连续性血液净化技术及护理ppt课件

1、肾脏系统监测及连续性血液净化 在急危重症中的应用,泌尿系统的组成,肾脏和输尿管 称为上尿路 膀胱和尿道 称为下尿路,肾脏的主要功能,生成尿液 排泄代谢产物 调节水、电解质和酸碱平衡 维持机体内环境稳定 内分泌功能,肾脏的生理功能,肾小球的滤过功能(肾小球滤过率） 肾小管的功能(重吸收、分泌和排泄、缩稀释功能） 肾脏的内分泌功能（分泌肾素、前列腺素激肽释放酶、EPO、Ia羟化酶,泌尿系统疾病病人的常见症状和体征的护理,肾性水肿 膀胱刺激征 尿量异常 血尿 高血压,CBP进展与概况 CBP类型及原理 CBP技术特点、与IHD的比较 CBP适应证、并发症 CBP操作流程 CBP关键技术 机器报警原因

2、及处理（重点） 监护与管理（重点,CBP的进展与概况,1977年持续血液滤过引入血液透析领域 1995年统一命名为连续性肾脏替代治疗（CRRT） 2000年更名为连续性血液净化（CBP,CRRT-Continuous Renal Replacement Therapy CBP-Continuous Blood Purification,CBP的类型,Slow coutinuous ultrafiltration.(SCUF) 溶质控制为主，溶质清除很少 Coutinuous arteriovenous or coutinuous venovenous hemofitration (CAVH/C

3、VVH) 对流清除溶质,CBP的类型,Continuous hemodialysis.(CVAHD/CVVHD) 弥散清除溶质 Continuous arteriovenous or coutinuous venovenous hemodiafitration(CAVHDF/CVVHDF) 对流和弥散清除溶质,SCUF的原理,低容量的超滤维持液体平衡 无明显的对流清除溶质 无需透析液或置换液 主要用于治疗容量负荷过多(不管有或无肾衰竭） 包括难治性充血性心衰容量负荷过多,CVVH的原理,溶质的清除通过对流 通过静水压诱导超滤 超滤率主要取决于跨膜压，水通透性，膜孔径，膜面积和厚度 一般超滤率在

4、1-2L/h可以提供充分的溶质清除 无需透析液 需要置换液（前稀释和后稀释,CVVHD的原理,通过弥散清除溶质 需透析液，透析液与血液逆流，透析液流量1-2.5L/h 透析液流率较血流率缓慢，可使小分子溶质在血液和透析液之间达到平衡 透析液流率近似于尿素和肌酐的清除率 主要通过超滤清除过多液体,CVVHDF的原理,结合CVVH的对流清除溶质和CVVHD的弥散清除溶质 通过超滤清除液体 需要透析液和置换液,CBP的技术特点,血流动力学耐受性好，血浆渗透压稳定 能有效地控制氮质血症和电解质、酸碱平衡。 快速清除过多液体和炎性介质。 容易实行深静脉营养和静脉给药，通过连续超滤可调节的余地很大,IHD

5、vsCBP,IHD 特点 迅速清除溶质 迅速液体清除 迅速纠正电解质紊乱 治疗多种药物中毒 费用相对低 护理操作要求相对简单,CBP特点 缓慢的液体清除，血液动力学稳定 长时间缓慢液体和溶质的清除稳定无波动 炎症介质清除，对败血症和MOF潜在优势 费用高 护理要求高,目前国内常见机型,百特机 费森尤斯机 金宝机 贝朗机,CBP的适应症,重症急性肾衰 败血症和其他炎症反应综合症：重症急性胰腺炎、多发性创伤、烧伤、出血性休克、自身免疫性疾病 ARDS MODS,容量负荷过重 心肺旁路手术 慢性心力衰竭 肝功能衰竭 药物和毒物中毒 乳酸酸中毒 水、电解质紊乱,CBP在各专科的应用,内科：呼吸科、呼监

6、室、心内科、心内监、消化科、血液科、神经内科 外科：心外监、急诊科、普外科、胸外科、肝胆科,治疗示意图,废液,置换液,操作流程简图,打开电源,自检,安装体外回路,管路预冲,将体外回路连接至患者,启动血泵,调节参数,生理盐水回血,关闭血泵,断开血液通路,关闭 电源,结束,开始,CBP的关键技术,血管通路的建立 血滤器的选择 抗凝剂的选择 置换液的配备,血管通路的建立,中心静脉置管（首选）：股静脉、颈外静脉、颈内静脉 动静脉直接穿刺,血滤器的选择,选用生物相容性好、高通透性、吸附力强的高分子合成膜是治疗成功的关键一,抗凝剂的选择,低分子肝素 普通肝素 无肝素,全身肝素化抗凝法,肝素抗凝仍是CBP中

7、最常用的抗凝方法 常用剂量：首次剂量予20U/kg，维持量为5-15U/（kg.h）或500U/h，大部分患者获得满意的抗凝效果。 抗凝监测：不同个体肝素的抗凝效果差异非常大，应监测凝血指标（WBCT)(ACT) 优点：方便，过量时可用鱼精蛋白迅速中和。 缺点：出血发生率高，血小板减少等。 危重患者在治疗中使用越来越少,低分子肝素法,低分子肝素是一类新型抗凝药物，具有较强的抗血栓作用，而抗凝血作用较弱，具有出血危险性小，生物利用度高及使用方便等优点，是一种理想的抗凝剂。 首剂静注15-20U/kg追加7.5-10U/(kg.h) 缺点是用鱼精蛋白不能中和，监测手段较复杂,无肝素抗凝法,无肝素C

8、BP最好采用生物相容性好的滤器。首先用含肝素5000U/L的等渗盐水预冲滤器和体外循环管路，浸泡10-15min，治疗前用等渗盐水冲洗滤器和管路。 血流量保持200-300ml/min，每30min间断冲洗滤器，适当增加超滤以除去额外冲洗液。 避免在血液管路中输血，以免增加凝血危险。 高危患者及合并凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗凝行CBP,置换液的配备,配制置换液的原则：无菌操作 现配现用 维持电解质平衡,置换液的配方,A液部分 0.9%氯化钠注射液 3000ml 灭菌注射用水 1000ml 5%氯化钙 20ml 25%硫酸镁 3.2ml 50%葡萄糖 15ml 10%氯化钾 根据医嘱 B液

9、部分 5%碳酸氢钠 250ml,置换液补充法,前稀释 优点：在滤器前稀释血液，可减少滤器内凝血 缺点：可在滤器前稀释溶质降低溶质的清除，所需的置换液量大,后稀释 优点：溶质清除率高 缺点： 可导致滤器内血液浓 缩，增加凝血风险,机器报警原因及处理,空气报警 原因 1.管路安装不妥，各连接处不紧密 2.静脉壶液面过低、滤网漂浮 3.静脉壶内有气泡或杂质 4.血流量不足 5.静脉壶表面不光洁,处理 1.检查管路安装及各连接处 2.调整液面或更换管路 3.用注射器抽去气泡或更换管路 4.检查血管通路，监测血压 5.用酒精擦拭静脉壶表面或更换,机器报警原因及处理,滤器前压力报警 原因 滤器阻力增大，滤

10、器凝血,处理 更换滤器,机器报警原因及处理,静脉压力高报警 原因 1.患者体位改变 2.静脉压监测点与回路管路之间的管道受压、扭曲 3.管路内有血凝块,处理 1.变换体位 2.解除管路受压、扭曲的状态 3.清除血凝块或更换管路,机器报警原因及处理,静脉压力低报警 原因 1.管路断开或有裂缝 2.滤器与静脉压监测点之间的管道受压、扭曲 3.血泵速度太慢或压力报警限太高 4.压力传感器漏气、连接压力传感器的保护罩堵塞,处理 1.更换管路 2.解除管路受压、扭曲的状态 3.改变泵速，调整压力报警限 4.更换压力传感器,机器报警原因及处理,动脉压力报警 原因 1.血流量不足 2.动脉管受压、扭曲 3.

11、患者低血容量状态,处理 1.检查血管通路 2.解除管路受压、扭曲状态 3.监测患者血压,机器报警原因及处理,漏血报警 原因 1.滤器破膜 2.废液壶光洁度不够，探测器污染，壶内废液未装满或超滤液混浊 3.假报警：黄疸或服用利福平等,处理 1.更换滤器 2.用酒精擦拭壶表面及探测器，将废液壶内液体装满或更换管路 3.采用假的废液壶,机器报警原因及处理,平衡报警 原因 1.置换液/废液袋未正确悬挂、摇摆不定或破损引起漏液 2.置换液/废液袋体积过大触及机器周围部位 3.插入滤液袋的针头根部打折、扭曲,处理 1.正确悬挂置换液/废液袋、检查是否漏液 2.检查是否触及机器周围部位 3.解除连接滤液袋的

12、 管路打折、扭曲状态,机器报警原因及处理,跨膜压报警 原因 1.滤器凝血 2.滤液管扭曲或处于夹闭状态 3.设置的超滤量过大 4.血流量过低,处理 1.更换滤器 2.解除滤液管扭曲或夹闭状态 3.设置合适的超滤量 4.提高血流量,CBP监护管理,病情观察 液体管理 抗凝管理,病情观察,生命体征的监护 体温的观察 血糖、血气、血电解质的监测 出血的预防和监测 预防感染 心理护理 基础护理,生命体征的监护,监测患者的血压、心率 呼吸、血氧饱和度 观察患者的神志、意识的变化,体温的观察及护理,CBP治疗中体温的监测不容忽视！ 1 高温患者有助于患者降低体温 多发性创伤、烧伤、重症胰腺炎等 2 对一些

13、体温不升或体温正常的患者表现 寒战、畏寒,体温的观察及护理,提高室内温度，保持在22-25摄氏度 有自动加温装置的机器及时调整加温档 将置换液放入恒温箱加温后输入 为患者加盖被褥，采取保暖措施 大量置换液的输入更可能发生热源反应，配制和更换置换液时仔细检查并要求无菌操作,血糖、血气、血电解质的监测,严密监测患者的血生化、血气分析等指标，必要时1小时监测一次。 血糖监测采用快速血糖仪每小时监测1次。 严格遵医嘱配制置换液，需二人查对。 正确留取标本，以免影响化验结果,出血的预防和监测,密切观察患者的各种引流液 大便颜色 伤口渗液,预防感染,管路、滤器的连接 测压管与压力传感器的连接 取样口 置换

14、液的不断更换 深静脉留置导管,心理护理,疼痛 焦虑 经济负担大 隔离 各种机器的噪声,基础护理,根据患者的耐受力定时进行关节的被动活动，促进血液循环，要求定时翻身，预防压疮的发生。 由于疾病的危重性，良好的基础护理十分重要,液体管理的原理,一级水平：是最基本的液体管理水平，以8-24h作一时间单元，估计8-24h内应去除的液体量，即预测CBP治疗的出超量。适用于治疗计划变化小，患者血流动力学稳定，能耐受暂时性容量波动的情况,液体管理的原理,二级水平：是较高级的液体管理水平，不仅要求从整个时间单元来看达到最终容量控制目标，而且还要求在每一时间段都能达到容量控制目标。适用于治疗计划变化大，且患者不能耐受明显血容量波动的情况。二级水平的容量控制目标是根据患者临床的基本生命体征变化，以及一些间接反应容量状态的指标来确定,液体管理的原理,三级水平：扩展了二级的概念，调节每小时液体平衡，达到要求的血流动力学指标，如中心静脉压、肺动脉锲压、平均动脉压来调整液体出入量，以使患者达到更符合生理要求的最佳容量状态，此级水平液体管理更有科学依据，也更安全,药物管理,白蛋白、球蛋白、血液制品等静脉营养物质多属大分子物质，不会被滤出，可在体外循环血管通路总输入 升压药等抢救药物从其他静脉通道输入 抗生素选择在治疗后输入或在更换管路滤器间期输入,注意事项,保证