流行病学绪论

1、第一章第一章 疾病预防控制的应用学科疾病预防控制的应用学科 现代病因研究的方法学科现代病因研究的方法学科 临床诊疗手段的循证学科临床诊疗手段的循证学科 卫生决策产生的思维学科卫生决策产生的思维学科 学科形成前期学科形成前期 -18-18世纪世纪 学科形成期学科形成期 1818世纪末世纪末-20-20世纪初世纪初 学科发展期学科发展期（现代流行病学时期）（现代流行病学时期） 2020世纪世纪4040、5050年代年代- - 第一个流行病学家第一个流行病学家 主要的流行病学著作：主要的流行病学著作： Epidemic Epidemic On Airs, Waters and Places 中国：中

2、国： “疫疫” “时疫时疫” “疫疠疫疠” 主要贡献：主要贡献： 流行病学观察流行病学观察 环境在疾病发生中起着很重要的作用环境在疾病发生中起着很重要的作用 14世纪世纪 外来船只必须在港外停留检疫外来船只必须在港外停留检疫40天天 quadraginta (拉丁语，意思为拉丁语，意思为40) quarantine 1423年成立了首家传染病隔离医院年成立了首家传染病隔离医院 中国：隋朝开设中国：隋朝开设 “疠人坊疠人坊”以隔以隔 离麻风病人离麻风病人 利用死亡数据进行死亡分布及规律性研究利用死亡数据进行死亡分布及规律性研究 创制了第一张寿命表，计算期望寿命创制了第一张寿命表，计算期望寿命 用

3、生存概率和死亡概率来概括死亡经历用生存概率和死亡概率来概括死亡经历 提出设立比较组的思想提出设立比较组的思想 Natural and Political Observations Made Upon the Bills of Mortality 提出提出“政治算数政治算数”的概念通过政治的概念通过政治 的、经济的、社会的及健康方面的联的、经济的、社会的及健康方面的联 合调查来告知大众应该如何进行选择，合调查来告知大众应该如何进行选择， 采取什么样的行动。采取什么样的行动。 著作：著作：Discourse on Political Arithmetics(1690) VitC缺乏缺乏 坏血病坏血

4、病 接种牛痘接种牛痘 预防天花预防天花 施民安施民安. 琴纳发现牛痘预防天花的经过琴纳发现牛痘预防天花的经过. 见见:钱宇平钱宇平, 主编主编. 流行病学流行病学 研究实例研究实例 (第第1卷卷). 北京北京: 人民卫生出版社，人民卫生出版社，1984. p38-42. 在英国首创人口和死亡的常规资料收集在英国首创人口和死亡的常规资料收集 提出许多流行病学的重要概念：标化死提出许多流行病学的重要概念：标化死 亡率、人年、剂量反应关系、患病率亡率、人年、剂量反应关系、患病率 患病率发病率患病率发病率病程病程 伦敦宽街霍乱爆发伦敦宽街霍乱爆发 标点地图法标点地图法 霍乱是介水传播霍乱是介水传播 流

5、行病学现场调查、流行病学现场调查、 分析与控制的经典实例分析与控制的经典实例 严荣芬严荣芬. John Snow关于霍乱流行的调查关于霍乱流行的调查. 见见:钱宇平钱宇平, 主编主编. 流行病流行病 学研究实例学研究实例 (第第1卷卷). 北京北京: 人民卫生出版社，人民卫生出版社，1984. p43-49. 全世界全世界第一个第一个流行病学学会流行病学学会 标志着标志着流行病学学科流行病学学科的的形成形成 首次使用这个称呼首次使用这个称呼 London Epidemiological Society 标志着第一个流行病学时代的结束标志着第一个流行病学时代的结束 约约1870年年起进入了细菌时

6、代流行起进入了细菌时代流行 病学的低迷时期病学的低迷时期 微生物理论微生物理论 (germ theory) 主张改革临床实践，减少微生物相主张改革临床实践，减少微生物相 关疾病的传播关疾病的传播 开发了鸡霍乱、炭疽、猪丹毒疫苗开发了鸡霍乱、炭疽、猪丹毒疫苗 减毒的微生物可以用作免疫减毒的微生物可以用作免疫 提出狂犬病是由一种显微镜看不到提出狂犬病是由一种显微镜看不到 的物质传播的（即病毒），并开发的物质传播的（即病毒），并开发 疫苗治疗和预防狂犬病疫苗治疗和预防狂犬病 巴斯德杀菌法巴斯德杀菌法 确定了结核杆菌和霍乱弧菌确定了结核杆菌和霍乱弧菌 1905年诺贝尔生理学或医学奖年诺贝尔生理学或医学

7、奖 确定了水净化在疾病预防过程中的重要性确定了水净化在疾病预防过程中的重要性 确定微生物为致病因子时，确定微生物为致病因子时，Henle-Koch提提 出出4条原则：条原则： 1.1. 在相应疾病患者中总是能检出该病病原体在相应疾病患者中总是能检出该病病原体( (必必 要病因要病因) ) 2.2. 在其他疾病患者中不能检出该病原体在其他疾病患者中不能检出该病原体( (效应特效应特 异性异性) ) 3.3. 能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过 几代的培养物能引起实验动物患相同疾病几代的培养物能引起实验动物患相同疾病( (充充 分病因分病因) ) 4.4.

8、 能从患该病的动物中分离到相同病原体能从患该病的动物中分离到相同病原体 糙皮病饮食缺乏糙皮病饮食缺乏( (烟酸缺乏烟酸缺乏),),而非传染病而非传染病 范宗华范宗华, 栾荣生栾荣生. 糙皮病的病因研究糙皮病的病因研究. 见见:钱宇平钱宇平, 主编主编. 流行病学研究流行病学研究 实例实例 (第第2卷卷). 北京北京: 人民卫生出版社，人民卫生出版社，1991. p55-62. 水中高氟水中高氟氟斑牙氟斑牙不易得龋齿不易得龋齿 临床观察临床观察流行病学调查流行病学调查公共卫生干预公共卫生干预 张衍文张衍文. 氟与龋齿氟与龋齿. 见见:钱宇平钱宇平, 主编主编. 流行病学研究实例流行病学研究实例

9、(第第1卷卷). 北北 京京: 人民卫生出版社人民卫生出版社. 1984，p50-58. 传染病传染病所有疾病、健康问题所有疾病、健康问题 传统的调查分析传统的调查分析定量定量 定性、宏观定性、宏观 微观微观 “流行流行”“分布分布”、“动态动态” “静态静态” 三环节两因素三环节两因素社会行为因素社会行为因素 分支学科分支学科、应用范围、应用范围 第一阶段第一阶段 (1946(19462020世纪世纪6060年代中期年代中期) ) 第二阶段第二阶段 (20(20世纪世纪6060年代中期年代中期8080年代早期年代早期) ) 第三阶段第三阶段 (20(20世纪世纪8080年代中期至今年代中期至

10、今) ) 吸烟吸烟- -肺癌肺癌 王瑞芳王瑞芳. Doll和和Hill关于吸烟与肺癌关系的研究关于吸烟与肺癌关系的研究. 见见:钱宇平钱宇平, 主编主编. 流流 行病学研究实例行病学研究实例 (第第1卷卷). 北京北京: 人民卫生出版社，人民卫生出版社，1984. p74-86. 潘小琴潘小琴. 美国弗明汉地区高血压的研究美国弗明汉地区高血压的研究. 见见:钱宇平钱宇平, 主编主编. 流行病学流行病学 研究实例研究实例 (第第1卷卷). 北京北京: 人民卫生出版社，人民卫生出版社，1984. p171-182. Mantel N, Haenszel W. Statistical aspects

11、 of the analysis of d ata from retrospective studies of disease. J Natl Cancer Inst 1 959; 22 (4): 719-748. 毕鹏毕鹏. 脊髓灰质炎减毒疫苗的现场试验脊髓灰质炎减毒疫苗的现场试验. 见见:钱宇平钱宇平, 李立明李立明, 主编主编. 流流 行病学研究实例行病学研究实例 (第第3卷卷). 北京北京: 人民卫生出版社，人民卫生出版社，1996. p97-107. 脊髓灰质炎疫苗现场试验脊髓灰质炎疫苗现场试验(1954) 现场：美国现场：美国+加拿大加拿大+芬兰芬兰 研究对象：研究对象：1-3年级

12、儿童年级儿童 观察对照设计：近观察对照设计：近100万人万人 安慰剂对照设计：安慰剂对照设计：40余万人余万人 结果：保护率结果：保护率 60%90% Sackett DL. Bias in analytic research. J Chron Dis 1979; 32: 51-63. (35种偏倚种偏倚) Miettinen OS. Theoretical epidemiology. New York: J. Wiley. 1985. (3大类偏倚：比较、选择、信息偏倚大类偏倚：比较、选择、信息偏倚) Cornfield J. Joint dependence of risk of coro

13、nary heart disease on serum cholesterol and systolic blood pressure: a discriminant function analysis. Fed Proc 1962; 2: 58-61. (多变量分析多变量分析) MacMahon B and Pugh TF. Epidemiology Principles and Methods. Boston: Little, Brown and Company. 1970. Lilienfeld AM and Lilienfeld DE. Foundations of Epidemiol

14、ogy (2nd ed.). New York: Oxford University Press. 1980 Last JM. A dictionary of epidemiology. Oxford University Press. 1983. Rothman KJ. Modern Epidemiology. Boston: Little, Brown and Company. 1986 Epidemiology stepped into mainstream medicine - clinical m edicine. 流行病学从此迈进了医学的主要殿堂流行病学从此迈进了医学的主要殿堂 T

15、he role of epidemiology was applied to various aspects of medicine: design, measurement 268: 2420-2425. “A new paradigm for medical practice is emerging” “一种新的医学实践模式正在兴起一种新的医学实践模式正在兴起” The buzzword in medicine in the 21th century: Where is the evidence? 二十一世纪医学界最流行的一句话二十一世纪医学界最流行的一句话: 证据在哪里证据在哪里? St

16、arted from studying communicable diseases 起源于传染病研究的方法起源于传染病研究的方法 Studying chronic disease 用于慢性非传染病研究用于慢性非传染病研究: 疾病分布学疾病分布学 Modern epidemiology: Studying causes of disease 现代流行病学现代流行病学: 病因研究病因研究 Clinical epidemiology 临床流行病学临床流行病学 (病因、诊断、治疗、预后等病因、诊断、治疗、预后等) Post-modern epidemiology 后现代流行病学后现代流行病学 Epid

17、emiology is the science and methodology of medical research that use humans as basic study unit. In the era of EBM, it will stand as a giant in medical research in parallel to basic laboratory science. 流行病学是一门以人群为基本研究单位的、流行病学是一门以人群为基本研究单位的、 关于健康或疾病的科学研究方法。在循证医关于健康或疾病的科学研究方法。在循证医 学时代，它将与医学基础研究分庭抗礼，成学

18、时代，它将与医学基础研究分庭抗礼，成 为医学研究的脊梁为医学研究的脊梁 Stallybrass(1931)(1931) 流行病学是关于传染病的科学流行病学是关于传染病的科学-它们的主要原因、它们的主要原因、 传播蔓延以及预防的学科传播蔓延以及预防的学科 前苏联前苏联流行病学总论教程流行病学总论教程(1936)(1936) 流行病学是关于流行的科学，它研究流行发生的原流行病学是关于流行的科学，它研究流行发生的原 因、规律及扑灭的条件，并研究与流行作斗争的措施因、规律及扑灭的条件，并研究与流行作斗争的措施 2020世纪上半叶世纪上半叶 MacMahon(1970)(1970) 流行病学是研究人类疾

19、病的分布及决定疾病频率的流行病学是研究人类疾病的分布及决定疾病频率的 决定因子的科学决定因子的科学 Lilienfeld(1980)(1980) 流行病学是研究人群群体中疾病之表现形式（表型）流行病学是研究人群群体中疾病之表现形式（表型） 及影响这些表型的因素及影响这些表型的因素 苏德隆苏德隆(1964) (1964) 流行病学是医学中的一门学科，它研究疾病的分布、流行病学是医学中的一门学科，它研究疾病的分布、 生态学及防治对策生态学及防治对策 2020世纪中后叶世纪中后叶 Last(1983)(1983) 流行病学研究在人群中与健康有关流行病学研究在人群中与健康有关 状态和事件的分布及决定因

20、素，以及应状态和事件的分布及决定因素，以及应 用这些研究以维持和促进健康的问题用这些研究以维持和促进健康的问题 2020世纪世纪8080年代年代 流行病学是研究人群中疾病与流行病学是研究人群中疾病与 健康状况的分布及其影响因素，并健康状况的分布及其影响因素，并 研究防制疾病及促进健康的策略和研究防制疾病及促进健康的策略和 措施的科学措施的科学 流行病学是研究流行病学是研究中疾病与健康状况的分中疾病与健康状况的分 布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康 的策略和措施的科学。的策略和措施的科学。 研究对象研究对象 流行病学是研究人群中流行病学是研究人群中的

21、分的分 布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康 的策略和措施的科学。的策略和措施的科学。 研究内容研究内容 疾疾 病病 传染病、寄生虫病、地方病、非传染性疾病等传染病、寄生虫病、地方病、非传染性疾病等 伤伤 害害 意外、残疾、智障、身心损害等意外、残疾、智障、身心损害等 健康状态健康状态 生理生化机能状态、疾病前状态、长寿等生理生化机能状态、疾病前状态、长寿等 流行病学是研究人群中疾病与健康状况的流行病学是研究人群中疾病与健康状况的 及其及其，并，并 的科学。的科学。 研究任务研究任务 找出原因找出原因提供措施提供措施揭示现象揭示现象 流行流行 分布分

22、布 原因原因 影响因素影响因素 策略策略 措施措施 描述性流行描述性流行 病学方法病学方法 分析性流行分析性流行 病学方法病学方法 实验性流行实验性流行 病学方法病学方法 三个层次：疾病、伤残、健康三个层次：疾病、伤残、健康 三个阶段：揭示现象、找出原因、提供措施三个阶段：揭示现象、找出原因、提供措施 三个范畴：描述、分析、实验三个范畴：描述、分析、实验 三种方法：观察法、实验法、数理法三种方法：观察法、实验法、数理法 三大要素：原理、方法、应用三大要素：原理、方法、应用 重大公共卫生问题的确定重大公共卫生问题的确定 突发事件的应急与处理突发事件的应急与处理 疾病相关监测疾病相关监测 疾病病因

23、和危险因素研究疾病病因和危险因素研究 疾病的自然史研究疾病的自然史研究 疾病防治的效果评价疾病防治的效果评价 一、重大公共卫生问题的确定一、重大公共卫生问题的确定 (2006中国卫生统计提要) 表1-1 2005 2005年中国部分市县前十位疾病死亡专率及死亡原因构成年中国部分市县前十位疾病死亡专率及死亡原因构成 顺位 城市农村 疾病患病率构成疾病患病率构成 154.722.816.413.6 216.36.8胃肠炎10.58.7 3135.4类风湿性关节炎8.77.2 412.45.27.36 5胃肠炎9.84.1胆结石胆囊炎4.73.9 6胆结石胆囊炎8.53.54.43.7 7类风湿性关

24、节炎8.43.5锥间盘疾病43.3 88.23.4消化性溃疡3.83.2 9锥间盘疾病8.13.421.6 10消化性溃疡3.41.4 1.91.6 表1-2 2003 2003年中国居民慢性病患病率年中国居民慢性病患病率( () )及疾病构成及疾病构成 (%)(%) (第三次国家卫生服务调查结果) 表1-3 发现年份发现年份疾病疾病发现年份发现年份疾病疾病发现年份发现年份疾病疾病 19755号病（微小病毒）号病（微小病毒）1982莱姆病莱姆病1991委内瑞那出血热委内瑞那出血热 1976 急性小肠结肠炎急性小肠结肠炎 （隐孢子虫）（隐孢子虫） 1983艾滋病艾滋病1991非典型巴克虫病非典型

25、巴克虫病 1977埃博拉出血热埃博拉出血热1983消化道溃疡病消化道溃疡病1992地方性流行性霍乱地方性流行性霍乱 1977军团病（军团菌）军团病（军团菌）1983肺炎衣原体病肺炎衣原体病1992猫抓病猫抓病 1977 肾综合征出血热肾综合征出血热 （汉坦病毒）（汉坦病毒） 1984东方斑点病东方斑点病1992环孢子虫病环孢子虫病 1977丁型肝炎丁型肝炎1986疯牛病疯牛病1993汉坦病毒肺综合征汉坦病毒肺综合征 1980T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤1988突发性玫瑰疹突发性玫瑰疹1994巴西出血热巴西出血热 1981 中毒性休克中毒性休克 综合征综合征 1989人埃立克体病人埃立克体病1995庚

26、型肝炎庚型肝炎 1982O157：H71989丙型肝炎丙型肝炎1997禽流感禽流感 1982毛细胞白血病毛细胞白血病1990戊型肝炎戊型肝炎2003 SARS、西尼罗、西尼罗、 猴痘猴痘 表1-4 19752003年疾病发生报告 二、突发事件的应急与处理二、突发事件的应急与处理 SARSSARS 人感染猪链球菌病人感染猪链球菌病 第一期第一期 1.22.28 第二期第二期 3.84.23 第三期第三期 4.245.31 第四期第四期 6.16.24 图图1-2 SARS1-2 SARS病例发病时间分布情况病例发病时间分布情况 图图1-31-3 图1-4 被隔离的原因被隔离的原因隔离人数隔离人数

27、发病数发病数 罹患率罹患率 (%)(%) 接触过接触过SARSSARS病例病例630243.8 接触过接触过SARSSARS病例，但此病例后被排除病例，但此病例后被排除14000 接触过接触接触过接触SARSSARS病例的人病例的人13000 被诊断为被诊断为SARSSARS，后被排除出院后被排除出院4500 是发热病人或与发热病人接触过是发热病人或与发热病人接触过3100 与与SARSSARS病例及其密切接触者都无接触病例及其密切接触者都无接触2600 患患SARSSARS后出院被隔离后出院被隔离800 未回答未回答1800 合计合计1028242.3 接触过接触过SARSSARS病例者占全

28、部隔离者的病例者占全部隔离者的61%61%（630/1028630/1028) 表1-5 1028 1028名隔离医学观察人员发病情况名隔离医学观察人员发病情况 表1-6 630 630名密切接触者发病情况名密切接触者发病情况 接触时期接触时期隔离人数隔离人数发病人数发病人数罹患率罹患率(%) 症状期接触症状期接触 383 24 6.3 潜伏期接触潜伏期接触 167 0 0.0 不详不详 50 0 0.0 未回答未回答 30 0 0.0 合计合计 630 24 3.8 症状期接触症状期接触SARS病例者仅占全部隔离者的病例者仅占全部隔离者的37% (383/1028) 表1-7 不同接触方式不

29、同时期接触不同接触方式不同时期接触SARSSARS病人的发病情况病人的发病情况 接触方式接触方式 症状期接触（症状期接触（N=383） 潜伏期接触潜伏期接触 (N=167) 接触接触 人数人数 发病发病 人数人数 罹患罹患 率率(%) 接触接触 人数人数 发病发病 人数人数 罹患罹患 率率(%) 照顾护理照顾护理 611931.1 400 看望或探视看望或探视 45 4 8.9 700 一起就餐一起就餐122 7 5.72900 同住一个房间同住一个房间 90 5 5.62600 同住一套房子同住一套房子101 4 4.02200 同住一楼门或楼道同住一楼门或楼道 85 0 01800 同住一

30、座楼同住一座楼 18 0 0 500 共用电梯共用电梯 75 0 0 100 同一教室上课同一教室上课 9 0 0 900 在一起坐过汽车在一起坐过汽车 10 0 0 400 同一工作场所同一工作场所 7 0 06500 监测目的监测目的 描描 述述 现现 状状 应应 急急 反反 应应 决决 策策 依依 据据 干干 预预 评评 价价 三、疾病相关监测三、疾病相关监测 疾病监测（发病、死亡）疾病监测（发病、死亡） 生物学监测（全血、血浆、血清、唾液及液生物学监测（全血、血浆、血清、唾液及液） 行为监测（吸烟、饮酒、锻炼、性行为、毒行为监测（吸烟、饮酒、锻炼、性行为、毒） 环境监测（自然环境、社会

31、环境）环境监测（自然环境、社会环境） 虫媒监测（鼠、蚊虫媒监测（鼠、蚊） 监测类型监测类型 第一阶段第一阶段（20世纪世纪50年代）年代） 全国法定传染病疫情报告系统全国法定传染病疫情报告系统 (1950年年) 第二阶段第二阶段（20世纪世纪70年代后期）年代后期） 传染病监测（单病监测系统）传染病监测（单病监测系统） 出生、死亡监测出生、死亡监测 综合疾病监测系统（综合疾病监测系统（1980年）年） 第三阶段第三阶段（20世纪世纪80年代后期）年代后期） 传染病监测传染病监测 出生、死亡监测出生、死亡监测 慢性非传染性疾病监测慢性非传染性疾病监测 行为监测行为监测 第四阶段第四阶段（21世纪

32、初）世纪初） 整合：国家公共卫生监测体系整合：国家公共卫生监测体系 锡伯族锡伯族 察布查尔病米送乎乎察布查尔病米送乎乎 (1958年年) 肉毒杆菌引起的肉毒中毒肉毒杆菌引起的肉毒中毒 四、疾病病因和危险因素研究四、疾病病因和危险因素研究 吸烟肺癌吸烟肺癌 五、疾病自然史研究五、疾病自然史研究 急性乙型肝炎病毒感染并康复急性乙型肝炎病毒感染并康复 图1-8 典型的血清学变化典型的血清学变化 暴露后周数 滴度 症状 HBeAg抗HBe HBcAg总抗体 抗HBc IgM 抗HBs HBsAg 0481216202428323652100 RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL, R

33、CT 随机对照试验 EVIDENCE BASED MEDICINE 循证医学 流行病学流行病学循证医学循证医学 “生产生产”证据的科学方法证据的科学方法 决策过程中利用证据所必需的知识技能决策过程中利用证据所必需的知识技能 六、疾病防治效果的评价六、疾病防治效果的评价 COMMUNITY INTERVENTION PROGRAM, CIP 社区干预项目社区干预项目 北京市房山区 （相同设计） 图图1-9 “原发性高血压社区综合防治原发性高血压社区综合防治”研究设计框研究设计框 架架 群体的特征群体的特征 对比的特征对比的特征 概率论和数理统计学的特征概率论和数理统计学的特征 社会心理的特征社会心理的特征 预防为主的特征预防为主的特征 发展的特征发