养老评估表0001

1、叮叮小文库第次年月日年月日1. 首次评估2. 复检评估3. 持续评估养老服务需求评估表申请人姓名： 评估表编号： 评估类别： 评估次数： 上次评估日期： 本次评估日期： 评估员姓名：服务申请表资料、个人资料姓名身份证号码性别社保卡号民族文化程度文盲 小学 初中高中 大专 本科及以上出生年 月曾从事职业籍贯婚姻状况未婚已婚丧偶离婚户籍所在地区（县）街（镇）路居（村）委弄号室居住地址区（县）街（镇）路居（村）委弄号室邮编住宅电话移动电话代理人姓名与申请人关系代理人地址区（县）街（镇）路居（村）委弄号室邮编住宅电话移动电话、目前生活状况经济状况退休金子女补贴亲友资助其它补贴居住状况与子女或亲戚朋友同

2、住与配偶同住独居入住养老机构住房性质产权房租赁房廉租房私房帮助照料您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料： 是否如是，谁帮助照料：子女 配偶亲友 其他：就医方式家庭病房社区医院外出就诊习惯就诊的医院：目录页评估表参数项目一、生活自理能力（主要参数）1二、认知能力（主要参数）3三、情绪行为（主要参数）4四、视觉能力（主要参数）5五、社会生活环境（冃景参数）6六、重大疾病（背景参数）7评估报告一、评估总分计算8二、评估员总结91.生活自理能力2.认知能力3.情绪行为4.视觉能力5.社会生活环境6.重大疾病三、养老服务建议11四、现有服务情况（持续评估时填写）12五、确认评估报告13叮叮小文库评估

3、表参数项目参数项目一：生活自理能力（主要参数）程度等级评估事项正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分(1)进食使用餐具将 饭菜送入 口、咀嚼、 吞咽等步 骤。独立完 成。需要协助， 如切碎、搅 拌食物等。完全需要帮 助。正常 0分中度依赖3分重度依赖5分个 人 卫 生修饰、洗澡 等。独立完 成。能独立地 洗头、梳 头、洗脸、 刷牙、剃须 等，洗澡需 要协助。在协助下和 适当的时间 内，能完成部 分修饰；洗澡 需要帮助。完全需要帮 助。正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 3分重度依赖 7分穿 衣穿上衣、穿 卜衣等。独立完 成。需要协助，在 适当的时间 内完成部分 穿衣。完全需要帮 助。正常 0分中度

4、依赖3分重度依赖5分如厕、小便、 大便等。不需协 助。偶尔失禁， 但基本上 能如厕或 使用便盆。经常失禁，在 很多提示和 协助下尚能 如厕或使用 便盆。完全失禁， 完全需要帮 助。正常 0分轻度依赖1分中度依赖5分重度依赖10分参数项目一：生活自理能力（主要参数）_程度等级评估事项-正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分移动站立、转移、行 走、上下楼梯 等。独立元 成。借助较小 的外力或 辅助装置 能完成站 立、转移、 行走、上下 楼梯等。借助较大的 外力才能完 成站立、转 移、行走，不 能上下楼梯。卧床不起， 移动完全 需要帮助。正常 0分轻度依赖1分中度依赖5分重度依赖10分判断评分参考值：

5、参数项目一- 评估结论：0 - 3分 生活自理能力正常4 - 9分生活自理能力轻度依赖10 - 18分生活自理能力中度依赖19分或以上 生活自理能力重度依赖1.评分总和2.判断等级正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖3.结论备注参数项目二：认知能力(主要参数)程度等级 评估事项、正常轻度缺失中度缺失重度缺失判断评分(1近期 、/忆)斤i 己 乙回想近期发 生的事情。对近期 发生的 事情记 忆清晰。对近期发 生的事情 记忆模糊。对近期发生 的事情遗 忘，在提示 下能记起部 分。经提示也 不能记起 近期发生 的事情。正常 0分轻度缺失2分中度缺失5分重度缺失10分(2程 序、/忆己 乙完成习得的 生

6、活技能，如 穿衣程序、烧 水泡茶程序 等。正确完 成。在提示下能 正确完成。经提示也 不能正确 完成。正常 0分中度缺失5分重度缺失10分(3)现实导向能 力，对人物、 地点、时间、 空间等的识 别和判断能 力。疋向力 正常。在提示下，能 正确说出人 物、地点、时 间、空间等。经提示也 不能正确 说出人物、 地点、时 间、空间 等。正常 0分中度缺失5分重度缺失10分4)判断能力/V对日常生活 的内容、时 间、谁人处理 等作出判断。确判 正出。能作W0在提示下能 作出判断，表 现为判断迟 缓、不决。判断错误。正常 0分中度缺失5分重度缺失10分判断评分参考值：参数项目二 评估结论：0 - 4分

7、认知能力正常5 - 14分认知能力轻度缺失15 - 29分认知能力中度缺失30分或以上认知能力重度缺失1.评分总和2.判断等级正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失3.结论备注参数项目三：情绪行为（主要参数）一程度等级评估事项、正常轻度异常中度异常重度异常判断评分(1)情绪对客观事物 的主观态度 体验是否与 实际相符， 能否被常人 理解。情绪稳定。情绪欠稳定， 但尚能被人 理解；无诱因，情绪 变化较大。喜怒无常 或毫无反 应。正常0分轻度异常2分中度异常6分重度异常10分行 为动作行为表 现有否异 常。行为正 常。偶尔有异常 行为，但不影 响正常生活， 不需要协助 调适或监护。经常有异常 行为，影

8、响正 常生活，需要 一定监护。经常有异 常行为，严 重影响正 常生活，完 全需要监 护。正常0分轻度异常2分中度异常6分重度异常10分沟通能力在交流中能 否互相理 解。理解准 确，表 达清 晰。需提示才能 听懂、简单表 达。交流困难， 不能表达 和理解。正常0分中度异常1分重度异常2分判断评分参考值：参数项目三-评估结论：0 - 1分情绪行为正常2 - 5分情绪行为轻度异常6 - 14分情绪行为中度异常15分或以上情绪行为重度异常1.评分总和2.判断等级正常 轻度异常 中度异常 重度异常3.结论备注参数项目四：视觉能力（主要参数）、度等级评估事项正常轻度障碍中度障碍重度障碍判断评分视 力有否视

9、力障 碍，能否安 全照顾自 己。在正常 环境下 能安全 照顾自 己。低视力（矫 正后），生活 需要照顾。由于视力障 碍，功能完 全丧失，无 法适应生活 环境而安全 照顾自己。正常 0分中度障碍5分重度障碍10分判断评分参考值：参数项目四-评估结论：0分视觉能力正常1.评分总和2.判断等级正常5分视觉能力中度障碍中度障碍10分视觉能力重度障碍重度障碍3.结论备注评估表参数项目参数项目五：社会生活环境 （背景参数）叮叮小文库居住情 况居住、生活情 况。1.1与子女或 亲戚朋友 同住。1.2与配偶同 住。1.3 独自居 住。1.4入住养老机 构。(2)家庭、社会网络 支持情况。2.1亲属提供 足够的

10、生 活支持（物 质和感 情）。2.2亲属提供 些许生活 支持。2.3亲属只提 供感情上 的支持。2.4很少看望， 没有物质和 感情支持。社 区 生 活参与社区活动 情况。3.1经常参加 社区活动。3.2较少到社 区走动或 参加活动。3.3偶尔到社 区走动或 参加活 动。3.4从不参加社 区活动。居住条件住房设施条件。4.1出入无障碍设施有无4.2室内无障碍设施有无4.3厕所独用合用无4.4洗浴设备独用合用无安 全 卫 生居住环境的卫 生与安全。5.1环境条件符 合老人生活 卫生与安全。5.2卫生条件 陈旧，安全 仍能保障。5.3卫生条件 较差，生 活较不方 便，安全 缺乏保 障。5.4居住条件

11、很 差，有明显 居住安全风 险。评估表参数项目参数项目六：重大疾病 （背景参数）1.医生诊断疾病名称医生诊断在接受治疗结束治疗的疾病2.在接受治1. 咼血压1.11.21.3疗2.老年心力衰竭2.12.22.33.结束治疗3. 冠心病3.13.23.34.心律失常4.14.24.35.慢性支气管炎5.15.25.36.肺气肿6.16.26.37.肺心病7.17.27.38.肺炎8.18.28.39.脑血管意外9.19.29.3重10.帕金森氏症10.110.210.311.老年痴呆症11.111.211.3大12.忧郁症12.112.212.313.糖尿病13.113.213.314.痛风14

12、.114.214.3疾15.骨质疏松15.115.215.316.肢体骨折16.116.216.317.肩周炎17.117.217.3病18.颈椎病18.118.218.319.类风湿性关节炎19.119.219.320.肝胆疾病20.120.220.321.白内障21.121.221.322.青光眼22.122.222.323.视网膜血管性疾病23.123.223.324.糖尿病视网膜病变24.124.224.325.失聪25.125.225.326 .肾脏疾病26.126.226.327.肿瘤27.127.227.3疾病数量评估报告评估报告一：参数项目总分计算参数项目生活自理能力认知能力情

13、绪行为视觉能力评估分值正常0分轻度依赖6分中度依赖 8分重度依赖30分正常0分轻度缺失3分中度缺失9分重度缺失15分正常0分轻度异常1分中度异常3分重度异常5分正常 0分-0分中度障碍 6分重度障碍 50分照料等级评分参考值评估分数总结0 - 5分正常1.评估总分6 -17 分轻度日常生活自理能力欠佳，需要提 供一些帮助。2.照料等级正常 轻度 中度 重度18 - 30 分中度日常生活自理能力较差，需要提 供较大帮助。31分或以上重度日常生活自理能力很差，需要提 供很大帮助。结论备注评估报告评估报告二：评估员总结(参数项目描述)(1)生活自理 能力程度等级正常轻度中度重度评语(2)认知能力程度

14、等级正常轻度中度重度评语(3)情绪行为程度等级正常轻度中度重度评语评估报告评估报告二：评估员总结(续)(4)视觉能力程度等级正常一-中度重度评 语(5)社会生活 与环境居住情况家庭支持社区生活居住条件安全卫生(6)重大疾病重大疾病其它疾病影响自理能 力的情况评估报告评估报告三：养老服务建议服务建 议（急需服务请 用“”表示）服务内容需要频次备注送餐是否每日次必要时口上门做餐是否每日次必要时口洗漱是否每日次必要时口个人清洁卫生是否每日次必要时口洗澡是否每月次必要时口理发是否每月次必要时口陪诊是否每月次必要时口购物是否每月次必要时口康复指导是否每月次必要时口康复训练是否每月次必要时口洗衣是否每月次

15、必要时口打扫房间是否每月次必要时口卧床老人生 活基础护理喂食是否每日次必要时口晨间护理是否每日次必要时口晚间护理是否每日次必要时口翻身是否每日次必要时口排泄监护是否每日次必要时口帮助服药是否每日次必要时口褥疮护理是否每日次必要时口擦浴是否每月次必要时口其它服务是否每月次必要时口是否每月次必要时口是否每月次必要时口是否每月次必要时口建议服 务形式 居家养老 机构养老原因：评估报告评估报告四：现有服务情况（持续评估时填写）照料等级正常轻度中度重度服务内容原有服务频次开始时间是否还需服务送餐有 无每日次必要时口年 月是否上门做餐有 无每日次必要时口年 月是否洗漱有 无每日次必要时口年 月是否个人清洁卫生有 无每日次必要时口年 月是否洗澡有 无每月次必要时口年 月是否理发有 无每月次必要时口年 月是否陪诊有 无每月次必要时口年 月是否购物有 无每月次必要时口年 月是否康复指导有 无每月次必要时口年 月是否康复训练有 无每月次必要时口年 月是否洗衣有 无每月次必要时口年 月是否打扫房间有 无每月次必要时口年 月