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肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂膈莅螀羅肄莄袃膀蒂莄蚂羃莈莃螅芈芄莂袇肁膀莁罿袄葿莀虿聿莅葿螁袂芁蒈袄肈膇蒈薃袁肃蒇螆肆蒂蒆袈罿莈蒅羀膄芃蒄蚀羇腿蒃螂膃肅薂袅羅莄薂薄膁芀薁蚆羄膆薀衿腿膂蕿羁肂蒁薈蚁袅莇薇螃肀芃薆袅袃腿蚆薅聿肅蚅蚇袁莃蚄螀肇荿蚃羂袀芅蚂蚂膅膁蚁螄羈蒀蚀袆膃莆蚀罿羆节蝿蚈膂薀螈膃莇蒆螇莅薃袅螆肅蒆螁螅膇蚁蚇螄芀蒄薃螄莂芇袂螃肂蒂螈袂膄芅蚄袁芆蒀薀袀羆芃薆衿膈蕿袄袈芁莁螀袈莃薇蚆袇肃莀薂袆膅薅蒈羅芇莈螇羄羇薄蚃羃聿莆虿羃芁蚂薅羂莄蒅袃羁肃芇蝿羀膆蒃蚅罿芈芆薁肈羈蒁蒇肇肀芄螆肇节蒀螂肆莅莂蚈肅肄薈薄肄膇莁袂肃艿薆螈肂莁荿蚄膁肁薄薀螈膃莇蒆螇莅薃袅螆肅蒆螁螅膇蚁蚇螄芀蒄薃螄莂芇袂螃肂蒂螈袂膄芅蚄袁芆蒀薀袀羆芃薆衿膈蕿袄袈芁莁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身情况适当参加体育锻炼。久病初愈,应注意生活起居有常,避免过劳。随气候变化增减衣被,注意保暖,防止正虚邪袭,变生他证。养成良好的饮食习惯,忌食生冷、油腻之品,饮食有节,忌暴饮暴食。积极治疗原发病,按时服药,定期复查。心衰病(心力衰竭)护理常规心衰病是以心悸、气喘、水肿为主要表现的一类病症,其病在心,涉及肺、脾、肾诸脏,是本虚标实证。左心衰时由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难,最早为劳力性呼吸困难,逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸;右心衰由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。(一)观察要点严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化,尽早发现各类型的心律失常。观察患者症状及体征,注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素(如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆),以便及时抢救。观察用药后的效果及有无副作用的发生。观察水肿部位、程度、消长规律,尿量及颜色,并记录24小时出入量,保持排便通畅,勿用猛力。观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。(二)护理措施休息及体位卧床休息,限制活动量;有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位;急性左心衰时取端坐位,双下肢下垂,以利于呼吸和减少静脉回心血量。氧疗持续吸氧34升/分,急性左心衰时立即予鼻异管给氧(氧流量为68升/分),病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧,给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50的酒精,有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受,可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开。严格控制输液量和补液速度,一般为每分钟2030滴,以防加重心衰及诱发肺水肿发生。遵医嘱准确测量并记录尿量,并注意嘱咐患者不能用力排便,保持大便通畅。病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走,避免深静脉血栓形成。皮肤护理伴有水肿时应加强皮肤护理,以防感染及发生褥疮,可用温热水清洁和按摩局部皮肤。(三)辩证(症)施护观察有无胸闷、喘促情况,并注意脉象变化,如有异常,立即报告医生,并做好抢救准备。胸闷、喘促不能平卧者,给予半坐卧位,高流量吸氧,按医嘱给药。出现神志改变、口唇发绀、呕吐、咯血等症状时,及时报告医生,并做好抢救准备四用药护理遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物,并注意药物的不良反应;使用利尿剂者,应注意低钠、低钾症状的出现,如全身无力,反应差,神经反射减弱,腹胀,尿潴留等;应用洋地黄类药物时,观察有无毒性反应,如恶心、呕吐、视力模糊,黄绿视及心律失常等;中药汤剂应浓煎温服,利水药应空腹或饭前服用。使用血管扩张应密切注意血压变化。五饮食护理给予低热量、高维生素饮食,少量多餐,禁烟酒。夜间有阵发性心悸或气促者,水肿较重患者限制钠盐和液体入量。(六)情志护理做好心理护理,协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。(七)健康教育加强体育锻炼,以增强心脏功能,锻炼以不出现劳累为宜。饮食宜清淡、低脂、限盐、富含维生素,进食勿太饱,以免增加心脏负担,戒烟酒。注意保暖,预防感冒,避免诱发因素,指导患者注意劳逸结合。告知患者按时服药,定期复诊。指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。指导患者对疾病有正确认识,保持心情舒畅。肺胀(呼吸衰竭)护理常规肺胀因久患肺系疾病,致肺气长期壅滞,不能敛降,胀廓充胸而致。以胸中胀满、咳嗽咳痰、气短而喘,动后有甚为主要临床表现。病位在肺,涉及心、脾、肾。(一)观察要点观察患者生命体征、喘息、浮肿、咳嗽、咳痰等变化。注意患者观察有无神志恍惚、面色发绀、痰声辘辘、四肢发凉等休克表现时,报告医生,配合处理。观察患者有无面赤谵语、胸中闷胀、烦躁不安、舌强难言等肺性脑病症状时,报告医生,配合处理。监测动脉血气分析和各项化验指数变化。观察用药情况药物作用和副作用(尤其是呼吸兴奋剂)。(二)护理措施一般护理环境病室应整洁、安静,每天定时开窗通风,禁止吸烟。作息发热、周身无力者,卧床休息。喘息发作不能平卧者,取半卧位。病重卧床者要定时更换体位,以利痰液排出及预防压疮,烦躁不安者加床栏,或专人护理,防坠床。重症者做好口腔护理及皮肤护理。酌情给予氧气吸入,导管、湿化瓶定时更换消毒,防止交叉感染。合理用氧对型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25一29。)流量(12L/MIN)鼻导管持续吸氧。观察吸氧效果并配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。危重患者或使用机械通气者应做好特护记录,并保持床单位平整、干燥,预防发生褥疮。使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者,做好该项护理有关事项。病情危重患者建立人工气道(气管插管或气管切开)应按人工气道护理要求。建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求(三)辩证(症)施护呼吸道分泌物多时,且咳痰困难者,鼓励患者咳嗽、咳痰,更换体位和多饮水,或给予雾化吸入喉中痰鸣,喘促痰厥者,及时吸痰,遵医嘱立即吸氧。危重患者每23H翻身拍背一次,帮助排痰。如建立人工气道患者,应加强气道管理,必要时机械吸痰。神志清醒者可做雾化吸入,每日23次,每次1020MIN。躁动不安者,遵医嘱应用镇静药。(四)饮食护理宜清淡、富有营养、易消化,忌食辛辣、煎炸、生冷、过甜食物,戒烟酒。寒饮束肺者,忌食生冷水果。痰热郁肺者,可饮清热化痰之品。有心衰和水肿者,给予低盐或无盐饮食,多汗者,注意补液,给予含钾食物。不能自行进食者予以鼻饲饮食。(五)用药护理遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。)中药汤剂宜温服,服药后避风寒,观察效果及反应。化痰降气汤药不宜久煎,服药期间注意保暖。遵医嘱使用呼吸兴奋剂,必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应,以防药物过量对烦躁不安、夜间失眠病人,慎用镇静剂,如巴比妥类药物、地西泮等,禁用吗啡类,以防引起呼吸抑制。(六)情志护理做好心理护理,协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。(七)健康教育1生活起居有规律,随天气变化增减衣被。保持乐观的稳定的情绪。2教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。鼓励患者适当活动,尽可能下床活动。预防上呼吸道感染,晨起按揉迎香穴50次,可预防感冒。保暖、季节交换和流感季节少外出,少去公共场所。劝告戒烟,如有感冒尽量就医,防止感染加重。养成良好的饮食习惯,不喝浓茶、咖啡等刺激性食物,戒烟酒。气管插管患者护理常规(一)观察要点严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SPO2变化。注意观察导管插入的深度。观察气管分泌物的性质、颜色。拔管后的观察严密观察病情变化,监测心率、血压、血氧饱和度,观察呼吸道是否通畅,呼吸交换量是否足够,皮肤黏膜色泽是否红润,同时遵医嘱行血气分析;观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况,发现异常及时通知医生处理。(二)护理要点环境要求病室空气新鲜,定时通风,保持室温2224度左右,相对湿度60。仪表要求工作人员在护理患者时要严格无菌操作,洗手,带口罩、戴手套。无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固,做好标记;防止口腔插管时牙垫脱落;注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。气囊管理定时监测气囊压力,在给气囊放气前或拔除导管前,必须清除气囊上滞留物。保持气管插管通畅,及时有效的进行气管内吸痰吸痰管吸一次换一根,顺序为气道、口腔、鼻腔;吸痰前后应充分给氧一次吸痰时间不超过15秒,吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰,立即通知医生处理。根据患者的病情,遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。气道湿化人工气道建立后,上气道的湿化、温化功能缺失,易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化(遵医嘱配置气道湿化液,每24小时更换一次,气管内滴入水份约200ML/日左右,平均每小时约10ML,可在每次吸痰前后给予)。保持气管插管局部清洁,固定气管插管的胶布如被污染应立即更换,每天做口腔护理两次。经鼻或经口插管拔管方法原发病治愈应适时拔管,并向患者做好解释,取得患者合作;如无禁忌症,以床头抬高30度以上为宜,以减少返流和误吸;吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物,因其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道;吸入高浓度氧数分钟(每分46L),将套管内气体放出;将吸痰管放入气管插管略超过其长度,边吸痰边拔管,以防积存在气管内套管周围的分泌物被误吸;拔管时在呼气相将导管拔除,以便拔管后第一次呼吸是呼出气体,以免咽部分泌物吸入;一旦导管拔除后,将患者头转向一侧,防止口腔内分泌物误吸入气道;拔管应尽量在白天进行,以便观察病情与及时处理拔管后发生的合并症。拔管后的护理以口鼻(面)罩吸氧,以保证安全;4小时内禁食,因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全;禁止使用镇静剂,因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现;予定时翻身、排背,鼓励患者咳嗽、咯痰。(三)指导要点做好患者及家属的心理护理,消除焦虑恐惧感。吸痰前应与患者做好有效的沟通交流,减少患者的焦虑和紧张。为减少气囊对气管壁的压力,在充气时可采用两种方法最小漏气技术(MLT)或最小闭合容积技术(MOV)。拔除导管前必须使用气囊上滞留物清除技术。拔管后鼓励患者主动咳嗽、咯痰。最小漏气技术套囊充气后吸气时容许不超过50毫升的气体从套囊与气管壁间的空隙漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出,然后以01毫升/次进行套囊放气,直到吸气时有少量气体漏出为止。最小闭合容积技术套囊充气后刚好吸气时无气体漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出,然后以01毫升/次进行套囊放气,听到漏气声后向套囊内注气01毫升/次,无漏气即可。使用呼吸机患者护理常规(一)观察要点观察神志、瞳孔、心率、血压、SPO2变化;评估患者的面色,肢体活动,自主呼吸的力量;注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。观察呼吸机工作是否正常,了解呼吸机报警原因,及时通知医生处理。每日行动脉血气分析,了解PH、PAO2、PACO2的变化,根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时,及时对症处理。观察痰量及性状,了解有无肺部感染或肺水肿等。(二)护理要点保持管道连接紧密,各种导线、传感线无松脱,确认呼吸机工作状态。预设潮气量(VT)68ML/KG,频率(RR)1620次/分,吸/呼比(IE)1152,吸入氧浓度(FIO2)4060。向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的,取得合作,消除恐惧心理。保持气道通畅,及时吸痰,吸痰前后要予以3MIN纯氧吸入,以防止吸痰造成的低氧血症;并妥善固定气管内插管或气管套管;严格无菌操作。呼吸机通气过度可导致血压下降,未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数。保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在3234。保持呼吸机管路中的集水杯方向向下,且处于最低点,以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。呼吸机管道一人一换,长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机上的过滤网。呼吸机管道和人工气道加接螺纹管,以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。注意患者体位的舒适度,避免人工气道与患者气管成角,避免人工气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压、,易导致低血压,应采取相应措施,维持循环稳定。遵医嘱使用镇静剂,并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。呼吸机旁备简易人工呼吸器,如遇呼吸机功能丧失或停电,先将氧气管与简易人工呼吸器相连,按操作程序先用气囊通气,直至问题解决。心理护理呼吸机通气支持的患者,由于本身病情危重,加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等,易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题;部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。重视患者的心理问题,理解与疏导,让患者熟悉病房环境,了解呼吸机治疗的目的及配合方法,建立护患之间有效的沟通交流方式,可备纸笔或写字板等非语言交流形式,鼓励患者主动加强自主呼吸,争取早日脱机。(三)指导要点患者发生缺氧和呼吸困难时,如不能马上找到原因,应立即脱开呼吸机,用简易人工呼吸器辅助通气。注意保持湿化器中蒸馏水量,并及时清理呼吸机管道中的积水。吸痰前应与患者进行有效的沟通,减少患者的焦虑和紧张。虚劳(急性肾衰竭)护理常规虚劳因暴病及肾,损伤肾气或肾病日久所致,以急起少尿甚至无尿,继而多尿,或以精神萎靡、面色无华、口中尿味等为主要临床表现。病位在肾,涉及膀胱、三焦。虚劳涉及的内容很广,可以说是中医内科中范围最广的一个病证。凡属多种慢性虚弱性疾病,发展至严重阶段,以脏腑气血阴阳亏损为主要表现的病证,均属于本病证的范围。(一)观察要点严密观察患者水肿、血压变化、尿量等情况。严密观察患者神志、呼吸、血压、口中气味、舌脉以及皮肤瘙痒等变化。观察患者有无呼吸困难,烦躁不安,紫绀,大汗淋漓等左心衰表现。观察患者有无高血钾症(如四肢乏力,神志淡漠和感觉异常;皮肤苍白发冷,心跳缓慢或心律不齐,血压低;甚至出现软瘫,呼吸肌麻痹,心跳骤停)。(二)护理措施一般护理重者绝对卧床休息,轻者适当活动。减少探视,以防交叉感染。监测患者生命体征,准确记录出入量,测每日体重。肾阳虚者,病室向阳,避免潮湿阴冷。少尿时,体内常发生水过多,应控制水及盐的摄入预防心衰。并发症护理急性左心衰是急性肾衰的主要并发症,出现症状应立即给予纠正缺氧、镇静、利尿、等措施。水、电解质、酸碱平衡失调应绝对卧床休息,以减少肾脏负担,抬高水肿的下肢;维持与监测水平衡;坚持“量出为入”的原则;监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调。贫血严重者要减少活动,一卧床休息为主。注意安全,防止突然改变体位而诱发晕厥;按医嘱给予维生素B12,肌肉注射;观察贫血症状;做好成分输血的护理。(三)辩证(症)施护脾肾阳虚,呕吐频繁时,遵医嘱针刺,或在舌面上滴姜汁数滴。燥结便秘时,遵医嘱给予中药泡水当茶饮。口中有尿味时,遵医嘱给予中药煎汤含漱。神志不清,躁动不安或抽搐者,实施保护性约束。(四)饮食护理给低盐、低脂、高热量、高维生素、富含优质蛋白质、宜消化饮食,避免含钾高的食物(如香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、豆类及其制品等)。(五)用药护理中药浓煎,少量频服。应用大黄时,观察用药后效果及反应(六)情志护理进行心理疏导,消除悲观绝望情绪,增强患者战胜疾病的信心,配合治疗。(七)健康教育向病人及家属介绍治疗的重要性,特别是限制液体及饮食的目的,争取病人及家属对治疗、护理的配合。指导病人合理饮食,少尿期对水、高钾、高钠及高蛋白食物摄入的限制,多尿期则注意水、含钠、钾的食物及适量蛋白的补充。注意保暖,避免风寒侵袭,预防继发感染督促病人少尿期应绝对卧床休息,恢复期也要限制活动,避免过度劳累。告知病人避免加重肾功能恶化的因素如妊娠、创伤、及使用对肾有害的药物。告知病人按时服药、定期门诊复查的重要性,以便能据病情变化及时调整用药、饮食及体液限制。吐血证(上消化道大出血)护理常规吐血系胃络受伤,络伤血溢所致,以血从口中呕吐而出,色红或紫暗,以夹有食物残渣为主要临床表现。病位在脾、胃。(一)观察要点根据患者出血原因和出血量分别安置抢救室或观察室,避免不必要的搬动和检查,并保持适宜体位迅速建立有效的静脉通路,为及时输血、输液做好准备严密监测患者生命体征、意识、瞳孔、CVP、SPO2和心电图。做好护理记录。做好口腔护理,每日用盐水或遵医嘱给与中药液口腔护理评估出血部位、色、质、量及出血诱因和时间;估计出血量大便潜血试验阳性,提示出血量5ML以上。出现黑便,提示出血量在50ML70ML甚至更多。胃内出血量达250ML300ML,可引起呕血。柏油便提示出血量为500ML1000M。注意患者神志、面色、唇甲、舌脉及汗出等情况观察生命体征的变化,如出现面色苍白、大汗淋漓、血压下降时,立即报告医师,并配合抢救观察有无再出血先兆,如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。观察有无窒息的先兆症状,及时采取措施。(二)护理要点出血期的护理保持呼吸道通畅立即清除口腔、咽喉部呕吐物、分泌物和血液,予以面罩吸氧;必要时床旁紧急行气管插管,呼吸机辅助呼吸。体位采用头抬高1530,下肢抬高3045卧位。遵医嘱置入胃管,用温盐水洗胃后,在3060MIN内,用14冰盐水冲洗胃。床旁采血,建立两根以上静脉通路;必要时协助医生进行深静脉置管和动脉插管,连接测压装置。若患者出现血压下降、脉搏细数无力,四肢冰冷,冷汗不止,神志恍惚,躁动不安、面色苍白,口唇、指甲发绀等失血性休克表现,此时已属中医的亡阳或亡阴之证,应使患者平卧,立即给氧,给予参附液注射,或口服(鼻饲)人参汤(粉),并迅速报告医生,做好抢救及输血准备,维持收缩压在100MMHG以上,脉率100次/MIN以下,尿量25ML/H。遵医嘱定时向胃内注入去甲肾上腺素和冰盐水,注入硫糖铝等制酸剂;及时准确静脉应用止血药、制酸剂、抗菌素等。做好护理记录,严格记录出入量,严密监测24H尿量。并发症期的护理肝昏迷的护理肝昏迷先兆主要是发现并及时报告病情。中度和深度昏迷主要是注意患者烦躁不安,以免造成意外伤害。并发肝昏迷患者,反复性较大,所以必须延长观察时间。防止褥疮的护理长期卧床,必然有发生褥疮的可能,因此强调定时更换体位。(三)辩证(症)施护肝火犯胃之呕血多见暴吐如涌,遵医嘱采用三腔管压迫止血,并做好三腔管护理。吐血后用盐水漱口,保持口腔清洁。(四)给药护理服药期间,饮食不宜过凉,可配合健脾开胃之药膳,以调理脾胃,提高药效,胃火炙盛所致吐血,服药时宜凉服。凡中西药同用者,间隔服用,以利观察。(五)饮食护理大量吐血者暂禁食。血止后宜给半流质饮食,忌辛辣、煎炸等动火之品;恢复期应多食蔬菜、水果等清淡而富有营养的食物实热证者,可给与清热、凉血、止血的蔬菜和水果虚证者,饮食应温热,但出血期仍不宜过热,食物取平性为好,血止后在补益(六)情志护理安慰患者,消除其恐惧和焦虑情绪,积极配合治疗与护理。(七)健康教育向患者讲解吐血的诱发因素,以防复发。保持乐观情绪,避免情志过激。生活起居有常,注意休息,避免过劳。保持良好的心境和乐观主义精神,正确对待疾病。生活要规律,养成良好的饮食习惯,平素饮食宜清淡,避免过饥、过饱,避免粗糙、酸辣刺激性食物,如醋、辣椒、蒜、浓茶等,避免食用过冷、过热食物。戒烟酒。指导患者自行观察大便的情况,有异常及时就医。注意个人卫生,保持肛门清洁。避免外感邪气以耗伤正气,随季节气候变化及时增减衣被。遵医嘱服药,避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。定期复查,如出现呕血、黑便,立即到医院就诊。巅疾(癫痫持续状态)护理常规巅疾是指持续频繁的癫痫发作形成了一个固定的癫痫状况,包括一次癫痫发作持续30分钟以上或连续发作,发作间歇期意识不恢复者。属内经的“胎病”、“巅疾”、“痫厥”等。又有“痫证”、“癫痫”、“癫癇”、“羊痫风”等别名。(一)

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