肝性脑病的护理

制作者崔培培（蚌埠医学院）指导老师丁秀影2014331一、病历患者陈太飞，男，因腹胀、乏力1月余，加重3天于2014322入院。病例特点1、腹部彩超提示肝硬化、大量腹水。2、查体神清，肝病面容，扑翼样震颤可引出，应答切题，查体合作。全身皮肤巩膜可见轻度黄染，颈部及胸部可见散在蜘蛛痣及瘀点瘀斑。颈静脉怒张不明显，无明显肝颈静脉回流征。腹膨隆。初步诊断1、乙型肝炎后肝硬化失代偿期2、肝性脑病（前驱期）3、门静脉高压性胃病二、护理问题1、意识障碍与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。2、营养失调低于机体需要量与肝功能减退、消化吸收障碍、限制蛋白摄入有关。3、活动无耐力与肝功能减退、营养摄入不足有关。4、有感染的危险与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关。5、焦虑、恐惧与疾病相关知识了解不清有关。6、知识缺乏与知识水平有关。对药物了解不清。三、护理目标1、病人的意识逐渐恢复正常，无受伤、误吸等危险的发生。2、患者及家属知道常见药物的不良反应。3、家属知道患者饮食注意事项，了解健康教育的内容，会照顾患者。4、能获得确实有效的照护。5、消除病人焦虑、恐惧心理。四、护理措施1、病情观察密切注意肝性脑病的早期征象，以及扑翼样震颤。观察病人思维及认知的改变，评估病人意识障碍的程度。观察病人生命体征及瞳孔变化。定期复查血氨、肝肾功能、电解质，若有异常应及时协助医生处理。2、去除和避免诱发因素1清除胃肠道内积血，减少氨的吸收。上消化道出血是最常见的诱因，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，忌用肥皂水。2避免快速利尿和大量放腹水，以防止有效循环血量减少、大量蛋白质丢失及低钾血症，从而加重病情3避免使用麻醉、止痛、安眠、镇静等药物，必要时遵义减量使用，并减少给药次数。4防止及控制感染，失代偿期肝硬化病人容易并发感染，特别是大量腹水和静脉曲张出血者。发生感染是遵医及时、准确的使用抗生素，以有效地控制感染。5保持排便通畅，防止便秘。3、用药护理1长期服用新霉素的病人时间不宜超过一个月，用药期间应监测听力和肾功能2乳果糖应用时应从小剂量开始3应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，谷氨酸钾、钠比例应根据血清钾、钠浓度和病情而定。病人尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂。谷氨酸盐为碱性，使用前可先注射35G维生素C，碱血症者不宜使用。大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血症、心力衰竭。4、心理护理针对病人的不同心理问题，给予耐心的解释和劝导，尊重病人，取得病人信任及合作，鼓励病人增强战胜疾病的信心。并向家属讲解病情发展经过，共同参与病人的护理，提高治愈率。5、生活护理尽量安排专人护理，病人以卧床休息为主，以利于肝细胞再生，减轻肝脏负担。对曾经发生过肝性脑病而且目前意识尚清楚的病人，应加强巡视，及早发现异常情况。对烦躁病人应注意保护，可加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床和撞伤等意外。6、昏迷病人的护理1病人取仰卧位，头偏向一侧以防舌后坠阻塞呼吸道2保持呼吸道通畅，深昏迷病人应作气管切开以排痰，保证氧气的供给。3做好基础护理，保持闯入整洁干燥，定时翻身防止压疮。4尿潴留病人给予留置导尿，并详细记录尿量、颜色、气味。5给病人做肢体的被动运动，防止静脉血栓形成和肌肉萎缩。7、给予高热量饮食保证每天热量供给567MJ。因维持正氮平衡热量不够时，蛋白分解代谢增强，氨基酸生成及产氨过多，从而增加肝性脑病发生的危险性。每天入夜总量已不超过2500ML为宜，肝硬化腹水病人一般以尿量加1000ML为标准控制入液量。8、蛋白质的摄入肝性脑病对营养的要求，重点不在于限制蛋白质的摄入，而在与保持正氮平衡。大多数肝硬化病人存在营养不良，长时间限制蛋白饮食会加重营养不良的程度。且负氮平衡会增加骨骼肌的动员，反而可能使血氨升高。蛋白质摄入的原则（1）急性期首日禁蛋白饮食，给予葡萄糖保证供应能量，昏迷者可鼻饲饮食。（2慢性肝性脑病病人无禁食蛋白质必要。3蛋白质摄入量为115G/KGD。4口服或静脉使用支链氨基酸制剂。植物蛋白和奶制品蛋白优于动物蛋白，植物蛋白含支链氨基酸较多，还可提供纤维素，有利于维护结肠的正常菌群及酸化肠道。五、评价1、病人的诱因已去除，病人神志逐渐清醒、生命体征平稳，未无受伤、误吸等危险的发生。2、患者及家属了解药