病机制V尿路完全OR不完全阻塞，尿流不畅并潴流（泌尿道结石，前列腺肥大，妊娠子宫等）V尿道粘膜受损感染（导尿，膀胱镜检查，其他尿道手术）V膀胱输尿管返流（下泌尿道梗阻，尿道炎，膀胱炎）（上行性）131好发人群女性为男性发病率的910倍，主要与以下因素有关V尿道短；V妊娠子宫压迫输尿管引起不全梗阻；V黄体酮使输尿管张力下降，蠕动减弱；V男性前列腺液的抗菌作用；132急性肾盂肾炎肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎上行性单侧血源性双侧肉眼肾肿大，充血，表面散在小脓肿。肾盂