重症监护病房患者下呼吸道感染概论

1、重症监护病房重症监护病房 患者下呼吸道感染概论患者下呼吸道感染概论 v重症监护病房（重症监护病房（ICUICU）是每所综合性医院里医院是每所综合性医院里医院 感染的高危部门。感染的高危部门。 v一般来讲，一般来讲，ICUICU内发生的医院感染占所有医院感内发生的医院感染占所有医院感 染的染的25%25%，并且在，并且在ICUICU获得医院感染的机会比一获得医院感染的机会比一 般科室高般科室高5 51010倍，而下呼吸道感染在倍，而下呼吸道感染在ICUICU医院医院 感染中占据了绝大部分感染中占据了绝大部分1 1。其他常见的医院感 。其他常见的医院感 染为血管内导管相关性感染、尿路感染、真菌染为

2、血管内导管相关性感染、尿路感染、真菌 感染、鼻窦炎、抗生素相关性结肠炎等。感染、鼻窦炎、抗生素相关性结肠炎等。 v 1 1 E.Baue,E.Baue, Eugen Faist,Donald E.Fry. Multiple Organ Failure-Eugen Faist,Donald E.Fry. Multiple Organ Failure- Pathophysiology,Prevention,and Therapy.Pathophysiology,Prevention,and Therapy.陈孝平、冷希圣主译陈孝平、冷希圣主译. .人民卫生出版社，人民卫生出版社， 2004.122

3、004.12，第，第1 1版：版：282-292.282-292. v每所医院每所医院ICUICU设置的不同，下呼吸道感染的发设置的不同，下呼吸道感染的发 生率不尽相同。生率不尽相同。 v在综合性在综合性ICUICU中，下呼吸道感染的发生率相差中，下呼吸道感染的发生率相差 无几，但流行的菌株有很大的区别，这主要无几，但流行的菌株有很大的区别，这主要 由患者所在医院的等级、临床医生抗生素的由患者所在医院的等级、临床医生抗生素的 使用习惯、医院感染管理部门的工作力度等使用习惯、医院感染管理部门的工作力度等 综合因素而决定。综合因素而决定。 一一 重症监护病房患者重症监护病房患者 下呼吸道感染的病种

4、、下呼吸道感染的病种、 危险因素、流行病学危险因素、流行病学 （一）病种（一）病种 v医院获得性肺炎医院获得性肺炎( (Hospital Acquired Hospital Acquired Pneumonia, HAP) Pneumonia, HAP) 、 v呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 （呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 （ V e n t i l a t o r -V e n t i l a t o r - Associated PneumoniaAssociated Pneumonia，VAPVAP）、）、 v健康护理相关性肺炎（健康护理相关性肺炎（Health Care- Healt

5、h Care- Associated PneumoniaAssociated Pneumonia，HCAPHCAP）。）。 （一）病种（一）病种 v其中其中HAPHAP包括吸入性和血行播散性肺炎，在包括吸入性和血行播散性肺炎，在ICUICU，吸吸 入性肺炎常见，后者较少见。入性肺炎常见，后者较少见。 vVAPVAP是指应用呼吸机超过是指应用呼吸机超过48487272h h后发生的肺炎。后发生的肺炎。 v15%15%的医院感染表现为肺炎，在的医院感染表现为肺炎，在ICUICU内所占比例更高，内所占比例更高， 也是医院感染引起死亡的首要原因也是医院感染引起死亡的首要原因2 2，死亡率约 ，死亡率约

6、 20-50%20-50%3 3。 。 v2 A n o n y m o u s : N o s o c o m i a l i n f e c t i o n r a t e s f o r i n t e r h o s p i t a l 2 A n o n y m o u s : N o s o c o m i a l i n f e c t i o n r a t e s f o r i n t e r h o s p i t a l comparison:limitations and possible solutions:a report from the National co

7、mparison:limitations and possible solutions:a report from the National Nosocomial Infections SurveillanceNosocomial Infections Surveillance（NNISNNIS）system. Infect Control Hosp system. Infect Control Hosp Epidemiol 1991;12:609-621.Epidemiol 1991;12:609-621. v3 Scheld WM,Mandell GL:Nosocomial pneumon

8、ia:pathogenesis and recent advances 3 Scheld WM,Mandell GL:Nosocomial pneumonia:pathogenesis and recent advances in diagnosis and therapy.Rev Infect Dis1991;13(Suppl 9):S743-S751.in diagnosis and therapy.Rev Infect Dis1991;13(Suppl 9):S743-S751. （二）（二）常见的常见的危险因素危险因素 ICU下呼吸道感染的危险因素下呼吸道感染的危险因素 机械通气相关性

9、肺炎机械通气相关性肺炎 机械通气和非机械通气患者机械通气和非机械通气患者 年龄年龄60岁岁 年龄年龄60岁岁 COPD、PEEP、肺部疾病肺部疾病 APACHE 16 ，APACHE8 昏迷、意识障碍昏迷、意识障碍 创伤，头部损伤创伤，头部损伤 治疗措施治疗措施 昏迷昏迷 器官功能衰竭器官功能衰竭 支气管镜支气管镜 胃引流量多胃引流量多 鼻胃管鼻胃管 应用过抗生素应用过抗生素 气管插管气管插管 抗酸制剂抗酸制剂 上腹部、胸部手术上腹部、胸部手术 呼吸机导管更换时间，每呼吸机导管更换时间，每24h或或48h 低蛋白血症低蛋白血症 重新插管重新插管 神经肌肉疾病神经肌肉疾病 气管切开气管切开 制酸

10、制剂制酸制剂 仰卧仰卧 （二）（二）常见的常见的危险因素危险因素 在上述例举的诸多因素中，以在上述例举的诸多因素中，以气管插管、气管切开、气管插管、气管切开、 机械通气、机械通气、ICUICU住院日住院日为为ICUICU下呼吸道感染的独立危下呼吸道感染的独立危 险因素险因素4 4。 。 气管插管或切开破坏了上呼吸道屏障，削弱了纤毛运气管插管或切开破坏了上呼吸道屏障，削弱了纤毛运 动和咳嗽反射，口腔和鼻咽部的细菌可随着导管气动和咳嗽反射，口腔和鼻咽部的细菌可随着导管气 囊周围潴留的分泌物下渗（如果气囊封闭不严的话）囊周围潴留的分泌物下渗（如果气囊封闭不严的话） 而导致肺部感染。而导致肺部感染。

11、机械通气时间越长，上述因素导致感染的可能性就越机械通气时间越长，上述因素导致感染的可能性就越 大。大。 ICUICU患者大多病情危重，免疫功能低下，宜导致继发感患者大多病情危重，免疫功能低下，宜导致继发感 染，故住染，故住ICUICU时间越长，下呼吸道感染发生率越高。时间越长，下呼吸道感染发生率越高。 4 4 李秀云，徐敏李秀云，徐敏. .重症监护病房下呼吸道感染的危险因素和预防重症监护病房下呼吸道感染的危险因素和预防 J.J.中华医院感染学杂志，中华医院感染学杂志，20052005，1515（3 3）：）： 266-268.266-268. （三）流行病学（三）流行病学 v流行病学特点是：流

12、行病学特点是： v 1 1 宿主宿主 老年人、慢性肺部疾病或其它基老年人、慢性肺部疾病或其它基 础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、 近期呼吸道感染等；近期呼吸道感染等； （三）流行病学（三）流行病学 v2 2 医源性：医源性： v长期住院特别是久住长期住院特别是久住ICUICU、人工气道（气管内人工气道（气管内 插管是发生下呼吸道感染的一个重要因素，插管是发生下呼吸道感染的一个重要因素， 使用气管插管的使用气管插管的ICUICU病人中，发生下呼吸道感病人中，发生下呼吸道感 染的百分率为染的百分率为6464）和机械通气、长期经鼻）和机械通气、长期经鼻

13、 留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、 糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H H2 2 受体阻滞剂和制酸剂应用者等等，上述因素受体阻滞剂和制酸剂应用者等等，上述因素 破坏了机体防御感染的屏障；破坏了机体防御感染的屏障； （三）流行病学（三）流行病学 v3 3 危险因素与病原学分布的相关性危险因素与病原学分布的相关性 v金黄色葡萄球菌：昏迷、头部创伤、近期流感病毒金黄色葡萄球菌：昏迷、头部创伤、近期流感病毒 感染、糖尿病、肾衰竭；感染、糖尿病、肾衰竭； v铜绿假单胞菌：长期住铜绿假单胞菌：长期住ICUICU、长期应用糖

14、皮质激素、长期应用糖皮质激素、 先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚 期期AIDSAIDS； v军团菌：应用糖皮质激素、地方性或流行性因素；军团菌：应用糖皮质激素、地方性或流行性因素； v厌氧菌：腹部手术、可见的吸入；厌氧菌：腹部手术、可见的吸入； （三）流行病学（三）流行病学 v4 4 重要的环境因素重要的环境因素 v许多医院感染的病原体是通过医护人员的手许多医院感染的病原体是通过医护人员的手 传播的，尤以革兰氏阴性菌最为常见。传播的，尤以革兰氏阴性菌最为常见。 v另外，实施各种损伤性操作，各种监护仪器另外，实施各种损伤性操作，各种监护仪器

15、 和设备，特别是呼吸机和吸痰器及鼻胃管的和设备，特别是呼吸机和吸痰器及鼻胃管的 污染都会使下呼吸道感染率增高。污染都会使下呼吸道感染率增高。 （三）流行病学（三）流行病学 v病情较重、住病情较重、住ICUICU时间较长的患者易发生混合时间较长的患者易发生混合 感染，此类患者治疗难度大，预后较差。感染，此类患者治疗难度大，预后较差。 v气管插管、机械通气的患者早期感染和晚期气管插管、机械通气的患者早期感染和晚期 感染的病原菌分布有所不同，一般以感染的病原菌分布有所不同，一般以4 45 5天天 为界限，之前以社区感染菌株多见，之后以为界限，之前以社区感染菌株多见，之后以 医院感染菌株居多。医院感染

16、菌株居多。 二二 下呼吸道感染病原体下呼吸道感染病原体 的种类、流行病学特点的种类、流行病学特点 病原体的种类病原体的种类 v下呼吸道感染的主要病原体为细菌、真菌、下呼吸道感染的主要病原体为细菌、真菌、 病毒及其他少见的菌种，病毒及其他少见的菌种，75%75%90%90%由革兰氏由革兰氏 阴性杆菌引起，而且耐药菌株居多阴性杆菌引起，而且耐药菌株居多1 1。 。 v主要发病机制为上呼吸道细菌或其它部位的主要发病机制为上呼吸道细菌或其它部位的 细菌吸入到肺部，如果病人病情严重、免疫细菌吸入到肺部，如果病人病情严重、免疫 功能低下、粘膜清除功能和肺泡巨噬细胞功功能低下、粘膜清除功能和肺泡巨噬细胞功

17、能不正常，即可出现细菌定植、扩散，进而能不正常，即可出现细菌定植、扩散，进而 引起肺部感染。引起肺部感染。 流行病学特点流行病学特点 v引起下呼吸道感染的病原体在不同的时期，其流行引起下呼吸道感染的病原体在不同的时期，其流行 特点是不同的。特点是不同的。 v上世纪上世纪3030年代以金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为年代以金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为 主；主； v5050年代以肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌（产青霉年代以肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌（产青霉 素酶）为主；素酶）为主； v7070年代以肠杆菌科细菌（耐氨基糖苷类）、年代以肠杆菌科细菌（耐氨基糖苷类）、MRSMRS取取 代之；代之； v

18、9090年代则以革兰阴性杆菌（肠杆菌科、非发酵菌）、年代则以革兰阴性杆菌（肠杆菌科、非发酵菌）、 革兰阳性球菌（革兰阳性球菌（MRSAMRSA、肠球菌）、真菌（念珠菌、肠球菌）、真菌（念珠菌、 曲菌）等为主要的流行菌群。曲菌）等为主要的流行菌群。 流行病学特点流行病学特点 v目前最常见的病原体依次是绿脓杆菌、不动目前最常见的病原体依次是绿脓杆菌、不动 杆菌属、葡萄球菌属、克雷伯氏菌、大杆菌属、葡萄球菌属、克雷伯氏菌、大肠杆肠杆 菌、变形杆菌、真菌和肺炎球菌。菌、变形杆菌、真菌和肺炎球菌。 v近年来，军团菌、厌氧菌类、曲霉菌属、毛近年来，军团菌、厌氧菌类、曲霉菌属、毛 霉菌、奴卡氏菌及疱疹病毒等

19、引起的肺部感霉菌、奴卡氏菌及疱疹病毒等引起的肺部感 染增加。染增加。 流行病学特点流行病学特点 v不同的国家、同一国家的不同地区、不同的不同的国家、同一国家的不同地区、不同的 医院的主要流行菌株有所不同。由美国默克医院的主要流行菌株有所不同。由美国默克 研究中心牵头的一项全球性监测网络（医院研究中心牵头的一项全球性监测网络（医院 病原菌耐药监测项目，病原菌耐药监测项目，Nosocomial Nosocomial Pathogens Resistance SurveillancePathogens Resistance Surveillance，简称简称 NPRS NPRS ）长期调查长期调查I

20、CUICU病房分离出的医院感染病房分离出的医院感染 革兰氏阴性菌的分布及耐药性，我国从革兰氏阴性菌的分布及耐药性，我国从19941994 年开始参加年开始参加NPRSNPRS系统工程。系统工程。 流行病学特点流行病学特点 v7 7年间共有年间共有3232家教学医院进行家教学医院进行6464次检测，共分离细次检测，共分离细 菌菌1001310013株（肠杆菌科株（肠杆菌科57085708，非发酵菌群，非发酵菌群43054305），）， 排名前排名前6 6位的革兰氏阴性菌依次是：铜绿假单胞菌位的革兰氏阴性菌依次是：铜绿假单胞菌 （21%21%）、）、 v大肠杆菌（大肠杆菌（18%18%）、）、 v

21、克雷伯菌属（克雷伯菌属（16%16%）、）、 v不动杆菌属（不动杆菌属（15%15%）、）、 v肠科杆菌属（肠科杆菌属（12%12%）、）、 v嗜麦芽窄食单胞菌（嗜麦芽窄食单胞菌（3%3%）。）。 流行病学特点流行病学特点 v呼吸道最常见的革兰氏呼吸道最常见的革兰氏阴性阴性致病菌的前致病菌的前3 3位是：位是： v铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（25%25%）、）、 v肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（18%18%）、）、 v鲍曼氏不动杆菌（鲍曼氏不动杆菌（11%11%）。）。 流行病学特点流行病学特点 v20022002年中国年中国NPRSNPRS监测资料监测资料 总结方式：总结方式：1414家医院汇

22、家医院汇 集分析，总菌株集分析，总菌株20202020。 v前前6 6位的是：位的是： v铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 416 416、 v大肠埃希菌大肠埃希菌361361、 v不动杆菌不动杆菌 296 296、 v肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌259259、 v阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌182182、 v嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌121 121 。 流行病学特点流行病学特点 v笔者对所在笔者对所在ICUICU进行了进行了10 10 年（年（1995199520052005）流行菌）流行菌 株的监测，导致下呼吸道感染最常见菌株的前株的监测，导致下呼吸道感染最常见菌株的前6 6位位 是（包括阳性球菌、真菌

23、）：是（包括阳性球菌、真菌）： v铜绿假单胞菌、铜绿假单胞菌、 v鲍曼氏不动杆菌、鲍曼氏不动杆菌、 v金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、 v肺炎克雷伯菌、肺炎克雷伯菌、 v大肠杆菌、大肠杆菌、 v嗜麦芽窄食单胞菌。嗜麦芽窄食单胞菌。 流行病学特点流行病学特点 v我国目前各个等级医院在我国目前各个等级医院在ICUICU内所做的下呼吸道感染的内所做的下呼吸道感染的 病原学监测的构成比有很大的区别，不同的地区、医病原学监测的构成比有很大的区别，不同的地区、医 院，其前院，其前6 6位主要致病菌的排序有很大的不同位主要致病菌的排序有很大的不同567 567， ， 有的医院资料报道，真菌感染可占到第有的医

24、院资料报道，真菌感染可占到第3 3位位8910 8910， ， 显然与该院显然与该院ICUICU的病人构成特点、疾病种类、治疗方式、的病人构成特点、疾病种类、治疗方式、 抗生素使用方法等因素有关。抗生素使用方法等因素有关。 5 5 张平，袁临标，邓念强等张平，袁临标，邓念强等. .重症监护病房呼吸道感染细菌耐药性监测及防治重症监护病房呼吸道感染细菌耐药性监测及防治 J.J.中国医院药学杂志，中国医院药学杂志，20062006，2626（8 8）：）：1002-1002- 1003.1003. 6 6 邹小冬，毛小平，刘素玲等邹小冬，毛小平，刘素玲等. .重症监护病房机械通气患者下呼吸道感染的病

25、原菌及耐药性研究重症监护病房机械通气患者下呼吸道感染的病原菌及耐药性研究 J.J.中华医院感染学杂志，中华医院感染学杂志，20062006，1616 （3 3）：）：352-357.352-357. v熊怀民，吴承熊怀民，吴承. .重症监护病房下呼吸道获得性细菌感染的临床调查分析重症监护病房下呼吸道获得性细菌感染的临床调查分析 J. J. 中华医院感染学杂志，中华医院感染学杂志，20052005，1515（3 3）：）：269-271.269-271. 8 8 磨国鑫，佘丹阳，陈良安磨国鑫，佘丹阳，陈良安. . 呼吸及相关性肺炎病原菌分布特点及变迁呼吸及相关性肺炎病原菌分布特点及变迁 J.J.

26、中华医院感染血杂志，中华医院感染血杂志，20062006，1616（4 4）：）：457-459.457-459. 9 9 曾辉，阮少川，温步优等曾辉，阮少川，温步优等. . 重症监护病房医院下呼吸道感染病原菌及其药敏试验结果分析重症监护病房医院下呼吸道感染病原菌及其药敏试验结果分析 J. J. 广西医学，广西医学，20032003，2525（2 2）：）：191-191- 193.193. 10 10 李健，李珺李健，李珺. .重症监护病房重症监护病房408408例痰标本细菌培养和耐药性例痰标本细菌培养和耐药性 J.J.中华医院感染学杂志，中华医院感染学杂志，20062006，1616（10

27、10）：）：1189-1191.1189-1191. 流行病学特点流行病学特点 v根据目前的国内外资料来看，占居前根据目前的国内外资料来看，占居前3 3位的以位的以铜绿铜绿 假单胞菌、鲍曼氏不动杆菌、葡萄球菌属假单胞菌、鲍曼氏不动杆菌、葡萄球菌属最多见；最多见； v肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、阴肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、阴 沟肠杆菌的排位在某些医院可排到前沟肠杆菌的排位在某些医院可排到前3 3位，有的医位，有的医 院甚至是第一位；院甚至是第一位； v参考其他医院的资料是必要的，但最重要的是监测参考其他医院的资料是必要的，但最重要的是监测 自己所在医院、所在科室的下

28、呼吸道感染流行菌株自己所在医院、所在科室的下呼吸道感染流行菌株 的分布及特点，对指导有效的治疗是至关重要的。的分布及特点，对指导有效的治疗是至关重要的。 三三 下呼吸道感染的诊断下呼吸道感染的诊断 （一）（一）下呼吸道感染的下呼吸道感染的临床诊断临床诊断 vICUICU内的患者出现下呼吸道感染，无论是在早内的患者出现下呼吸道感染，无论是在早 期或晚期，临床上可能无典型症状，往往被期或晚期，临床上可能无典型症状，往往被 原发病掩盖，早期诊断有赖于医生的临床经原发病掩盖，早期诊断有赖于医生的临床经 验和警惕性。验和警惕性。 v19921992年，重症监护医师国际会议提出以肺标年，重症监护医师国际会

29、议提出以肺标 本组织学和病原学作为诊断的本组织学和病原学作为诊断的“金标准金标准”， 但在临床上难以实行。但在临床上难以实行。 （一）（一）下呼吸道感染的下呼吸道感染的临床诊断临床诊断 v19991999年，中华医学会呼吸分会制定了关于社区获年，中华医学会呼吸分会制定了关于社区获 得性肺炎和院内获得性肺炎临床诊断标准，可供得性肺炎和院内获得性肺炎临床诊断标准，可供 ICUICU临床参考。临床参考。 v1 1 新近出现咳嗽，咳脓性痰液，或原有呼吸道症新近出现咳嗽，咳脓性痰液，或原有呼吸道症 状加重；状加重； v2 2 发热；发热； v3 3 白细胞增多，白细胞增多，101010109 9/ /L

30、 L或或4 410109 9/ /L L，伴伴 或不伴核左移；或不伴核左移； v4 4 肺实变体征或闻及湿罗音；肺实变体征或闻及湿罗音； v5 5 胸片提示新近出现的肺部浸润病灶或间质性病胸片提示新近出现的肺部浸润病灶或间质性病 变，伴有或不伴胸腔积液。变，伴有或不伴胸腔积液。 （一）（一）下呼吸道感染的下呼吸道感染的临床诊断临床诊断 v在在ICUICU内，大多数病人建有人工气道（气管插内，大多数病人建有人工气道（气管插 管或气管切开），可结合痰液培养检出病原管或气管切开），可结合痰液培养检出病原 菌做出更准确的诊断，但误诊率比较高，一菌做出更准确的诊断，但误诊率比较高，一 定要进一步深入分析

31、。定要进一步深入分析。 v早在早在19881988年，国外学者年，国外学者FagenFagen等报道等报道147147例机例机 械通气患者表现为发热、白细胞增高、咳脓械通气患者表现为发热、白细胞增高、咳脓 痰、痰、X X线显示肺部浸润，临床诊断呼吸机相关线显示肺部浸润，临床诊断呼吸机相关 性肺炎（性肺炎（VAPVAP），），但使用防污染标本毛刷但使用防污染标本毛刷 （PSBPSB）采样细菌培养阳性率不足采样细菌培养阳性率不足50%50%。 （一）（一）下呼吸道感染的下呼吸道感染的临床诊断临床诊断 v迄今为止，虽然对多种采样和培养技术进行迄今为止，虽然对多种采样和培养技术进行 研究，争议一直存在

32、。研究，争议一直存在。 v气管切开或插管、机体其他病理状态均可引气管切开或插管、机体其他病理状态均可引 起发热和白细胞增高，呼吸道分泌物可能是起发热和白细胞增高，呼吸道分泌物可能是 气管插管本身、反复吸痰、支气管炎等引起；气管插管本身、反复吸痰、支气管炎等引起； v许多非感染性炎症也可在胸片上表现为肺浸许多非感染性炎症也可在胸片上表现为肺浸 润，如肺水肿、肺不张、肺挫伤、润，如肺水肿、肺不张、肺挫伤、ARDSARDS、肿肿 瘤等。瘤等。 （一）（一）下呼吸道感染的下呼吸道感染的临床诊断临床诊断 v对对ARDSARDS患者尸检显示：上述临床表现并不能患者尸检显示：上述临床表现并不能 准确反应肺炎

33、的发生准确反应肺炎的发生11 11； v临床研究也显示：在气管插管并伴有上述临临床研究也显示：在气管插管并伴有上述临 床表现的患者中仅有不到床表现的患者中仅有不到50%50%的人有明显感染，的人有明显感染， 因为有很多人不用抗生素也能获得临床改善因为有很多人不用抗生素也能获得临床改善 1212。 。 11 11 Tobin MJ,Grenvik A. Nosocomial lung infection and is diagnosis. Crit Care Med. Tobin MJ,Grenvik A. Nosocomial lung infection and is diagnosis.

34、Crit Care Med. 1984,12:191-199.1984,12:191-199. 12 Johanson WGJ.Ventilator-associated pneumonia. Light at the end of the tunnel 12 Johanson WGJ.Ventilator-associated pneumonia. Light at the end of the tunnel editorial comment?Chest.1990,97:1026-1027.editorial comment?Chest.1990,97:1026-1027. （一）（一）下

35、呼吸道感染的下呼吸道感染的临床诊断临床诊断 v常见病原菌感染产生的痰液和临床表现具有一定的常见病原菌感染产生的痰液和临床表现具有一定的 特征性，在选用抗生素时可以借鉴。特征性，在选用抗生素时可以借鉴。 v如绿脓杆菌感染的痰液为黄绿色；如绿脓杆菌感染的痰液为黄绿色； v克雷伯杆菌感染时痰液粘稠或呈砖红色胶冻状痰，有时可伴克雷伯杆菌感染时痰液粘稠或呈砖红色胶冻状痰，有时可伴 有咯血；有咯血； v大肠杆菌感染痰呈白色或黄色，量多，伴有异味；大肠杆菌感染痰呈白色或黄色，量多，伴有异味； v沙雷菌能产生红色素，痰液可呈红色，类似咯血；沙雷菌能产生红色素，痰液可呈红色，类似咯血； v厌氧菌感染痰液呈黄脓状

36、，有明显臭味；厌氧菌感染痰液呈黄脓状，有明显臭味； v念珠菌感染较轻时伴有少量白色粘痰，累及肺实质时，痰液念珠菌感染较轻时伴有少量白色粘痰，累及肺实质时，痰液 量可明显增多，有时伴有脓痰或血痰。量可明显增多，有时伴有脓痰或血痰。 （二）（二）下吸呼吸道感染的下吸呼吸道感染的病原学诊断病原学诊断 v气管插管或切开、误吸等均可引起下呼吸道细菌定气管插管或切开、误吸等均可引起下呼吸道细菌定 植和繁殖，所以痰培养及气管吸引物并不能作为肺植和繁殖，所以痰培养及气管吸引物并不能作为肺 炎的可靠的诊断依据。炎的可靠的诊断依据。 v标准的诊断病原菌的方法是支气管肺泡灌洗标准的诊断病原菌的方法是支气管肺泡灌洗

37、（bronchoalveolar lavage,BALbronchoalveolar lavage,BAL）和经纤支镜的保和经纤支镜的保 护性毛刷技术（护性毛刷技术（protected specimen brushprotected specimen brush， PSBPSB），），但费用较高和有创性使其不能作为临床上但费用较高和有创性使其不能作为临床上 一线的诊断工具，传统的一些诊断方法目前在临床一线的诊断工具，传统的一些诊断方法目前在临床 上仍有较大的实用价值，分述如下。上仍有较大的实用价值，分述如下。 （二）（二）下吸呼吸道感染的下吸呼吸道感染的病原学诊断病原学诊断 v1 1 痰涂片革

38、兰氏染色（痰涂片革兰氏染色（SGSSGS） v是鉴别革兰氏阳性菌和阴性菌最简单的方法。是鉴别革兰氏阳性菌和阴性菌最简单的方法。 v尽可能在使用抗生素前采集标本并在尽可能在使用抗生素前采集标本并在2 2小时内送检。小时内送检。 v目前对目前对SGSSGS意见不一，有学者认为诊断价值不大意见不一，有学者认为诊断价值不大13 13， ， 有学者认为有学者认为SGSSGS和痰培养的符合率达和痰培养的符合率达90%90%14 14，如果能 ，如果能 正确的留取痰液标本，正确的留取痰液标本，SGSSGS对治疗仍有一定的指导对治疗仍有一定的指导 意义，首先可分清球菌或杆菌感染，早期投入经验意义，首先可分清球

39、菌或杆菌感染，早期投入经验 性治疗。性治疗。 13 13 Theerthakarai R,Halees W,Solis RA,et al.Nonwalue of initial microbiological studies in Theerthakarai R,Halees W,Solis RA,et al.Nonwalue of initial microbiological studies in the management of nonsevere commurity acquired pneumonia.Chest,2001,119:181.the management of non

40、severe commurity acquired pneumonia.Chest,2001,119:181. 14 14 何礼贤何礼贤. .下呼吸道感染诊治进展下呼吸道感染诊治进展. .中国医师杂志，中国医师杂志，20012001，3 3（7 7）：）：488.488. （二）（二）下吸呼吸道感染的下吸呼吸道感染的病原学诊断病原学诊断 v2 2 痰培养痰培养 v定量培养能鉴别污染菌和感染菌，一般认为定量培养能鉴别污染菌和感染菌，一般认为 定量培养细菌数定量培养细菌数10107 7CFU/mlCFU/ml（菌落生成单位菌落生成单位 / /mlml）认为是感染菌，达不到此数量级，如果认为是感染菌

41、，达不到此数量级，如果 连续连续2 2次以上分离到同一种细菌也认为是感染次以上分离到同一种细菌也认为是感染 菌。菌。 v定量培养在普通实验室难以开展，现在绝大定量培养在普通实验室难以开展，现在绝大 多数医院采用半定量培养法，即标准四区划多数医院采用半定量培养法，即标准四区划 线接种法，达到线接种法，达到3+3+以上，认为是感染菌。以上，认为是感染菌。 （二）（二）下吸呼吸道感染的下吸呼吸道感染的病原学诊断病原学诊断 v3 3 胸水培养胸水培养 v下呼吸道感染合并有胸腔积液的患者，可做下呼吸道感染合并有胸腔积液的患者，可做 胸水培养。如果细菌培养阳性，则有高度特胸水培养。如果细菌培养阳性，则有高

42、度特 异性。一般下呼吸道感染伴胸腔积液不到异性。一般下呼吸道感染伴胸腔积液不到15%15%， 故应用价值有限。故应用价值有限。 （二）（二）下吸呼吸道感染的下吸呼吸道感染的病原学诊断病原学诊断 v4 4 经纤支镜的保护性毛刷技术（经纤支镜的保护性毛刷技术（PSBPSB） PSB PSB 敏感性和特异性高，目前是国际上公认且被敏感性和特异性高，目前是国际上公认且被 广泛使用的方法。广泛使用的方法。 v目前认为，目前认为，PSBPSB定量培养细菌数定量培养细菌数10103 3CFU/mlCFU/ml 可认为是感染菌，小于此值认为是污染菌。可认为是感染菌，小于此值认为是污染菌。 （二）（二）下吸呼吸

43、道感染的下吸呼吸道感染的病原学诊断病原学诊断 v最近有学者主张降低最近有学者主张降低PSBPSB的定量培养诊断阈值为的定量培养诊断阈值为 10102 2CFU/mlCFU/ml，这样可使漏诊减至最低程度。这样可使漏诊减至最低程度。 vPSBPSB的局限性有以下的局限性有以下4 4点：点： v (1) (1) 部分患者不能耐受纤支镜检查导致取样困难；部分患者不能耐受纤支镜检查导致取样困难； v（2 2） 麻醉不佳、采样技术不熟练、过程不顺利麻醉不佳、采样技术不熟练、过程不顺利 均可能污染标本而影响结果；均可能污染标本而影响结果； v（3 3） PSBPSB获得的标本量仅为获得的标本量仅为0.01

44、0.010.0010.001mlml，因因 此需要很精确的标本处理技术，这也是此需要很精确的标本处理技术，这也是PSBPSB比比BALBAL 敏感性低的原因；敏感性低的原因； v（4 4） 可能导致出血和气胸。可能导致出血和气胸。 （二）（二）下吸呼吸道感染的下吸呼吸道感染的病原学诊断病原学诊断 v5 5支气管肺泡灌洗技术（支气管肺泡灌洗技术（BALBAL） v灌洗液可达到远端肺组织，采样范围广，敏感性和特异灌洗液可达到远端肺组织，采样范围广，敏感性和特异 性高，是诊断下呼吸道感染的有效方法。性高，是诊断下呼吸道感染的有效方法。BALBAL定量培养定量培养 细菌数细菌数10104 4CFU/m

45、lCFU/ml可认为是感染菌，小于此值认为是可认为是感染菌，小于此值认为是 污染菌。比较污染菌。比较BALBAL和和PSBPSB，两者在细菌定量培养方面诊断两者在细菌定量培养方面诊断 价值相当，但在病原菌的快速诊断方面价值相当，但在病原菌的快速诊断方面BALBAL优于优于PSBPSB。患患 者已使用抗生素治疗后建议采用者已使用抗生素治疗后建议采用BALBAL，目前认为，两者目前认为，两者 联合应用可以互补，较单独使用效果好联合应用可以互补，较单独使用效果好15 15。 。 v15 15 Labenne M,Poyart C,Rambaud C,et al. Blind protected sp

46、ecimen brush and bronchoalveolar Labenne M,Poyart C,Rambaud C,et al. Blind protected specimen brush and bronchoalveolar lavage in ventilated children.Crit Care Med,1999,27:2537.lavage in ventilated children.Crit Care Med,1999,27:2537. （二）（二）下吸呼吸道感染的下吸呼吸道感染的病原学诊断病原学诊断 v6 6 血清学检查和抗原检测血清学检查和抗原检测 在在ICUI

47、CU一般不作为一般不作为 常规检查。当怀疑非典型病原体感染时，如常规检查。当怀疑非典型病原体感染时，如 军团菌、肺炎衣原体、支原体等，可采用血军团菌、肺炎衣原体、支原体等，可采用血 清学检查。清学检查。 （二）（二）下吸呼吸道感染的下吸呼吸道感染的病原学诊断病原学诊断 v综上所述，临床上诊断下呼吸道感染时，可综上所述，临床上诊断下呼吸道感染时，可 根据所在医院能够提供的检测技术正确选用。根据所在医院能够提供的检测技术正确选用。 v在多数情况下，并不一定都需要纤维支气管在多数情况下，并不一定都需要纤维支气管 镜采样，非侵入性采样如经人工气道或支气镜采样，非侵入性采样如经人工气道或支气 管盲目采样

48、也可为临床提供足够的资料。管盲目采样也可为临床提供足够的资料。 四四 下呼吸道常见感染下呼吸道常见感染 的治疗及预防的治疗及预防 （一）治疗（一）治疗 v1 1 ICUICU常见菌株流行特点、变迁趋势、耐药常见菌株流行特点、变迁趋势、耐药 性性 v要想获得理想的治疗效果，就必须对所在要想获得理想的治疗效果，就必须对所在ICUICU 单元感染菌株的流行特点、变迁趋势、耐药单元感染菌株的流行特点、变迁趋势、耐药 性等有全面、深刻的了解。性等有全面、深刻的了解。 v在在ICUICU内，各种常见的下呼吸道感染菌株的流内，各种常见的下呼吸道感染菌株的流 行特点总体上变化不大，仍以铜绿假单胞菌、行特点总体

49、上变化不大，仍以铜绿假单胞菌、 不动杆菌属、金黄色葡萄球菌为主要的感染不动杆菌属、金黄色葡萄球菌为主要的感染 菌株。菌株。 （一）治疗（一）治疗 v变迁趋势在不同的地区、不同的医院有所不变迁趋势在不同的地区、不同的医院有所不 同，必须要对自己所在同，必须要对自己所在ICUICU单元内坚持常年监单元内坚持常年监 测，才能得到第一手资料，不能盲从于其他测，才能得到第一手资料，不能盲从于其他 地区或其他医院的监测资料。地区或其他医院的监测资料。 （一）治疗（一）治疗 v常见的感染菌株耐药性不断增长已成为普遍常见的感染菌株耐药性不断增长已成为普遍 现象，尤其是多重耐药菌（现象，尤其是多重耐药菌（mul

50、ti-drug multi-drug resistance bacteriaresistance bacteria，MDRMDR）的感染已遍布的感染已遍布 全球，治疗上的难度也越来越大，故对临床全球，治疗上的难度也越来越大，故对临床 上常见菌株耐药性的监测意义重大，可以及上常见菌株耐药性的监测意义重大，可以及 时发现耐药菌株的流行，为临床医生正确选时发现耐药菌株的流行，为临床医生正确选 用抗生素提供依据。用抗生素提供依据。 （一）治疗（一）治疗 v细菌对抗菌药物的耐药机制有多种，主要耐细菌对抗菌药物的耐药机制有多种，主要耐 药机制见下表。药机制见下表。 v临床医生必须明白：耐药菌和多重耐药菌的

51、临床医生必须明白：耐药菌和多重耐药菌的 发生、发展，是抗生素在临床上广泛应用、发生、发展，是抗生素在临床上广泛应用、 特别是无指征滥用的结果，应尽量避免。特别是无指征滥用的结果，应尽量避免。 细菌对抗菌药物的耐药机制细菌对抗菌药物的耐药机制 耐药机制耐药机制 有关抗菌药物有关抗菌药物 产生的主要菌产生的主要菌 产生各种灭活酶产生各种灭活酶 -内酰胺酶内酰胺酶 -内酰胺类内酰胺类 GNRGNR、葡萄球菌属、淋球菌、流感杆菌葡萄球菌属、淋球菌、流感杆菌 氨基糖苷钝化酶氨基糖苷钝化酶 氨基糖苷类氨基糖苷类 GNRGNR、葡萄球菌属、肠球菌葡萄球菌属、肠球菌 氯霉素乙酰转移酶氯霉素乙酰转移酶 氯霉素氯

52、霉素 GNRGNR、葡萄球菌属等葡萄球菌属等 靶位改变靶位改变 PBPs改变改变 -内酰胺类内酰胺类 MRSMRS、青霉素耐药肺炎链球菌青霉素耐药肺炎链球菌 DNA旋转酶改变旋转酶改变 喹诺酮类喹诺酮类 GNR GNR RNA多聚酶改变多聚酶改变 利福平利福平 GNRGNR、葡萄球菌属、链球菌、奈瑟菌属葡萄球菌属、链球菌、奈瑟菌属 合成合成D丙氨酸丙氨酸-D乳乳 万古霉素万古霉素 VRE VRE 酸，万古霉素不能与酸，万古霉素不能与 其结合其结合 泵出系统增多、增强泵出系统增多、增强 四环素、喹诺酮类四环素、喹诺酮类 GNR、葡萄球菌属、链球菌葡萄球菌属、链球菌 膜通透性减少膜通透性减少 喹诺

53、酮类、氨基糖苷类喹诺酮类、氨基糖苷类 GNR GNR （一）治疗（一）治疗 v2 2 抗生素应用原则抗生素应用原则 v入住入住ICUICU的患者，在未得到可靠的细菌培养结的患者，在未得到可靠的细菌培养结 果以前，可根据经验使用抗生素治疗，如根果以前，可根据经验使用抗生素治疗，如根 据痰涂片先分清革兰氏球菌或杆菌感染、利据痰涂片先分清革兰氏球菌或杆菌感染、利 用发生肺炎的特征和个体用发生肺炎的特征和个体ICUICU内医院感染的特内医院感染的特 点等来指导用药，有目的地使用覆盖面较广点等来指导用药，有目的地使用覆盖面较广 的抗生素。不加控制的乱用抗生素会使患者的抗生素。不加控制的乱用抗生素会使患者

54、 感染高耐药性细菌的危险性增高。感染高耐药性细菌的危险性增高。 （一）治疗（一）治疗 v一般来说，细菌培养引导下的单一抗生素治一般来说，细菌培养引导下的单一抗生素治 疗非常有效，一些对疗非常有效，一些对ICUICU内下呼吸道感染的前内下呼吸道感染的前 瞻性研究表明，与联合用药相比，单一用药瞻性研究表明，与联合用药相比，单一用药 能获得能获得60%60%的反应率。的反应率。 v但对于多重耐药菌株，重症或晚发的下呼吸但对于多重耐药菌株，重症或晚发的下呼吸 道感染，则需要良好配伍的联合用药。道感染，则需要良好配伍的联合用药。 （一）治疗（一）治疗 v近年来的一些研究发现两个重要的事实：一近年来的一些

55、研究发现两个重要的事实：一 是最初的经验性治疗抗生素覆盖面不足组，是最初的经验性治疗抗生素覆盖面不足组， 其病死率明显高于覆盖面足够组，二是经验其病死率明显高于覆盖面足够组，二是经验 性抗生素治疗不足组，即使在细菌培养后选性抗生素治疗不足组，即使在细菌培养后选 择敏感抗生素仍有增加病死率的危险。择敏感抗生素仍有增加病死率的危险。 v因此主张，重症下呼吸道感染，在最初的经因此主张，重症下呼吸道感染，在最初的经 验性治疗时，需要采用覆盖验性治疗时，需要采用覆盖G G- -和和G G+ +主要致病主要致病 菌的广谱联合方案，一旦病原学诊断明确，菌的广谱联合方案，一旦病原学诊断明确， 即改用针对性的窄

56、谱抗生素。即改用针对性的窄谱抗生素。 （一）治疗（一）治疗 v最初的经验治疗开始后，抗生素的疗效可因最初的经验治疗开始后，抗生素的疗效可因 感染菌株耐药性的不同、每个危重病人病情感染菌株耐药性的不同、每个危重病人病情 轻重程度不同而有差异，难以有个统一的判轻重程度不同而有差异，难以有个统一的判 定标准。定标准。 v通常采用的临床指标有：体温、痰培养是否通常采用的临床指标有：体温、痰培养是否 转阴、痰液性质变化、外周血白细胞计数、转阴、痰液性质变化、外周血白细胞计数、 动脉血气的氧分压变化、胸片、胸部物理体动脉血气的氧分压变化、胸片、胸部物理体 征变化、衰竭器官功能变化等综合判断。征变化、衰竭器

57、官功能变化等综合判断。 （一）治疗（一）治疗 v观察时间一般为观察时间一般为7272小时，小时，此期间不宜更换抗此期间不宜更换抗 生素，除非有了可靠的培养结果作为依据。生素，除非有了可靠的培养结果作为依据。 v胸片判断严重下呼吸道感染疗效的意义有限，胸片判断严重下呼吸道感染疗效的意义有限， 因为胸片阴影吸收要晚于临床症状的缓解，因为胸片阴影吸收要晚于临床症状的缓解， 尤其是老年或伴有尤其是老年或伴有COPDCOPD的患者。的患者。 v临床治疗过程中，应定时复查痰培养，有条临床治疗过程中，应定时复查痰培养，有条 件的医院应尽量采用件的医院应尽量采用PSBPSB或或BALBAL。 （一）治疗（一）

58、治疗 v抗生素应用的疗程应根据感染菌株的不同区别抗生素应用的疗程应根据感染菌株的不同区别 对待。对待。 v一般来说，轻、中度下呼吸道感染在体温恢复一般来说，轻、中度下呼吸道感染在体温恢复 正常后正常后4 47 7天停用，重症感染应结合更多的指天停用，重症感染应结合更多的指 标综合判断。标综合判断。 （一）治疗（一）治疗 v铜绿假单胞菌通常治疗铜绿假单胞菌通常治疗3 34 4周，耐药菌株应延长治疗周，耐药菌株应延长治疗 时间；时间； v金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌3 34 4周，耐甲氧西林的菌株（周，耐甲氧西林的菌株（MRSAMRSA） 也应延长疗程；也应延长疗程； v不动杆菌一般治疗不动杆菌一

59、般治疗2 24 4周；周； v卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫2 23 3周；周； v吸入性肺炎、肺脓肿、真菌性肺炎总疗程要更长，需吸入性肺炎、肺脓肿、真菌性肺炎总疗程要更长，需 数周到数月；数周到数月； v原发疾病未得到有效控制、呼吸道管理不到位、营养原发疾病未得到有效控制、呼吸道管理不到位、营养 支持、水电酸碱平衡紊乱未有效纠正等诸多因素，均支持、水电酸碱平衡紊乱未有效纠正等诸多因素，均 可使病情反复或迁延不愈。可使病情反复或迁延不愈。 （一）治疗（一）治疗 v抗生素治疗效果差或无效的常见原因有：抗生素治疗效果差或无效的常见原因有： v病原学诊断不明、痰培养结果评估错误、多病原学诊断不明、痰培养结

60、果评估错误、多 重耐药菌株、呼吸道药物浓度不足（给药的重耐药菌株、呼吸道药物浓度不足（给药的 剂量、间隔时间的错误）、感染的全身扩散、剂量、间隔时间的错误）、感染的全身扩散、 合并胸腔感染、各种介入导管继发感染、呼合并胸腔感染、各种介入导管继发感染、呼 吸机有关的污染持续存在、患者免疫功能低吸机有关的污染持续存在、患者免疫功能低 下、严重营养不良、二重感染等下、严重营养不良、二重感染等 。 重症监护病房内常见感染菌株的治疗对策重症监护病房内常见感染菌株的治疗对策 v（1 1）铜绿假单胞菌）铜绿假单胞菌： v从从1994199420012001年中国重症监护病房革兰氏阴年中国重症监护病房革兰氏阴