儿童咳嗽的病因与诊断PPT课件

儿童慢性咳嗽的病因分析与诊治,咳嗽的分类,特异性咳嗽（specific cough）咳嗽伴有某些能够提示特定病因的其它症状或体征，即咳嗽是能够很快诊断明确的疾病的症状之一非特异性咳嗽（non-specific cough）咳嗽为主要或唯一表现，胸部X线片未见明显异常临床上通常表现为反复咳嗽，即“狭义的慢性咳嗽”,咳嗽的分类,急性咳嗽急性上呼吸道感染：急性咽、扁桃体炎、急性喉炎急性下呼吸道感染：急性指气管支气管炎Croup毛细支气管炎喘息性支气管炎慢性咳嗽,儿童慢性咳嗽的定义,持续4周以咳嗽为唯一或主要症状胸部X线未见异常,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南中华医学会儿科学分会呼吸学组 2007年12月,儿童慢性咳嗽的常见病因,呼吸道感染和感染后咳嗽（气管支气管炎）咳嗽变异性哮喘/哮喘上气道咳嗽综合征(鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃腺炎、腺样体肥大)嗜酸性粒细胞支气管炎胃食管反流性咳嗽心因性咳嗽先天性呼吸道疾病其它：异物吸入、药物性、耳源性,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南中华儿科杂志，2007，12,慢性咳嗽的病因构成比概况,慢性咳嗽的病因（续）,儿童慢性咳嗽的病因: 年龄特点,不同年龄组慢性咳嗽主要病因,不同年龄组儿童慢性咳嗽主要病因分析,唐素萍，等. 中华儿科杂志，2011,49(2):103105,儿童慢性咳嗽的主要病因,呼吸道感染（上、下呼吸道）支气管哮喘上气道综合症（UACS）胃-食管反流与儿童咳嗽心因性儿童抽动症（TIC）异物吸入和先天性呼吸道疾病,1岁以上三种是最常见的原因，可占90以上,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)，2007，12,呼吸道感染与感染后咳嗽Respiratory infections and post-infectious cough,急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周，可考虑感染后咳嗽 临床特征和诊断线索近期有明确的呼吸道感染史咳嗽呈刺激性干咳，或伴少量白色粘痰胸X线片检查无异常，肺通气功能正常咳嗽通常具有自限性除外引起慢性咳嗽的其他原因如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断,呼吸道感染与感染后咳嗽-定义,急性呼吸道感染后,4周,呼吸道感染与感染后咳嗽-发病机制,感染引致,气道上皮的完整性受到破坏,纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生,气道炎症,暂时性气道高反应性,Chin J Pediatr.February 2008,Vol.46.No.2,致病特点：,肺炎支原体,粘附于气道上皮,粘附装置,细胞毒反应,上皮损伤坏死,（P1蛋白）,过氧化氢,临床特点：,刺激性干咳，持续数周至数月在诊断CVA时应鉴别诊断,一类无细胞壁、可独立生活的最小原核细胞微生物,微生物学特点：,肺炎支原体后咳嗽临床特点,MP感染后短暂性气道高反应性（BHR）,可表现为上、下呼吸道感染：持续数周至数月的刺激性干咳；可闻及干性罗音和/或哮鸣音。数周或数月前急性呼吸道感染病史，数天至12周急性症状逐渐消失，而刺激性干咳迁延不愈。,呼吸道感染与感染后咳嗽-临床特征,近期有明确的呼吸道感染史；既往无慢性呼吸系统疾病史咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰胸x线片检查无异常；肺通气功能正常；必要时血清学检查咳嗽通常具有自限性咳嗽可持续3-10周不等，部分患者可持续6周除外引起慢性咳嗽的其他原因，为排除性诊断儿童每年平均发生6-8次感染后咳嗽,Chin J Pediatr.February 2008,Vol.46.No.2中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)，,呼吸道感染与感染后咳嗽治疗建议,短期应用中枢镇咳药？（右美沙芬）抗组胺H1-受体拮抗剂药（第一、第二代）皮质类固醇激素：口服1-1.5mg/kg强的松，疗程1周吸入糖皮质激素（疗程个体化、临床评估）异丙托溴铵也能减轻感染后咳嗽白三烯受体拮抗剂（顺尔宁）大环内酯类抗生素：支原体、衣原体、百日咳有效免疫调节作用、减轻气道炎症,咳嗽变异性哮喘 cough variant asthma， CVA,持续咳嗽4周，常在夜间和（或）清晨发作， 运动、遇冷空气后咳嗽加重临床上无感染征象或较长时间抗生素治疗无效支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解肺通气功能通常正常，支气管激发试验阳性个人过敏史（包括药物过敏）、家族过敏性疾病史、或过敏原检测阳性，可辅助诊断除外其它疾病引起的慢性咳嗽,儿童支气管哮喘诊断与防治指南：咳嗽变异性哮喘诊断依据,咳嗽持续4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效抗哮喘药物诊断性治疗有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1-2周）20%个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志2008;46(10):745-53.,以上1-4项为诊断基本条件,儿童CVA 的诊断与典型哮喘一致,54%的咳嗽变异性哮喘患儿可进展至典型哮喘,Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-9,75例咳嗽变异性哮喘患儿随访3年,Diego AD, et al. Allergy. 2005;60:1407-1411.,P0.05,咳嗽变异性哮喘气道炎症与典型哮喘相似,CA：典型哮喘CVA：咳嗽变异性哮喘,CVA组与CA组的炎症介质没有统计学差异,CVA治疗,抗炎:吸入糖皮质激素/短程全身激素口服白三烯受体拮抗剂解痉 b2受体激动剂缓释茶碱,非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎 non-asthma eosinophilic bronchitis,NAEB,1989年由Gibson首先报告，发作性呼吸道症状而不伴喘息，可发生于任何年龄，但青壮年多我国儿童的发病情况尚不明确EB约占慢性咳嗽的13，而Gibson 在一项基于社区的使用诱导痰液方法的研究中统计EB约占慢性孤立性咳嗽的20,Gibson PG, et al. Chronic cough: eosinophilic bronchitis without asthma. Lancet 1989,17:1(8615):1346-8Gibson PG, et al. Airway eosinophilia is associated with wheeze but is uncommon in children with persistent cough and frequent chest colds. Am J Respir Crit Med, 2001,164:977-981,非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎 non-asthma eosinophilic bronchitis,NAEB,EB的临床特征和诊断慢性咳嗽，多为刺激性干咳或伴少量黏痰胸X线片正常肺通气功能正常，峰流速(PEF)变异率正常，无气道高反应性诱导痰细胞学：嗜酸粒细胞百分数3口服或吸入糖皮质激素治疗有效,Eosinophilia,Cough,wheeze,BHR,Eosinophilia,Cough,BHR,Eosinophilia,Cough,EB,CVA,Classic Asthma,Comparison of eosinophilic bronchitis, cough-variant asthma and classic asthma,过敏性咳嗽 (atopic cough),1992由Fujimura首先描述: Atopic non-asthmatic bronchodilator-resistive cough (vs bronchodilator-responsive-CVA)特应性：有个人过敏史或特异性IgE增高阵发性干咳，夜间或白天肺功能正常，乙酰甲胆碱激发试验阴性- 无气道高反应性病理特征：诱导痰细胞学- 未查；eosinophilic tracheobronchitis + airway cough receptor hypersensitivity.对支气管扩张剂无效，抗H1药或激素有效极少发展成哮喘 Thorax 2002,Masaki Fujimura, et al. Internal medicine,1992:31(4),哮喘综合征,支气管哮喘咳嗽变异性哮喘过敏性咳嗽非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎,由于鼻、鼻窦的病变，鼻腔或鼻窦的炎性分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，而产生咳嗽、咽异物感等一系列症状:鼻炎鼻窦炎,上气道咳嗽综合征Upper airway cough syndrome, UACS,既往称为鼻后滴漏（流）综合征 （post-nasal drainage syndrome, PNDs）,UACS咳嗽机制,UACS,迷走神经反射,分泌物后滴,无分泌物后滴,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物,咳嗽,50%,刺激咳嗽感受器,上气道咳嗽综合征Upper airway cough syndrome, UACS,临床特点和诊断线索咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕；咽干或有异物感、反复清咽；少数患儿诉有头痛，头晕、低热体检：咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，可见咽后壁黏液样物附着；鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出X线平片或CT片可见鼻窦炎、腺样体肥大相应改变针对性治疗后咳嗽明显减轻,PNDS的诊断,详细询问病史和体格检查影像学检查：X线胸片作为常规检查，必要时作CT检查肺功能检查和支气管激发试验，帮助鉴别哮喘、CVA或PNDS鼻窦平片或CT和变应性试验食管钡餐和（或）24h pH值监测诱导痰、纤支镜等检查观察针对病因的治疗反应,盛锦云,鼻后滴注综合征,中国实用儿科杂志,2004,19(12):705-707.,UACS治疗的推荐（咳嗽指南）,过敏性鼻炎-UACS，抗组胺药物+减充血剂 1周是最常用的初始治疗方案。全年性鼻炎、普通感冒后等-UACS，儿童患者第一代抗组胺药物可能效果较差。白三烯受体拮抗剂，对季节性过敏性鼻炎具有与抗组胺药类似的疗效。特异性免疫治疗（脱敏治疗）。鼻吸入糖皮质激素是控制过敏性鼻炎最有效的药物。,PNDS的治疗,变应性鼻炎的治疗药物评价,盛锦云,鼻后滴注综合征,中国实用儿科杂志,2004,19(12):705-707.,儿童慢性鼻-鼻窦炎的治疗经验,GER在婴儿中属正常情况健康婴儿GER发生率大约为40-65%出生后1-4个月为GER发生高峰期12个月时缓解目前还没有确切的证据表明GER是我国儿童慢性咳嗽的常见原因,胃食管返流性咳嗽gastroesophageal reflux cough，GERC,胃食管返流性咳嗽gastroesophageal reflux cough，GERC,诊断：进食后相关的咳嗽，返流相关的症状患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后或进食后出现咳嗽患者伴有胃食管返流症状，如返酸、喛气、胸骨后烧灼感排除CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗，效果不佳,24h食道pH值监测,诊断GERD最敏感、最特异的方法敏感性89%，特异性100%证实胃酸返流事件，同时能够明确返流与咳嗽的关系,Irwin, Am Rev Respir Dis 1990,胃食管反流疾病,治疗生活方式调整：减肥、高蛋白低脂饮食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头。制酸药：常选用H2拮抗剂或质子泵抑制剂，一般需治疗2-4周方显疗效。促胃动力药：与制酸药一起已广泛用于胃食管反流性咳嗽，治疗时间3-6个月。少数内科治疗失败的患者，考虑抗返流手术，常用胃底折叠术,心因性咳嗽psychogenic cough,ACCP建议：儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用临床特征和诊断线索年长儿多见，咳声响亮，日间咳嗽为主愈有人注意咳愈频繁，专注于某事或夜间休息时咳嗽消失常伴有焦虑或躯体其它症状不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因,Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序,病史、体检（包括耳鼻喉）胸片、鼻窦片肺功能+气道高反应性测定胸部CT等支气管镜检查24小时食道pH值测定,慢性咳嗽的辅助检查,常规胸部X线片肺功能检查，包括支气管激发试验：5岁以上儿童耳鼻喉检查: 鼻咽镜、鼻窦平片或CT、鼻咽侧位支气管镜BAL细胞学检查和病原微生物分离培养组织活检诱导痰：细胞因子和炎症介质24小时食道pH值监测其它过敏检测: 血清TIgE和sIgE、SPTPPD,儿童慢性咳嗽诊断程序,支气管扩张剂是慢性咳嗽的诊断性和针对性治疗用药,儿童慢性咳嗽的治疗原则,明确病因，针对病因进行治疗如病因不明，可进行经验性对症治疗以达到有效控制强调治疗后随访和再评估，即：观察（watch）、等待（wait）、再评估（review）咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则。不能单纯止咳，未明确病因前不主张使用镇咳药各种类型的咳嗽禁用可待因治疗2岁以下儿童禁用异丙嗪作为镇咳药物,治疗药物,抗菌药物：明确细菌、非典型病原菌，可用抗菌药物抗炎药：糖皮质激素、 LTRA、平喘:2受体激动剂、M2受体阻断剂、茶碱消化系统药物: 制酸剂、促胃动力药祛痰药物：愈创木酚甘油醚、N-乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索镇咳药：右美沙芬、可待因、福尔可定抗组胺药物：扑尔敏、氯雷他定、西替利嗪,主要慢性咳嗽治疗用药,孟鲁司特、倍氯米松、安慰剂对青春前期哮喘儿童生长速率的影响一项为期56周的随机双盲研究,仅供医学药学专业人士阅读,研究背景,哮喘可降低儿童线性生长速率吸入中等剂量的糖皮质激素已被报道引起哮喘儿童线性生长速率的下降孟鲁司特作为白三烯受体拮抗剂，在1岁及以上儿童哮喘治疗中，耐受性及有效性均佳需要研究长期服用孟鲁司特对哮喘儿童线性生长速率的潜在影响,Becker AB, Kuznetsova O, Vermeulen J, et al; Pediatric Montelukast Linear Growth Study Group. Linear growth in prepubertal asthmatic children treated with montelukast, beclomethasone, or placebo: a 56-week randomized double-blind study. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;96(6):800-807.,仅供医学药学专业人士阅读,青春前期6-9岁哮喘儿童生长速率研究6-9岁为最适合研究生长速率年龄,健康男孩的长度/高度(cm),2,4,年龄（年）,0,18,6,8,10,12,14,16,营养,生长激素,类固醇激素/生长激素,青春期前2-3年可能为生长抑制易感性最强年龄,Adapted from Allen DB Pediatrics 2002;109:373380.,仅供医学药学专业人士阅读,入组人员及研究设计,这是一个两阶段、轻度哮喘儿童平行对照研究 (年龄随机范围：男孩：6.4-9.4岁 ；女孩：6.48.4岁)经过16周单盲安慰剂导入期，360名患者随机进入双盲研究，接受56周以下三种治疗之一：5mg孟鲁司特（n=120）、200g 倍氯米松 每日2次 (阳性对照) (n=119)、或安慰剂 (n=121) ； 90% 患者完成研究主要临床终点：线性生长速率,Becker AB, Kuznetsova O, Vermeulen J, et al; Pediatric Montelukast Linear Growth Study Group. Linear growth in prepubertal asthmatic children treated with montelukast, beclomethasone, or placebo: a 56-week randomized double-blind study. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;96(6):800-807.,仅供医学药学专业人士阅读,安慰剂,孟鲁司特 5 mg 每日1次 (n=120),安慰剂 (n=121),阶段 I 单盲导入期,阶段 II双盲治疗期*,56 周,16 周,0,倍氯米松 200 g 每日2次 (n=119),*可按需使用受体激动剂，或在运动前预防性使用; 导入期允许口服激素急救治疗1次，双盲期允许最多4次Adapted from Becker AB et al Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:800807.,青春前期哮喘儿童生长速率研究实验设计,仅供医学药学专业人士阅读,青春前期哮喘儿童生长速率研究孟鲁司特及倍氯米松对生长速率的影响,孟鲁司特5 mg (n=120)倍氯米松400 g (n=119)安慰剂 (n=121),生长速率变化(cm) SE,16,8,0,治疗周,4,3,1,2,3,5,6,7,56,8,16,24,32,40,48,0,2,1,Adapted from Becker AB et al Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:800807.