医院诊疗常规—麻醉科.doc

麻醉科操作常规老年病人的手术麻醉无论以65岁或60岁作为老龄的界限，对耐受麻醉来说重要的是其体内各器官的代偿功能如何，亦即“生理年龄”较之实际年龄更为重要。一、麻醉与手术的危险因素（一）全身其他系统的并存疾病根据300余例老年手术病人的分析结果表明，约70的患者术前均同时有并存疾病。对这些疾病的了解对于麻醉的选择与处理极为重要。老年患者行大手术后的死亡率易于偏高，其中尤以有并存疾病者为然。（二）急症手术死亡率可较择期手术者显著增加。主要是术前准备不充分，器官代偿功能难以保持在“最佳”状态。（三）构成高死亡率的因素1、年龄70岁以上。2、6个月以内有心肌梗塞史。3、频发室早。4、心脏听诊有第一心音奔马律或有重度瓣膜狭窄。5、胸、腹急诊手术。二、麻醉处理（一）术前准备1、术前仔细询问病史，包括并发症及服药情况。2、经常服利尿剂者应检查是否有低血钾。服用单胺氧化酶抑制剂者，应术前停药2周。3、老年病人对术前用药的耐受性个体差异极大，因此应根据病情决定。（二）全身麻醉对于行胸及上腹部手术者全身麻醉仍为适宜，诱导时需注意心血管反应，维持期避免麻醉过深所致血流动力学变化，术后应尽快清桓，老年人解剖生理的改变给麻醉带来影响1、呼吸道的防御反射能力随年龄增长逐渐减弱，术后身体衰弱，即使在清醒状态也可能发生误吸。2、老年人牙齿松动、脱落，口腔中失去支架，全麻诱导时面罩不易扣紧且易发生反流与误吸，急腹症时不论其进食时间均按饱胃处理。3、老年人常合并椎基底动脉供血不足，气管插管时头勿过分后仰。4、气管后壁变薄，气管插管时易造成损伤。5、老年人腰骶及髋关节改变时对截石位耐受差，术中应妥善垫好体位，即使仰卧位术后腰背疼痛也难以避免。6、老年人皮肤对胶布及ECG电极较敏感。（三）椎管内麻醉1、蛛网膜下腔阻滞适用于会阴、下肢部位的短小手术。尤其是轻比重腰麻时，因药物浓度低（01地卡因或012502丁哌卡因），对循环干扰小；腰麻后头痛发生率亦较年轻者低；特别是老年人的常见病如经尿道行前列腺电切除术甚为适宜。2、连续硬脊膜外阻滞可分次、小量给药，对血流动力影响小；术后可早期活动，减少术后肺部并发症。所以对老年病人有一定优点。但老年人的硬膜外腔相对小，故一次给药量应适当减少。3、连续硬膜外阻滞加全身麻醉全身麻醉可减少硬膜外阻滞时所需的辅助用药，而硬膜外阻滞具有良好的镇痛和肌松作用，可减少全麻药和肌松药的用量。对上腹部手术有一定优点。（四）术中及术后监测1、术中应监测EKG，2小时或中等以上手术应持续吸氧并监测脉搏氧饱和度、尿量及CVP。2、术后吸氧，必要时监测脉搏氧饱和度。3、术中注意保暖，防止体温过低，必要时应监测体温。4、全麻后应尽快恢复病人的意识，维持呼吸道通畅和循环稳定。高血压病人的手术麻醉一、麻醉前的病情估计（一）一般估计1、收缩压持续高于24KPA180MMHG者，围手术期间脑溢血的发生率比血压正常者高34倍。2、收缩压低于24KPA180MMHG或（和）舒张压低于147KPA110MMHG者，不应成为手术麻醉的禁忌证。舒张压高于147KPA110MMHG者，应经系统治疗后手术。3、合并器官功能损伤者（1）有充血性心衰史或体征者，术中易发生心衰或急性肺水肿。（2）有冠心病或ECG显示心肌缺血者，围术期间有发生心肌梗塞的危险；有心肌梗塞史者，6个月内不宜行择期手术。（3）近期内（3个月）有脑血管意外者，应避免择期手术。（二）根据高血压的发病阶段来估计1、一期高血压病人的麻醉危险性与血压正常人无明显区别，但术中易发生血压波动。2、二期高血压病人的麻醉危险性增加，但与术前血压控制程度有关。对药物治疗的反应较好，一般来说，麻醉处理多无太大困难。3、三期高血压病人的麻醉危险性大，但与术前器官功能受损程度有关。因此，择期手术前，应进行系统的药物治疗，以期血压稳定和器官功能改善。4、急进型高血压病人，若未能及时控制容易发生脑血管意外、充血性心衰、心肌梗塞或肾功能衰竭等。麻醉的危险性很大，不宜行择期手术。二、抗高血压药与麻醉（一）利尿药包括以双氢克尿噻为代表的噻嗪类，以速尿为代表的强效利尿剂和以安体舒通为代表的保钾利尿剂。1、药理作用（1）抑制远端肾小管的近侧端对钠、氯、钾（安体舒通除外）的重吸收，增加钠、水的排出。（2）通过减少小动脉壁内的钠含量，使血管平滑肌松弛。（3）降低血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性。2、注意事项（1）长期服用者可引起低血钾症、低血钠症和血容量减少。（2）低血钾症可使非去极化肌松药的作用增强，呼吸抑制延长；易引起心律失常；增强洋地黄的毒性。（3）低血钠症和低血容量可降低病人对失血的代偿能力，麻醉期间易发生低血压。（二）肾上腺能抑制药代表药物为利血平和胍乙啶。1、药理作用（1）抑制去甲肾上腺素的合成。（2）抑制囊泡膜的转运机制，阻止神经递质的再摄取，减少递质的储存。（3）排空和“耗竭”交感神经末梢囊泡中储存的神经递质，并有中枢镇静作用。2、注意事项（1）长期服用者可引起中枢神经抑制，可加重全麻药对心肌抑制和血管扩张作用，用药量应酌减。（2）因麻醉、失血或体位改变，容易发生低血压和心动过缓。（3）发生低血压时，对间接交感胺类药物的反应不佳，有时需静点去甲肾上腺素。（三）钙通道阻断剂常用药包括硝苯地平（心痛定，NIFEDIPINE）、维拉帕米（异搏定，VERAPAMIL）和地尔硫卓（硫氮卓酮，DILTIAZAM）等。1、药理作用（1）阻滞钙离子向细胞内转运，及从细胞内储存库中释放；降低血浆肾素的活性。（2）抑制血管平滑肌的收缩，降低外周血管阻力，使血压降低。对冠脉有扩张作用，但对静脉的作用较弱。（3）对心脏有不同程度的负性肌力作用，使心肌耗氧量减少。对窦房结的自律性和房室传导有抑制作用，使心率减慢。2、注意事项（1）长期服用者，与全麻药对心肌抑制和血管扩张作用有协同作用。（2）有增强局麻药对房室传导的阻滞作用。（3）可增强芬太尼的心动过缓作用。（四）肾上腺能受体阻断剂常用药有阿替洛尔（氨酰心安，ATENOLOL）、普萘洛尔（心得安，PROPRANOLOL）、美托洛尔（倍他乐克，METOPROLOL）等。1、药理作用（1）主要阻滞1受体,使心率减慢，心肌收缩力降低，使CO降低。（2）作用于肾脏，阻滞肾脏受体使肾素分泌减少。（3）作用于突触前膜使去甲肾上腺素释放减少，降低血管阻力。（4）阻滞中枢受体，抑制中枢兴奋性神经元，而使外周交感神经的兴奋减弱。2、注意事项（1）长期服用者，对麻醉、创伤、失血和缺氧的耐受能力降低，麻醉期间易发生顽固性低血压和心动过缓。（2）与麻醉药的负性心肌力作用有协同效果。（3）发生低血压时应首先减浅麻醉，若对间接作用的药物无效时，应选用异丙肾上腺素。（五）中枢性交感神经抑制药代表药物为可乐定（可乐宁，CLONIDINE）和甲基多巴（METHYDOPA）。1、药理作用（1）直接激动下丘脑和延髓的中枢突触后2受体，使抑制性神经元活动占优势，导致外周交感神经受抑制，引起心率减慢，CO下降和血压降低。（2）在外周可激活突触前膜的受体，减少递质的释放。2、注意事项（1）因为可乐定具有明显的镇静镇痛作用，长期服用者对全麻药的耐受力降低，可增强其对呼吸和循环的抑制作用。（2）可乐定的半衰期较短，术前突然停药可引起停药综合征，表现为血压迅速升高、心率增快、出汗等，因此应持续服用到手术当天。四、麻醉前检查和准备（一）检查1、血压入院后每天测血压至少2次，掌握基础血压水平，以便及时调整药物治疗。2、检查ECG以了解心肌供血及心律情况。3、对二期高血压者，应检查超声心动图，以了解心脏结构、大小及LVEF。4、肾功能检查应包括尿常规、BUN和血肌酐清除率。5、有心、脑、肾合并症者应请相应科室专家会诊，协助判断病情和治疗。（二）一般准备1、镇静消除对住院和手术治疗的恐惧感，创造安静环境，避免过度疲劳。2、纠正电解质紊乱，防治低血钾及低血钠。3、判断和纠正低血容量。（三）术前高血压的处理1、一期高血压者，术前适当应用镇静剂。2、二期以上者应经过内科系统治疗，控制血压在稳定满意水平，保证重要器官的氧供需平衡。3、血压控制标准应参与病人对血压变化时的反应来确定。一般认为收缩压低于24KPA180MMHG、舒张压低于147KPA110MMHG较为安全。（四）术前抗高血压药的应用1、选择合适的药物和剂量，充分注意麻醉用药与抗高血压药之间的相互作用。2、尽量避免选用中枢性降压药或酶抑制剂。3、抗高血压药可持续用药到手术当天，以免发生血压过度波动。4、正确认识抗高血压药的药理作用及可能发生的副作用。五、麻醉处理（一）一般原则1、选择对循环影响小，可控性强的麻醉方法和麻醉药物。2、提供完善的麻醉镇痛效果。3、适度镇静以减少各种应激反应。4、维持术中血压稳定，保证组织器官的血流灌注，避免血压剧烈波动。5、加强麻醉期间的监测。（二）麻醉前用药1、镇静药的用量应适当增加，以避免精神紧张引起术前血压波动。2、抗胆碱药可选用东莨菪碱，以免心率增快。东莨菪碱与鸦片类制剂合用，既有明显镇静作用，又减少引起心动过速，可选用。3、术前长期服用阻滞剂或利血平类药者，选用阿托品可预防术中发生严重心动过缓。（三）麻醉方法的选择1、局部麻醉（1）仅适用于体表、局限的短小手术。（2）要求阻滞完善，镇痛完全。（3）避免发生局麻药毒性反应，但局麻药中慎用肾上腺素。（4）适当用镇静药以避免精神紧张引起的血压波动。2、椎管内麻醉（1）高血压病人常合并相对血容量不足，阻滞范围过广可引起大幅度血压降低，应加强监测和管理。（2）腰麻适用于低位阻滞，控制麻醉平面在胸10以下。（3）连续硬膜外阻滞可控性强，分次给药可达到满意阻滞范围而对循环的影响较缓和，镇痛和肌松效果好，并可用于术后镇痛，适用于下肢和腹部中、小手术。对腹部手术的牵引痛尚难完全消除，应适当应用辅助药。对于较复杂手术可选用硬膜外阻滞加浅全身麻醉，镇痛和肌松效果好，减少全麻药用量，对阻断手术的应激反应有利，术后镇痛可减少术后并发病。应避免术中发生血压突然降低，有主张用持续硬膜外注药方法，术中血压波动较小。3、全身麻醉（1）多采用复合全麻。一般选用镇痛作用强的静脉麻醉药和对血压控制较灵活的吸入麻醉药相结合。（2）应防止全麻诱导期发生的血压过低和气管插管时发生的严重心血管反应。（3）避免手术结束后发生血压反跳。（四）麻醉管理1、避免血压过高（1）维持血压不高于平时最高水平。（2）血压过高易引起颅内出血，眼底出血，心肌耗氧量增加导致心肌缺血、心律失常或心衰等。（3）引起血压升高的原因精神紧张，镇痛不全，麻醉过浅。缺氧或CO2蓄积。药物的影响，因阻力血管的舒缩功能受损，对具有交感兴奋的药物非常敏感。输液速度过快或量过大。（4）高血压的处理针对原因治疗。对血压持续升高者，可以速效短效降压药治疗，如乌拉地尔（压宁定）、尼莫地平、硝普钠或硝酸甘油等。2、避免血压过低（1）血压降低不超过基础血压的1/41/3。（2）血压过低易导致心肌缺血、脑血栓形成及肾脏灌注不足。（3）引起血压降低的原因相对血容量不足或失血。麻醉过深或麻醉范围过宽。降压药与麻醉药的相互作用。手术的影响，如内脏牵引、压迫大血管等。（4）低血压的处理针对原因治疗。应用小量升压药，有时需用直接作用的药物如苯肾上腺素、去甲肾上腺素。3、术中输液除一般输液原则外应注意（1）在麻醉初期，原来处于紧缩状态的阻力及容量血管开始舒张，引起血容量相对不足，应快速补充液体以防血压大幅度降低。（2）麻醉恢复期，应避免输液过多而引起的容量超负荷。4、麻醉期间的监测（1）根据病情和手术复杂程度决定监测参数。（2）短小手术，一、二期高血压者，基本监测包括ECG、无创血压及尿量。（3）对于复杂手术，应监测ECG、CVP、直接动脉压及尿量。（4）合并有心功能不全者，应监测PCWP。糖尿病病人的手术麻醉一、麻醉前准备（一）病情判断1、根据病史判断糖尿病的类型。2、了解病程的长短，血糖最高水平，现在控制血糖的方法（饮食、口服降糖药、胰岛素）及所用药物剂量。3、判断有无糖尿病的并发症及地全身脏器的影响。（二）术前准备1、手术前血糖控制标准（1）无酮血症，尿酮体阴性。（2）空腹血糖应维持在67MMOL/100ML，或不高于83MMOL/100ML。（3）尿糖（）或2、对伴有其它器官功能损害者，应了解心、肾功能状态，检查ECG、BUN，必要时应检查肌酐清除率及心脏运动负荷试验。3、对已有外周神经病变者，应了解感觉神经麻木的程度和范围，以及运动神经障碍的程度。4、对疑有自主神经病变者，早期可侵犯迷走神经，晚期则影响交感神经或两者均受侵，病人在静息状态下即有心动过速表现，应进一步检查（1）迷走神经功能是否受累可行VALSALVAS试验。监测ECG观察病人在深吸气后，掩鼻闭口用力呼气15秒时，RR的最小间期与其后自然呼吸10秒时最大的RR间期的比值。大于121为正常值，小于10为阳性，说明迷走神经功能受损。（2）交感神经功能是否受累让病人从平卧位迅速起立，观察血压变化，如收缩压下降大于4KPA30MMHG），舒张压下降大于26KPA20MMHG）即为阳性。（三）术前及术中胰岛素的应用1、非胰岛素依赖型病人（1）术前采用饮食控制者，宜让病人随意进食，以增加肝糖原的贮备；必要时以胰岛素控制血糖在67MMOL/100ML。（2）术前口服降糖药者，最好于术前23天改为以胰岛素控制血糖。（3）术前血糖低于83MMOL/100ML者，术日晨可空腹且不给予胰岛素；手术在4小时以内者，术中可仅输生理盐水，不补糖也不必使用胰岛素。（4）对妇女、儿童及手术时间长者，术中可补充葡萄糖02MG/KGH，并按14（每4克糖补充1单位胰岛素）给予胰岛素。2、胰岛素依赖型病人（1）行小手术者，可参照非胰岛素依赖型病人，即术前、术中不给糖，也不给胰岛素。（2）行大手术者，术日晨应查空腹血糖。如血糖低于6MMOL/100ML，可输入5葡萄糖液500ML加25单位胰岛素（110）；如空腹血糖高于10MMOL/100ML者，按14补充葡萄糖和胰岛素；如空腹血糖超过14MMOL/100ML者，则按13补充葡萄糖与胰岛素。术中可根据尿糖监测结果，调节葡萄糖与胰岛素比例，必要时每12小时测定血糖一次，以策安全。（3）急诊伴酮症酸中毒者，应衡量手术的紧迫性与酮症酸中毒的严重性。如果病情允许，应以57U/H的速度静滴胰岛素，总需要量一般为12U/KG，约在812小时血内酮体即可消除。酸中毒纠正后一般即可考虑手术。如外科病情不允许，则应根据血糖、血清NA、K、血液PH、HCO3及尿糖、尿酮体的测定结果，在手术过程中补充胰岛素、输液并纠正酸中毒。手术期间应监测血糖、血气、尿糖及尿酮体，以指导治疗。二、麻醉处理1、阻滞麻醉对机体的应激反应影响较小，故属最佳。但应根据手术部位及病情而定。对于有周围神经病变者，选用阻滞麻醉前应仔细了解病变部位及程度，术中的体位应妥善安置与保护。2、选用全身麻醉时，宜采用快速诱导气管内插管，尤其对于已呈现胃肠道麻痹症状者，以防止反流与误吸的发生，硫喷妥钠、异丙酚并无增高血糖的作用，可以选用；氯胺酮可增加肝糖原分解为葡萄糖，故不宜使用；安氟醚、异氟醚在吸入浓度为1时，对血糖并无明显影响，可以选用。3、疼痛、缺氧、CO2蓄积等可通过兴奋垂体肾上腺系统而使血糖升高，应予以避免。4、术中应监测血糖、尿糖、血气，对重症糖尿病者应监测CVP和尿量，以利于血容量的判断。5、重度或病程长久的糖尿病可致心、肾、脑等重要脏器功能的损害，给麻醉处理带来一定困难，因此术中必须对这些脏器的功能进行监测。妇科和产科病人的手术麻醉一、妇科手术特点1、脏器位于盆腔深处，手术要求完善的腹肌松弛。2、常采取头低仰卧位，或以机械方式将肠管推向膈肌，对呼吸有一定影响。3、多数为中年以上妇女，常合并有全身疾患，如高血压，心脏病，糖尿病等。二、附件和子宫切除术的麻醉（一）手术方式经腹腔或经阴道切除及腹腔镜经腹切除术，此为妇科最常见的手术。（二）术前准备1、长期服用降压药、利尿药，应注意有无血容量不足和（或）电解质紊乱。2、纠正贫血注意有无慢性失血性贫血，如不规则阴道出血、月经量增加均可造成贫血。如血红蛋白低于80G/L，则需输血或输红细胞。低蛋白血症者应给予白蛋白或血浆。3、充分仨计手术可能遇到的困难、出血量，以便选择适当的麻醉和监测措施。（三）麻醉方法1、椎管内麻醉（1）腰麻因连续法并发症（头痛、恶心等）较多，故多采用单次法，适应于手术时间较短者，特别是经阴道手术。穿刺点为腰34，05丁哌卡因23ML控制麻醉平面不高于胸6。（2）硬膜外阻滞最常用且可留管用于术后镇痛。首先保证上界阻滞平面达胸6，并同时应使骶神经的阻滞亦能完美。解决办法一是经腰35再置一管注药，二是用镇静药进行辅助，例如应用异丙酚45MG/KGH静点。2、全身麻醉适用于腹腔镜手术及巨大卵巢事业心切除术，或一般情况衰弱的病人。（四）麻醉管理1、呼吸管理因头低仰卧位及大纱垫对膈肌的压迫，可影响肺泡通气量。因此（1）麻醉平面最高不超过胸4。（2）不给过多的辅助用药。（3）常规给氧。（4）必要时加用气管内全身麻醉。2、循环监测对于合并心血管疾病或困难手术（如晚期巨大实质性卵巢癌伴胸水、腹水）患者，须监测直接动脉压和CVP。输血、输液的速度和量应因病人和手术情况而异。3、危重患者须记录每小时的尿量。4、腹部巨大肿瘤的手术应注意下腔回流受阻，输液途径应选择在上肢。二、输卵管妊娠破裂（宫外孕）手术1、急性者常伴有腹腔内大量失血，以失血性休克为主，血压测不到而神志清楚者并不少见，提示腹腔内出血已达患者全血量的一半。论断并不困难。2、立即输血并在局麻下开腹。出血未止住前不宜使用血管活性药。3、一旦处被控制，即可快速输血输液，必要时可辅以适量的血管活性药物，使收缩压尽快恢复达14KPAMMHG。4、自家输血腹腔内积血因纤维蛋白原已析出且成大量凝血块，故吸出的血液不易自凝，加少量枸橼酸钠即可（200ML血液中加入25枸橼酸钠10ML）。需注意（1）术前即准备好自体血回输器。（2）应先将腹腔内积血吸出，再行手术。（3）对已行后穹隆穿刺者，为避免感染人临，不宜回输。故对已明确论断、腹腔内积血又多者不应再行后穹隆穿刺。5、如病人已脱离休克而又不能耐受局麻时，可改行全麻。三、人工流产术1、一般都在门诊进行。2、为防止扩宫时心血管反应，如心率减慢、血压下降、出冷汗等，术前常规应用足量阿托品。3、麻醉方法（1）强化应用适当镇静镇痛药，以哌替啶50MG加氟哌啶5MG较为常用。（2）异丙酚静脉麻醉苏醒快，神志恢复好，颇适于人工流产短小手术，患者可毫无痛苦。手术准备一切就绪后，由上肢缓慢注药，剂量为2MG/KG，并保持静脉开放，入睡后即可开始手术。每隔5分钟由静脉注药051MG/KG直至手术结束。停药后，病人皆簋快清醒。应备有麻醉机或人工呼吸器，并严密监测呼吸和血压。（3）估计手术困难、手术时间长者，可采用骶麻或硬膜外阻滞。四、剖宫产术的麻醉（一）麻醉处理原则1、无痛。2、不或较少影响胎儿娩出后的子宫收缩。3、保证母子安全。关键是不降低胎盘血流量，必要时可静脉快速输入平衡盐液5001000ML。胎儿娩出前不用可能抑制新生儿呼吸的药物。4、母体吸氧至胎儿娩出后，可增加胎盘血氧分压。5、作好新生儿的抢救准备。（二）麻醉方法1、根据上述原则，连续硬膜外麻醉应列为首选，取其对胎儿影响较全麻为少的优点。蛛网膜下腔阻滞应严格控制阻滞平面，积极防止血压下降过速、过剧。2、硬膜外阻滞（1）麻醉效果好。麻醉平面上界应达胸8，腹膜外剖宫产时，骶神经必须麻醉完善，可加用骶管阻滞或硬膜外双管阻滞。（2）血压波动小，减少仰卧位综合征的发生率。如血压下降即使用血管收缩药提高血压，子宫动脉的血流依然减少。（3）丁哌卡因不易透过胎盘屏障，应用后胎儿血药浓度低，优于利多卡因。（4）为了缩小麻醉范围（T8L1）以防止血压下降，可辅以耻骨上腹膜外封闭（1利多卡因10ML）。（5）胎儿娩出后，必要时可加用以哌替啶为主的辅助药。3、全身麻醉（1）适用于硬膜外阻滞禁忌或病情特别紧急者（如脐带脱垂并受压等）。（2）先吸入大流量氧气（5L/MIN）至少5MIN，使体内氧储量有所增加。（3）手术准备好后再开始麻醉诱导。（4）先给05MG潘库溴铵（防止给SCOLINE后的副作用肌束阵缩及胃内压升高），35MIN后，静注异丙酚（15MG/KG）或硫喷妥钠（4MG/KG）和琥珀胆碱（15MG/KG）。未禁食者不做加压给氧。（5）呼吸停止后，立即行气管插管（导管比正常要细，柔软，附低压套囊），助手下压气管环（SELLIK法，可防止反胃和便利插管）协助气管插管。（6）维持用药50氧化亚氮（N2OO210L/MIN10L/MIN）加1浓度以下的安氟醚或异氟醚。切子宫下段时停吸，改为纯氧。肌松药可用阿屈可林或维库溴铵。（7）保持适当通气，避免呼碱或呼酸。（8）夹阻脐带后，即可适当加深麻醉。（9）产妇完全清醒后，再拔除气管插管。（10）整个操作技术要求轻快，减少损伤。（三）有并存疾病者的麻醉注意事项1、心脏病以风湿性心脏病为多见。占产妇心衰者的60左右，主要发生在第二产程，故当心功能级时，多考虑行剖宫产术。（1）既往有无心衰史。（2）监测包括心电图、动脉压、CVP，维持血流动力的稳定。（3）减轻前后负荷为主要措施。已有心衰者，应以正性肌力药物使心功能调整，尽可能达最佳状态。（4）一般病例可于硬膜外阻滞下完成手术。（5）加强术后监测，预防心衰的发生。2、妊高症又称妊娠毒血症，对母婴影响最大，也是剖宫产的适应证。（1）高血压乃因小动脉痉挛，外周阻力增加所致。故舒张夺可高于146KPA110MMHG）。舒张压几与中心静脉压成反比，即舒张压愈高，回心血愈少。妊高征主要影响的是左室功能，衰竭时易发生肺水肿。（2）硫酸镁治疗虽为传统方法，但有发生高镁血症的危险，治疗有效血清镁浓度需达2MMOL/L正常为0812MMOL/L），如超过25MMOL/L，即可抑制心肌收缩力。膝腱反射减弱或消失，呼吸频率小于16次/MIN都表明镁已很高，麻醉易发生意外，麻醉前应予检查。（3）术前扩血管和扩容治疗应同时进行。扩血管前可用柳胺苄心定（LABFALOL）、苄胺唑啉（REGITIN）,必要时应用硝普钠，使舒张压维持在12KPA90MMHG左右。扩容可用血浆或白蛋白（低蛋白血症时）和血定安、血代及平衡盐液等，使血细胞压积维持在35左右。（4）麻醉方法连续硬膜外阻滞，穿刺点在腰23。（5）必要时术中行监测直接动脉压。CVP在妊高征患者与PCWP相关性很差，故仅作参考。对重症患者可测量PCWP。（6）无肺水肿倾向时，不必用利尿药。高渗性脱水利尿药如甘露醇有初始扩容作用，属禁忌。3、胎盘早剥与母体血管病变（如妊高征、慢性高血压、慢性肾病等）有关。（1）胎盘早剥的严重性在于内出血，羊水栓塞，诱发DIC，胎死宫内，子宫胎盘卒中等。一般在发生胎盘早剥后6小时以内行剖宫产术。（2）警惕发生肺栓塞由深血栓或羊水引起。羊水栓塞也可致过敏性休克。（3）当子宫卒中需摘除子宫时，常合并有纤维蛋白原减少，造成凝血障碍，治疗应用纤维蛋白原、鹇血及大剂量抗纤溶药物，如6氨基乙酸（EACA）。给予适量的激素和葡萄糖酸钙。（4）麻醉仍以硬膜外阻滞为主，如有休克可采用局麻，切除子宫者可选用全身麻醉。五、新生儿窒息及复苏术。（一）定义出生后胎儿由宫内转为宫外独立生活，此时由于各种原因（包括宫内窒息、肺内病变、压力和化学感受器的神经传导功能等）使新生儿不能产生自发呼吸或呼吸道有梗阻（分泌物、胎便等），致使发生低氧血症和高碳酸血症者，即为新生儿窒息。（二）复苏术1、所有胎儿待胎头娩出后皆应及时挤净口、鼻、咽喉部粘液，清理呼吸道。2、胎儿娩出后APGAR评分在7分以下者，经清理、吸引呼吸道分泌物后仍不能建立自发呼吸，即行气管插管，用新生儿直接喉镜和新生儿气管插管。3、插管后仍无自发呼吸，用细塑料管经气管插管稍加吸引后，即开始以纯氧行人工呼吸。手压挤呼吸囊时，压力开始为294KPA30CMH2O以吹张肺叶，继之减至098KPA10CMH2O,HIYXO3040次/MIN。4、保证有效循环新生儿窒息在短时间内不致发生心跳停止，因此如能解决呼吸问题，循环当可簋快恢复。如心跳停止多表示窒息时间已很长，只能立即行心外挤压，并同时由脐静脉注入肾上腺素01MG。5、为减轻酸血症，可由脐静脉注入5NAHCO32MMOL/KG。6、复苏正确但效果不好时应考虑有无先天畸形、颅内出血等。7、重度窒息患儿复苏后仍需应用氧治疗。当论断为IRDS（IDIOPATHICRESPIRATORYDISTRESSSYNDROME特发性呼吸窘迫综合征）时，当需机械通气。高原病人的手术麻醉一、特点（一）环境特点吸入氧浓度低。海拔每升高1000M，大气压降低933107KPA7080MMHG,氧分压降低200KPA15MMHG。（二）常见高原性疾病1、高原反应初入高原者可发生急性高原反应，临床表现为头痛、头晕、失眠、耳鸣、呼吸深快、心动过速或过缓、血压升高或降低、食欲不振、消化不良等，多数经吸氧及对症处理可以在26天内缓解。少数人经一段时间的适应仍或轻或重存在上述症状，并可伴有脱发、浮肿、皮下瘀血、健忘、咯血、心前区刺痛等，称之为慢性高原反应。2、高原脑水肿初入高原后由于脑缺氧，引起脑组织缺氧性改变，表现为意识丧失、脑水肿、颅内压增高。3、高原性心脏病急性期主要表现为心力衰竭，久治不愈可引发心脏的器质性改变，出现右室肥厚、右束支传导阻滞等。4、高原红细胞增多症因长期低氧引起红细胞过度增多（红细胞651012/L,血红蛋白200G/L，红细胞压积062），并引发全身性改变。呼吸系统化学感受器敏感性降低，通气量明显减少，SAO2下降,PACO2增高。循环系统因血液粘滞度增大使心脏后负荷增加，心输出量降低；影响冠脉供血和传导系统者，可发生心肌缺血和传导阻滞。血液系统凝血和纤溶功能障碍，易发术中渗血。二、麻醉处理原则（一）麻醉前准备应估计病人对高原环境的适应程度，注意有无高原性疾病的发生。有高原性疾病或高原性疾病史者，麻醉期间对缺氧的耐受较差。初到高原并有明显高原反应的患者需行非急症手术者，宜转诊至海拔不高于300M的地区治疗。（二）麻醉处理全麻宜选用强效麻醉剂，如安氟醚、异氟醚、七氟醚或采用全赁麻醉，避免使用氧化亚氮。术中避免缺氧和二摒化碳蓄积。术毕拔管时应严格掌握适应证。椎管内麻醉时应严格控制麻醉平面，避免发生缺氧和呼吸抑制，并防治低血压。（三）高原红细胞增多症的麻醉1、降低血液粘滞度进行适当功能训练，彩活血化瘀中药及等容稀释的方法，可以降低血液粘滞度，改善微循环，增加组织的血液灌流，并可降低心脏负荷，明显改善病人的心肺功能。2、保障术中供氧吸入氧浓度应45，防止通气不足，适当的PEEP可以增加功能残气量，改善肺的氧合功能。3、预防术中渗血适当补充新鲜血液、凝血因子、促凝血药物和激素。控制性降压利用药物或（和）麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，以利于手术操作，减少手术失血或改善血流动力学的方法，称为控制性降压。一、施行控制性降压的基本原则（一）保证组织器官的血液灌注量以满足机体基本代谢功能的需要。1、根据公式MAPCOSVR，因此降压时主要降低SVR，避免或减轻对以CO的影响。2、组织血液灌注量主要取决于血压和血管内径组织灌注量血压（血管半径）4/8血粘稠度血管长度若血管半径增加1倍，组织灌注量可增加16倍。因此，血压适当降低，组织灌流量可由血管扩张来代偿。3、维持正常的血管内容量。（二）控制性降压的效果1、手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，表现红润潮湿；2、如手术野呈现苍白干燥时，应及时调整血压水平。（三）血压控制水平1、一般认为，术前血压正常者，控制收缩血压不低于107KPA80MMHG,或MAP在6787KPA5065MMHG之间。2、以降低基础血压的30为标准，并根据手术野渗血情况进行适当调节。（四）控制性降压的时间1、主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，尽量缩短降压时间。2、MAP降至67KPA50MMHG时，每次降压时间不宜越过30分钟。3、手术时间长者，若以降低基础收缩压的30为标准时，每次降压时间不宜15越过小时。（五）注意体位对局部血压的影响1、尽量让手术野位于最高位置，虽然全身血压降低较少，但局部血压已有明显改变，渗血也显著减少。2、充分利用下肢位置对调节血压的影响，如下肢降低15可使血压降低1327KPA1020MMHG，这样有利于血压的控制。3、俯卧或侧卧位时可显著减少回心血量，使CO锐减，因而是控制性降压的风险体位，应妥善处理。（六）基本监测1、ECG，SPO2,尿量；2、动脉血压，最好是直接动脉测压；3、手术时间长者，应监测CVP、HCT、体温及动脉血气分析。二、控制性降压的方法（一）血管扩张药降压1、硝普钠（SODIUMNITROPRUSSIDE）1药理作用其分子中的亚硝基团主要与血管平滑肌的受体结合，使平滑肌松弛，产生血管扩张作用。对小静脉、小动脉都有扩张作用，故可降低心脏的前、后负荷。对心肌无直接抑制作用，对CO的影响取决于心脏前、后负荷状态。由于后负荷降低，可降低心肌耗氧量，改善心肌氧供氧耗的平衡。在全麻时，硝普钠对脑血流和颅内压的影响不明显。（2）临床应用配备含硝普钠100200G/KGMIN。起效时间为12MIN，46MIN可将血压降低到预定值。停药25MIN后血压可恢复正常值。如果发生明显的心动过速，可应用短效阻滞剂，如艾斯莫罗（ESMOLOL）。（3）注意事项硝普钠水平溶液极不稳定，应用时应避光。肝肾功能明显障碍者不宜采用，以免氰化物蓄积中毒。用量大于50G/KGMIN者，应监测动脉血气，避免代谢型酸中毒。2、硝酸甘油（NITROGLYCERIN）1药理作用对所有平滑肌都有松弛作用，但以松弛血管，尤以容量血管平滑肌的作用最强。降低血压作用主要是由于心脏前负荷降低。前负荷降低使室壁张力下降，加上其对小动脉的舒张作用，使心肌氧耗量减少。而CO无明显改变。（2）临床应用配备含硝酸甘油100KGMIN,或单次静注50100G。起效时间为25MIN，停药510MIN后血压可恢复正常。可发生反射性心动过速，可给以短效阻滞剂使其改善。（3）注意事项长时间及大剂量应用时，有发生正铁血红蛋白症的可能。有脑血管扩张增加颅内压的作用，对颅内压高者宜慎用。有升高眼内压作用，不宜用于青光眼患者。3、三磷酸腺苷（ATP）（1）药理作用ATP降解为腺苷和磷酸，腺苷具有扩张外周血管作用。以扩张小动脉为主，心脏后负荷降低明显，不影响前负荷及心室充盈，CO可增加。增加冠脉和脑血流量，但对颅内压的影响较轻。（2）临床应用降压效果与剂量和注射速度有关，适用于短时间降压。单次静注043MG/KG可使压缩压及舒张压降低25左右。持续滴注量为115MG/KGMIN。起效时间约5MIN,单次静注维持约25MIN。持续滴注时停药后数分钟血压即可恢复正常。（3）注意事项用量过大或注药速度过快，可引起心动过缓，严重者发生房室传导阻滞。因此，并存心脏传导阻滞者慎用。一般不用于长时间的控制性降压。4、钙通道阻滞剂（1）主要改变钙离子的跨细胞膜运动，引起不同程度的动脉扩张，而对静脉的影响较小。外周血管阻力降低，冠脉扩张，有利于心肌的氧供需平衡。（2）对心肌力和房室传导的抑制作用较强，一般不单独应用，可作为控制性降压的辅助用药。（3）主要药物有异搏定（VERAPAMIL）,硝苯啶（NIFEDIPINE），尼卡地平（NICARDIPINE）,硫氮卓酮（DILTIAZEM）。（二）吸入麻醉药降压1、氟烷（HALOTHANE）（1）对心肌力有较强的抑制作用；血管平滑肌有明显舒张作用，使外周阻力降低；抑制交感神经使心率减慢。（2）上述作用都与吸入浓度相关，可通过调节吸入浓度达到控制血压的目的。（3）但如吸入浓度过大，对心肌力的抑制作用越强，CO降低越明显，则难以保证组织器官的灌注。（4）手术刺激时易引起血压的波动。（5）目前主张与其它降压药复合应用。2、异氟醚（ISOFLURANE）（1）对血管平滑肌有明显舒张作用，可明显降低外周血管阻力而降低动脉血压。（2）对心肌力的抑制作用较轻，以CO的影响较小，有利于保证组织灌注。（3）降压起效快，停药后血压恢复迅速，无反跳作用。（4）适用于短时间的降压。如需长时间降压，多与其它降压药复合应用。三、适应症，禁忌症和并发症（一）适应症1、降低血管张力，便于施行手术，提高手术安全性。主要指血管外科手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内动脉瘤、脑膜瘤及其它颅内血管瘤的手术。2、减少手术野的渗血，使手术野清晰，方便手术操作。如血运非常丰富的组织和器官施行手术，包括髋关节和脊柱的手术；部位较深且精细的手术，包括后颅窝、垂体、内耳及显微外科手术等。3、手术创面较大，减少失血量。4、麻醉期间控制血压过度升高，防止发生心血管并发下，如心肌缺血、急性肺水肿、高血压危象、心力衰竭等。（二）禁忌症1、有严重器官疾病者，如心脏病、高血压病、脑供血不足、肺及肝、肾功能障碍等。2、酸碱平衡失调，低血容量，休克，严重贫血者。（三）并发症1、苏醒延迟，反应性出血和术后视觉模糊；2、急性肾功能衰竭，表现为少尿或无尿；3、血栓形成，包括脑血管、冠脉及其它血管；4、循环虚脱，甚至心搏停止。局部麻醉利用阻滞神经传导的药物，使麻醉作用局限于躯体某一局部称为局部麻醉（LOCALANESTHESIA）。感觉神经被阻滞时，产生局部的痛觉及感觉的抑制或消失；运动神经同时被阻滞时，产生肌肉运动减弱或完全松弛。这种阻滞是暂时和完全可逆的。一、局部麻醉的一般原则1、麻醉应完善。完全阻滞疼痛传导的径路可达到无痛和避免因疼痛刺激引起的全身反应。2、麻醉前应向病人作充分解释以取得合作。不能合作者，如必须行局部麻醉，应在基础麻醉或强化麻醉下施行。3、麻醉前或麻醉期间可适当应用镇静、镇痛药以降低大脑皮质的兴奋性。4、麻醉前询问病人对局麻药有无不良反应，并根据需要选择适当的局麻药及其浓度和用量。应用前应经至少二人对所用药物名称和浓度进行核对。5、用药者应熟悉所用局麻药的药量、性质和不良反应，具有处理意外事件的能力。二、局部麻醉方法和临床应用（一）表面麻醉1、局麻药直接与粘膜接触后，穿透粘膜作用于神经末梢而产生局部麻醉作用。2、给药方法用喷雾器喷于粘膜表面；以棉球涂抹在粘膜表面；以棉球或纱条填充。为达到完善的麻醉，常需多次给药，一般23次，每次相隔5分钟。3、常用药物为2利多卡因，05075布比卡因。4、适应症眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的粘膜麻醉。不同部位应选择不同药物浓度，如角膜选用低浓度药物。5、不良反应局麻药毒性反应，局部组织刺激。（二）局部浸润麻醉1、将局麻药注入手术区域的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用。2、操作方法“一针技术”，即先行皮内注药形成皮丘，再从皮丘边缘进针注药形成第二个皮丘，沿手术切口形成皮丘带。“分层注药”，即浸润一层起开一层，以达到完善麻醉的目的。每次注药前应回吸或边注药边进针，以免血管内注药。3、适应症体表手术，内窥镜手术和介入性检查的麻醉。4、禁忌症局部感染，恶性肿瘤。（三）神经阻滞1、将局麻药注射于神经干、丛、节的周围，阻滞其冲动传导，使受该神经支配的区域产生麻醉作用。2、临床效果与阻滞程度有关。感觉神经阻滞只产生镇痛作用；运动神经同时被阻滞产生无痛和运动麻痹。3、适应症手术部位局限于某一神经干（丛）支配范围内。4、合并症神经或血管的损伤，血管内注药。三、常用神经阻滞方法（一）颈神经丛阻滞1、解剖（1）由颈14脊神经腹支组成，分为颈浅丛和颈深丛。（2）颈浅丛支配颈部皮肤感觉。（3）颈深丛支配颈部肌肉。2、操作方法（1）病人仰卧，头向对侧偏转并向后仰，常规皮肤消毒。（2）颈浅丛阻滞在胸锁乳突肌后缘中点作一皮丘，与皮肤平面垂直进针达筋膜处。回吸无血液即注入局麻药510ML。（3）颈深丛阻滞乳突后下1CM下方为第2颈椎横突，其下沿胸锁乳突肌后缘每隔152CM处的下方为第3、4颈椎横突。当针刺入达横突后，回吸无脑脊液或血液，分别注入局麻药34ML，即将该侧的颈深丛阻滞。（4）改良颈深丛阻滞法于胸锁乳突肌后缘中点进针，当穿刺针达颈3或颈4横突后，回吸无脑脊液或血液即注入局麻药10ML。3、适应症颈部手术的麻醉，颈部肿瘤或神经性疼痛治疗。4、禁忌症呼吸道梗阻，不能合作者。5、并发症膈神经阻滞可引起呼吸功能障碍；误入蛛网膜下腔引起全脊麻；局麻药毒性反应；喉返神经阻滞；颈交感神经阻滞导致霍纳综合征（HORNERSSYNDROME）。（二）臂神经丛阻滞1、解剖（1）由颈58和胸1脊神经的腹支组成，少数含有颈4和胸2脊神经腹支（2）各神经分支经过前、中斜角肌之间的肌间沟，并形成三干。三干沿锁骨下动脉方向向外、下延伸，越过锁骨后第一肋骨面进入腋窝，分成桡、正中、尺和皮神经。（3）主要支配上肢的感觉和运动。（4）常用阻滞方法有三种；2、肌间沟阻滞法（1）操作方法病人仰卧，前臂下垂，头转向对侧。常规皮肤消毒后，铺治疗巾。在环状软骨（C6）水平，胸锁乳突肌外侧触及前斜角肌，再往外可触到一凹陷，即为肌间沟。穿刺针向背、尾方向刺入，有穿破鞘膜感和异感出现，证明定位正确。回吸无脑脊液或血液即注入局麻药1525ML（含肾上腺素5G/ML）。（2）适应症肩部和上臂的手术，对前臂及尺侧阻滞效果稍差。（3）并发症蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞。3、锁骨上阻滞法（1）操作方法病人仰卧，双臂靠身平放，头转向对侧，肩下垫一小枕。常规皮肤消毒后，铺治疗巾。在锁骨中点上缘115CM处进针，并向内、后、下方向缓慢推进。当触及第一肋骨或出现异感时，证明定位正确。固定穿刺针，回吸无血液后注入局麻药2030ML（含肾上腺素5G/ML）。（2）适应症上臂、前臂及手掌部手术。（3）并发症气胸，血肿。4、腋路阻滞法（1）操作方法病人仰卧，上臂外展90，前臂屈曲90。常规皮肤消毒后，铺治疗巾。在腋窝部触及腋动脉搏动最明显处，穿刺针紧靠动脉上方向内、下方刺入。当有穿破筋膜感并出现异感，证明定位正确。固定穿刺针，回吸无血液后注入局麻药3040ML（含肾上腺素5G/ML）。（2）适应症前臂和手掌部手术。（3）并发症血肿，局麻药毒性反应。（三）股神经阻滞1、解剖起自第2、3、4腰神经，经腹股沟韧带下方及股动脉外侧，分布于股内前侧的肌肉和皮肤。2、操作方法（1）先以手指触及股动脉并固定之。（2）由股动脉外侧经皮肤垂直进针，并寻找异感。（3）在异感发生处注入局麻药10ML。3、适应证股内前侧的小手术或取皮，股神经疼痛治疗。（四）坐骨神经阻滞1、解剖来自腰骶神经丛，经梨状肌下孔，于大转子与坐骨结节之间下行。2、操作方法（1）侧卧位阻滞法病人侧卧，患侧在上。在大转子和髂后上嵴之间作一连线。于连线中点向尾方向作一3CM长的垂直线，该线的终点即为穿刺点。于穿刺点垂直进针寻找下肢异感，并注入局麻药1020ML。（2）前路阻滞法病人仰卧，下肢伸直。从髂前上嵴到耻骨结节划一连线；再经股骨大转子划一与连线的平等线。经连线的下1/3点（A）划一垂直线，并与平行线相交的B点即为穿刺点。经穿刺点垂直进针寻找下肢异感，并注入局麻药1020ML。（3）仰卧位阻滞法病人仰卧，患肢屈曲90120在大转子和坐骨结节间划一连线，其中点为穿刺点。经穿刺点垂直进针寻找下肢异感，并注入局麻药1020ML。3、适应症足部手术，下肢神经血管营养性疾病。（五）星状神经节阻滞1、解剖（1）由第7、8颈交感和第1胸交感神经节组成。（2）位于环状软骨水平，第7颈椎与第1胸椎间的前外侧。2、操作方法（1）病人仰卧位，头转向对侧。（2）在环状软骨外侧，将气管和食管推向内侧，而将颈总动脉推向外侧。此间隙为穿刺点。（3）经穿刺点垂直刺入直达椎体后，再将穿刺针退出35MM，注入局麻药1015ML。3、适应症颅内或上肢神经血管疾病的诊断及治疗。4、并发症局麻药毒性反应，局部血肿，气胸或血气胸等。（六）胸交感神经节阻滞1、解剖（1）共12个节第1节多与星状神经节相融合，第29节多位于肋骨小头前方，第1012节位于椎体前外侧。（2）每节有灰白交通支与脊神经相连。（3）神经节之间有节间支连接形成交感干。2、操作方法（1）病人侧卧位，于脊突外侧3CM处为穿刺点。（2）穿刺针与皮肤成45，向中线刺入达椎体横突。（3）从横突外缘滑过并推进约4CM可遇骨质阻力，即达椎体前外侧。4回吸无血、气后，注入局麻药510ML。3、适应症胸部和上肢神经血管疾病的诊断及治疗。4、并发症气胸，血胸，局部血肿，误入蛛网膜下腔引起全脊麻。低温病人的手术麻醉控制性低温是一种将机体体温降低到一定程度以求达到降低机体代谢、保持或延缓细胞活动的方法。一、适应证1、与体外循环配合行心内手术。2、中等度低温3228可为短小的心内手术创造条件。3、大血管手术必须阻断动脉主干时保护远心端的脏器。4、神经外科应用低温以延长阻断脑循环的时间，降低颅内压，减轻脑水肿。5、用于临床其他方法难以控制的高热。6、脑复苏。二、常用方法一体表降温1、冰水浸浴法将麻醉后的病人浸浴于24的冰水内。该法降温迅速，身体各部降温较一致。2、冰袋法将冰袋置于病人颈部、腋窝、腹股沟及国窝等大血管处。该法降温较慢，适合小儿的降温，成人常用于发热的物理降温。3、变温毯法将病人置于特制的变温毯内。该法降温较慢，但实施比较方便容易。4、冷空气法将病人置于塑料箱内，将空气降温或升温后吹入。该法降温慢且设备要求及实施繁复，临床很少使用。二体腔降温将冰盐水注入胸腔或腹腔，可使体温迅速降低，复温时采用温盐水3542。该法操作复杂，目前已不用。三体外降温1、动脉静脉降温法将血液由动脉引出，流经降温装置，回输入静脉。该法增加右心负担，影响血流动力。2、静脉静脉降温法将静脉血一般为上腔静脉引出，流经降温装置，利用压力泵将降温后的血液回输入另一静脉一般为大隐静脉。该法降温迅速且易于控制温度。3、体外循环法利用体外循环技术，降温迅速、安全，为目前广泛采用的方法。三、注意事项1、降温中寒战防御反应的预防全身麻醉复合肌肉松弛剂；辅助应用神经节阻滞剂、丙嗪类药物、安神药。2、降温中的体温测定采用多点测温。测温部位包括腋下（体表温度）、直肠（内脏温度）、食道（心脏温度）、口咽或鼓膜（脑温度）。3、体温的“再度下降的”体表降温因周身各部降温速率不一致，停止主动降温后体温仍会继续下降。此现象以冰水浴法明显，降温至3432后，将病人从冰水中取出，体温仍可继续下降26。促进此现象的因素包括降温迅速，小儿、老年及肥胖病人，应用丙嗪类药物。4、降温后约12小时开始自行复温，约1/小时。如果未如期复温应注意循环功能是否发生障碍。5、降温中密切观察病人的心率、心律、血压、氧和情况，并详细记录及分析。血压监测一般采用动脉内直接测压法。6、复温3228之间的低温，经23小时的手术后多已恢复到30以上，可以自行缓慢复温，无需主动复温。发生心律紊乱无法纠正或循环功能障碍者应即刻采用降温方法相反的方向予以升温。四、并发症及处理（一）室颤为低温时最严重的并发症，一旦发生临床处理较为困难。影响因素1、温度30以上很少发生；2826时发生率增加；25