急性非静脉曲张性上消化道出血诊疗常规

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食过早脱落致大出血；72消失后可进流质，一周后进半流，逐渐过渡至软食。（3）结扎术后患者可出现短时间的胸骨后疼痛和吞咽不适，持续23天后可直行缓解。（4）并发曲张静脉破裂出血，应改行硬化止血或栓塞止血。（5）食管撕裂及出血可试用金属夹子钳夹止血。（6）食管狭窄采用内镜扩张术。（7）食管穿孔可采取手术或保守治疗。（8）结扎后休息1214天再行下一次结扎，直至曲张静脉根治。（9）曲张静脉根治12年内应每3月复查一次内镜，若有复发，即予以再次结扎直至根治，随后每612月内镜随访一次，3年后终生内镜随访，每年1次。（二）硬化治疗术（EVS）1适应症（1）急性食管及接合部曲张静脉出血，须立即止血。（2）食管静脉曲张出血的间歇期。（3）既往曾接受分流术或脾切除术后再出血。（4）重度食管静脉曲张，有出血史者，全身情况不能耐受外科手术。（5）结扎治疗术中并发大出血，可改为硬化治疗。（6）既往无曲张静脉出血史的患者，预防性内镜硬化治疗是相对适应症。2禁忌症（1）二度以上胃底静脉曲张（2）长期用三腔二囊管压迫可能造成较广泛的溃疡及坏死，EVS疗效不满意。3术前器械准备（1）内镜以大视野前视电子胃镜为佳，大孔道或双孔道胃镜便于出血时吸引和止血。（2）注射针适合于硬化治疗的注射针头长度为5MM，直径为05MM，斜坡尽可能短。粗大且斜坡长的针头很容易发生过深过量注射造成局部深而大的溃疡，严重时可导致大出血、穿孔或晚期食管狭窄。（3）硬化剂理想的硬化剂应是组织反应轻，粘度小并能迅速形成血栓，能收缩血管，引起无菌性炎症性组织坏死。常用的有1乙氧硬化醇、5鱼肝油酸钠、5油酸氨基乙醇、0515硫酸四葵钠。4术前患者准备同“结扎治疗术”。5操作方法注射方法有三种曲张静脉内注射、曲张静脉旁注射和联合注射。对小的曲张静脉作血管内注射，对大的曲张静脉采取联合注射法，即先注射在曲张静脉旁，以压迫曲张静脉使其管腔缩小，随后再行静脉腔内直接注射使之闭塞。（1）一度曲张静脉硬化法常规内镜检查上消化道，排除其它病灶出血，记录食管静脉曲张的程度及范围，内镜对准食管胃接合部以上2CM的食管下段曲张静脉。插入内镜注射针并伸出镜端约1CM，使其前端对准待硬化的曲张静脉。伸出注射针头，直接穿刺静脉。（2）二度三度曲张静脉硬化法前两步同一度曲张静脉硬化法；使食管腔足够空气，直视下伸出针头并迅速穿刺入曲张静脉旁的粘膜下。采用“进针注射法“即一边穿刺进针，一边缓慢推注硬化剂，一般每点注射12ML，同样手法注射曲张静脉的另一侧。在已被硬化的曲张静脉两旁注射针眼之间，直接穿刺曲张的静脉，在静脉腔内注入1乙化硬化醇12ML。（3）食管壁硬化法每次曲张静脉硬化治疗后，对可见的食管下段静脉柱之间的粘膜采用“进针注射法”硬化食管壁，使镜下见灰色隆起。（4）镜下柱状出血硬化止血法首先从出血点的远侧开始，环绕出血点静脉内、静脉旁注射和出血点直接注射。（5）择期重复内镜硬化治疗重复EVS治疗操作简单，损伤较小，且不影响肝功能，虽不一定能改善远期生存，但能明确根除食管曲张静脉。重复治疗应在12周后施行，直至曲张之静脉完全消失或只留白色硬索状血管为止。多数病例在施行35次治疗后可以使可见曲张静脉根除，第一次复查胃镜应在根除后4周，此后12年内每3个月内镜随访一次，随后612个月内镜随访一次，3年后终生内镜随访每年一次。6并发症并发症的发生率为1033，其中1/3为严重并发症，死亡率023。（1）出血对穿刺点渗血，可用镜身或喷洒凝血酶或用肾上腺素棉球压迫，一般可止血；注射后几日再出血者，通常为穿刺点痂皮脱落，粘膜糜烂溃疡所致，溃疡引起出血大部分为渗血，用电凝、热凝方法有时难以控制，常用止血夹子来控制出血；持续较大的出血来源于破裂的曲张静脉，最好的办法是使用组织粘合剂栓塞静脉，或再次行EVS术控制出血。（2）溃疡发生率为2278，有浅溃疡和深溃疡两类，通常无症状，可在34周内自愈。大而深的溃疡可能并发出血，可予抗溃疡及止血药物治疗。（3）穿孔发生率较低，小于1，可因注射针头过粗或过长、过深注射使硬化剂引起食管肌层广泛坏死而穿孔。一旦发生，应立即胃肠引流，必要时胸腔引流，全胃肠外营养和抗生素联合保守治疗，小穿孔可愈合。（4）狭窄发生率为3，主要见于长期重复注射治疗的患者，血管旁注射法较易发生，系食管壁过深坏死的结果。早期在坏死愈合后，狭窄形成前，采用每周两次的单纯内镜扩张术，可以防止狭窄发生，后期对于已经形成的狭窄可使用SG扩张器进行扩张治疗，无须外科治疗。（5）其它如胸骨后疼痛、吞咽哽咽感、发热等较常见，一般在术后23天内直行消失，无须处理。此外可发生菌血症、吸入性肺炎、胸腔积液、脓胸、颈部气肿、纵隔炎、食管旁脓肿等。急性非静脉曲张性上消化道出血诊疗常规一、适应症对于生命体征平稳者，争取在1224小时内进行急诊内镜治疗，内镜止血的适应症包括下列疾病1消化性溃疡按照溃疡出血病灶的内镜下近期出血征象，可分为再出血高危组（FORRESTIIIB，再出血率2255）和低危组（FORRESTIICIII）,高危组是内镜止血治疗的适应症。2MALLORYWEISS综合征3血管畸形4DIEULAFOY病5医源性出血如活检后出血、息肉摘除术后出血、狭窄扩张后出血、十二指肠乳头切开术后出血、内镜粘膜下剥离术出血等。二、禁忌症1大量漏出性出血2弥漫性粘膜病变3出血合并穿孔4食管、胃、十二指肠大动脉（直径2MM）破裂出血。三、术前准备（一）器械准备对操作内镜本身无特殊要求，但是各种方法需准备不同的器械和仪器。1药物喷洒专用药物导管及各种准备要喷洒的药物。冰盐水去甲肾上腺素溶液浓度8MG/100ML（8），该溶液对胃内血管有强烈的收缩作用，使血流量明显减少，因而能延缓出血，最后止血。对局部粘膜创面渗血效果较好，因为该药在肝脏灭活，所以不会对全身产生影响。2药物注射需内镜专用的注射针，尚需准备用于注射的药物。（1）无水乙醇有脱水固定作用，使血管收缩，血管壁变性坏死，内皮细胞破坏，血栓形成而止血；同时无水乙醇尚有刺激局部组织修复及保护作用。（2）硬化剂目前国内常用的主要有1乙氧硬化醇、5鱼肝油酸钠等。出血部位注射后局部组织水肿使出血灶周围压力增高，压迫血管，血管内血栓形成。（3）110000肾上腺素溶液配制1020ML。3微波器械微波是一种电磁波，波长01MM1M，频率为300MHZ300GHZ。4热探头仪器热探头是将特制的热探头经内镜活检孔道插入消化道内，在直视下接触压迫出血灶，使蛋白质凝固而止血。5高频电仪器当高频电流通过电极与出血部位的组织相接触的时候，产生大量热能，使组织蛋白质发生凝固，血管收缩，进而止血。6激光仪器7氩离子凝固术仪器氩离子凝固术是一种新型的非接触性凝固方法，经离子化气流将高频能量传送至靶组织，该组织表层可获有效凝固，从而起到止血和破坏有关组织等治疗作用。8止血夹包括持夹钳和金属钛夹两部分。四、患者准备对大出血伴有休克者应先输血、输液就诊休克，血压稳定后再作内镜治疗。如胃内有大量积血，可插入胃镜，反复以生理盐水洗胃，直至抽出液体基本透明澄清。在急性出血期，应保证有通畅的静脉通路，监测生命体征，抢救休克，同时保证呼吸通畅，对于神志不清者尤其重要。五、操作步骤（一）药物喷洒当内镜检查发现出血灶后，从活检管道插入喷洒导管或塑料导管，在距离病灶12CM处对准出血灶直接喷洒止血药物，如出血灶模糊或视野不清，可先用冰盐水去甲肾上腺素溶液冲洗病灶处，首先清除凝血块，暴露出血灶，待视野清晰，看清出血部位后再喷洒有效止血药物直至显性出血停止。（二）药物注射找到出血源，可在裸露血管周围12MM粘膜下注射34处后，于裸露血管处注射一次，忌注射过深或一点注射量过大，见局部发白即可。纯酒精或硬化剂用量一般058ML，24小时及48小时后，可重复注射以预防再出血。1注射硬化剂予出血灶周围分4点注射，每点注量2ML，总量不超过8ML，一点注射剂量如达3ML可形成溃疡。注射深度不超过粘膜下层，注射硬化剂不良反应有溃疡形成，雪凝块脱落后继发性出血、菌血症等。2注射肾上腺素溶液当内镜下发现出血灶后，亦可直接注射110000肾上腺素溶液，每点注射051ML，总量约为10ML，注射于出血灶周围粘膜及出血处，直至出血停止。（三）微波止血将微波同轴电缆经内镜活检孔道插入，瞄准出血病灶，将电极接触出血灶或插入出血灶粘膜内12MM，选择微波辐射功率3050W，时间510秒进行辐射。1次辐射后仍有出血者，可反复数次，直到出血停止。（四）热探头止血内镜检查发现出血灶后，将探头经内镜活检孔道送入，在内镜直视下对准出血灶轻压，并行热凝固，病变组织变白后注水，使探头冷却并与凝固组织分离，如仍有出血，可反复几次，直至出血停止。（五）高频电止血1单极电凝内镜检查发现出血灶后，即连接高频电流，并在患者小腿部固定电极板，开启电流，检查通电是否正常，确定合适的凝固电流强度。选择好电凝头插入内镜活检管道，在内镜直视下将电凝头按压在出血部位，踩脚踏开关，接通电流，持续时间为12秒，可反复数次，直至组织发白出血停止。2双极电凝插入双极电凝头，使电凝头垂直对准出血病灶，探头轻轻按压在出血灶中央部位，适量注水，选择合适凝固电流强度，每次通电2秒，至出血停止为止。（六）激光止血内镜检查发现出血病灶后，冲洗病灶的血凝块，即可开始激光止血治疗。氩激光光纤距出血病灶115CM，功率510W，每次照射510秒。（七）APC止血操作时当内镜直视下发现病灶或出血灶时，即从内镜活检管道插入APC探头，对准病灶出血处，距病灶0510CM进行治疗，选择功率4070W，流量153L/MIN，每次持续35秒，连续治疗数次，直到创面泛白甚至呈黝黄色。（八）止血夹止血治疗前需要安装好金属夹，即先推出挂钩，挂上金属夹，然后将金属夹收回至管鞘内。经内镜钳道将推送管送出内镜前端，推出金属夹，继而展开金属夹，对准病灶出血处，轻轻按住并稍加压，然后收紧并断离金属夹，金属夹即将病灶连同附近组织夹紧，阻断血流达到止血目的。为进一步确保止血效果防止再出血，可根据病灶性质，必要时可放置34枚甚至近10枚金属夹。五、术后处理首次内镜止血治疗后是否再行内镜复查应酌情而定，内镜止血后仍需密切监测血压、脉搏、尿量，判断有无再出血或继续出血，46小时后血流动力学稳定者可饮食或流质，无需延长禁食时间。再出血病例仍应首选内镜下止血。高危患者英静脉给予质子泵抑制剂，低危患者可口服给药。内镜止血失败可考虑采用选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管加压素或去甲肾上腺素止血。无效者可用明胶海绵填塞。正规药物和介入治疗无效、诊断难以明确、无禁忌症者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。螀肄莃莀蚆膃肂薆薂膂膅荿袁膁芇薄袇膀葿莇螃膀腿蚃虿螆芁蒅薅螅莄蚁袃螄肃蒄蝿袃膆虿蚅袃芈蒂薁袂莀芅羀袁膀蒀袆袀节莃螂衿莄蕿蚈袈肄莁薄袇膆薇袂羇艿莀螈羆莁薅蚄羅肁莈薀羄芃薃薆羃莅蒆袅羂肅蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀薃肀莂蒃袁聿肂芆螇肈膄蒁螃肇莆芄虿肆肆蕿薅肆膈莂袄肅芀薈螀肄莃莀蚆膃肂薆薂膂膅荿袁膁芇薄袇膀葿莇螃膀腿蚃虿螆芁蒅薅螅莄蚁袃螄肃蒄蝿袃膆虿蚅袃芈蒂薁袂莀芅羀袁膀蒀袆袀节莃螂衿莄蕿蚈袈肄莁薄袇膆薇袂羇艿莀螈羆莁薅蚄羅肁莈薀羄芃薃薆羃莅蒆袅羂肅蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀薃肀莂蒃袁聿肂芆螇肈膄蒁螃肇莆芄虿肆肆蕿薅肆膈莂袄肅芀薈螀肄莃莀蚆膃肂薆薂膂膅荿袁膁芇薄袇膀葿莇螃膀腿蚃虿螆芁蒅薅螅莄蚁袃螄肃蒄蝿袃膆虿蚅袃芈蒂薁袂莀芅羀袁膀蒀袆袀节莃螂衿莄蕿蚈袈肄莁薄袇膆薇袂羇艿莀螈羆莁薅蚄羅肁莈薀羄芃薃薆羃莅蒆袅羂肅蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀薃肀莂蒃袁聿肂芆螇肈膄蒁螃肇莆芄虿肆肆蕿薅肆膈莂袄肅芀薈螀肄莃莀蚆膃肂薆薂膂膅荿袁膁芇薄袇膀葿莇螃膀腿蚃虿螆芁蒅薅螅莄蚁袃螄肃蒄蝿袃膆虿蚅袃芈蒂薁袂莀芅羀袁膀蒀袆袀节莃螂衿莄蕿蚈袈肄莁薄袇膆薇袂羇艿莀螈羆莁薅蚄羅肁莈薀羄芃薃薆羃莅蒆袅羂肅蚂螁羁膇蒄蚇羁芀蚀薃肀莂蒃袁聿肂芆螇肈膄蒁螃肇莆芄虿肆肆蕿薅肆膈莂袄肅芀薈螀肄莃莀蚆膃肂薆薂膂膅荿袁膁芇薄袇膀葿莇螃膀腿蚃虿螆芁蒅薅螅莄蚁袃螄肃蒄蝿袃膆虿蚅袃芈蒂薁袂莀芅羀袁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