早期大肠癌的内镜治疗

1、-134-论著早期大肠癌的内镜治疗吕愈敏顾芳李改英林三仁周丽雅【摘要】目的探讨内镜治疗对早期大肠癌的治疗价值。方法对1978年1999年5月经病理确诊的91例早期大肠癌(98个癌灶 的临床资料、治疗方式和随访结果进行分析。结果接受单纯内镜治疗48例(51个癌灶 , 外科手术治疗(包括内镜治疗后追加手术者 43例(47个癌灶 。内镜治疗的癌灶完全切除率达96. 8%(61/63 , 且无严重并发症产生。单纯内镜治疗组经3个月12年随访, 除失访4例、3例死于心脏病外, 患者无1例复发, 存活率达100%。比较45例接受单纯内镜治疗及25例手术治疗的粘膜层早期大肠癌的临床资料, 结果内镜治疗组的疗

2、效与手术治疗组相似(P >0. 05 。结论早期大肠癌特别是粘膜层早期大肠癌的内镜治疗与手术治疗有同样的效果, 且损伤小、安全、简便。【关键词】早期大肠癌; 内镜治疗Endosco p ic mana g ement of earl y colorectal cancer T he T hi rd Hos p it al o f Bei j i n g Medical U ni versit y ,L U Y u m i n , GU Fan g , L I Gai y i n g , et al. Bei j i n g100083,China【Abstract 】evaluated.

3、Ob j ective The result of endosco p ic t reat ment for earl y colorectal cancer Of t he Methods Ret ros p ective anal y sis of clinical and p at g ical wit h earl y colorectal cancer t reated in p ast 21y ears were carried .(51foci received endosco p ic mana g ement wit h extir 96. 8(47 underwent su

4、r g er y . The follow -u p (for 3mont hs to y cancer exce p t 4lost in t he course and 3deat hs f holo in earl y cancer wit h mucosa involvement onl y , no P 0. 05 found whet her it was cured b y endosco py or sur g er y . Conclusionp ic t ment of earl y colorectal cancer g ives rise to similar effi

5、cac y andp ro g nosis as t sur g er y in association wit h sim p licit y and safet y .【K e y words 】Earl y colorectal cancer ; Endosco p ic t reat ment早期大肠癌的传统治疗方法一直为外科手术,近年来随着内镜技术的不断进步, 已有报道对某些早期大肠癌可采用内镜切除的方法进行治疗。1978年1999年5月我院经大肠镜确诊早期大肠癌91例, 其中48例采用内镜治疗, 43例经外科手术治疗, 本文中我们分析内镜治疗的疗效及预后, 并与外科手术相比较, 以

6、探讨内镜治疗早期大肠癌的价值和指征。资料与方法1. 临床资料:1978年1999年5月大肠镜发癌灶。癌灶位于直肠(包括直肠乙状结肠交界 者为44. 9%(44/98 、乙状结肠29. 6%(29/98 、降结肠及横结肠各7. 1%(7/98 、升结肠5. 1%(5/98 、盲肠4. 1%(4/98 、肝曲2. 0%(2/98 。癌灶最大径0. 210cm , 其中1. 0cm 者占29. 6%(29/98 、1. 12. 0cm 占38. 8%(38/98 、2. 13. 0cm 占24. 5%(24/98 、>3. 0cm 占7. 1%(7/98 。癌灶呈亚蒂(Is p 型24. 5%

7、有蒂(I p 型34. 7%(34/98 、(24/98 、无蒂(Is 型 20. 4%(20/98 、扁平隆起(IIa 型13. 3%(13/98 、扁平隆起并中心凹陷(IIa +IIc 7. 1%(7/98 。91例早期大肠癌患者中, 48例经内镜治疗, 45例为单发癌, 3例有2个癌灶,现并经病理证实早期大肠癌91例, 98个癌灶, 占同期大肠癌的13. 0%(91/700 。男性48例, 女性43例, 年龄2389岁, 平均56. 8岁。85例为单发癌,6例为多发癌, 其中5例有2个癌灶,1例有3个作者单位:100083北京医科大学第三医院消化科(吕愈敏、顾芳、林三仁、周丽雅 ; 山西

8、省太原市人民医院(李改英共计51个癌灶。患者年龄2377岁, 平均57. 6岁;癌灶最大径0. 23. 0cm , 平均1. 7cm ; 形态呈I p 型41. 2%(21/51 、Is p 型23. 5%(12/51 、Is 型17. 6%(9/51 、IIa 型13. 7%(7/51 、IIa +IIc 型3. 9%(2/51 ; 粘膜层癌45例(48个癌灶 , 粘膜下中华消化内镜杂志2000年6月第17卷第3期Chin J Di Endosc ,J une 2000,Vol 17,No. 3-135-浅层(sm 1 癌3例(3个癌灶 。43例经外科手术治疗(2例局部切除, 其余为肠段切除

9、 患者中,40例为单发癌, 2例为2个癌灶, 1例为3个癌灶, 共计47个癌灶。其中粘膜层癌25例(29个癌灶 , 粘膜下层癌18例(18个癌灶 。分析45例经内镜切除及25例经切除或外科手术标本的病理检查均证实为早期大肠癌, 粘膜层癌占78. 6%(77/98 , 粘膜下层癌21. 4%(21/98 , 且所有癌灶均源于腺瘤癌变。其中管状腺癌占71. 4%(70/98 、绒毛状腺癌20. 4%(20/98 、粘液腺癌6. 1%(6/98 、印戒细胞癌2. 0%(2/98 。3. 随访结果:对91例患者进行随访, 内镜治疗组有4例失访, 手术治疗组失访2例。经3个月12年随访, 内镜治疗组有3

10、例因心脏病死亡、手术组中2例分别因骨癌及脑血管病死亡, 其余患者均存活,外科手术治疗的粘膜层早期大肠癌患者的资料, 统计学结果显示两组患者在性别、年龄、癌灶大小、形态等方面均无显著性差异(P >0. 05 。2. 内镜治疗方法:对部分I p 或Is p 息肉样隆起病灶可行高频电息肉切除术, 对Is 、IIa 、IIa +IIc 、粗蒂或亚蒂大息肉型病灶采用粘膜切除术(EM R 。方法为于病灶边缘的粘膜下层一点或多点注入0. 005%肾上腺素盐水26ml , 使病变组织连同周围粘膜隆起, 再将圈套器置于隆起边缘, 将病变及少许周围正常粘膜套入, 行高频电切除1。3. 内镜治疗早期大肠癌的标

11、准:切除标本每2mm 间隔进行连续切片, 并进行组织学检查。以癌灶边缘距切缘2mm 定义为完全切除, 而<2mm 为不完全切除, 当断端仍有癌细胞残留时, 则为残留切除2。4. 随访方法:术后36后每年一次, 连续3年, 23年一次, 、胸片, 部分患者行盆腔C 。5. 统计学方法:对计量资料采用t 检验, 对计数资料采用2检验。结果无肿瘤复发征象。其中内镜治疗组术后随访不足1年者3例, 达12年者7例,34年者10例,59年者23例, 大于10年者1例, 迄今术后最长者已达12年, 单纯内镜治疗组与手术组的预后相似; 随访中经大肠镜检查发现44例(51. 8% 患者出现新生的大肠腺瘤(

12、病理证实 , 其中27. 3%为多发腺瘤, 成。, 特别是近年来, 通过内镜治疗早期大肠癌得到愈来愈广泛的重视, 有关研究逐渐增多。早期大肠癌的内镜治疗起步晚于早期胃癌。现有的研究结果显示目前对局限于粘膜层的早期大肠癌的内镜治疗意见较为一致, 内镜下利用高频电行完全切除术可达到根治目的, 无需再行癌根治术, 因为粘膜层癌很少导致局部淋巴结转移224。本组行内镜切除治疗的45例粘膜层早期大肠癌患者, 术后随访3个月12年, 无一例复发或转移, 与同期行外科手术治疗的25例粘膜层早期大肠癌患者相比, 其疗效与预后相似。对粘膜下层早期大肠癌的内镜治疗尚存在较多争议, 因为粘膜下层有丰富的血管和淋巴管

13、, 有研究显示即使切缘无累及, 仍约有10%29%粘膜下层早期大肠癌发生淋巴结转移4。本组3例sm1早期大肠癌患者单纯行内镜治疗(属完全切除 , 随访7年、2年及1. 5年, 均无肿瘤复发征象, 另有2例超过sm 1的粘膜下层癌内镜切除不完全, 追加了外科手术, 1例粘膜下层(sm 1 癌尽管内镜下病理证实为完全切除, 但再行手术时发现局部2个淋巴结有转移。由于本组例数较少, 粘膜下层早期大肠癌的内镜治疗疗效有待进一步大量数据的研究。我们认为对粘膜下层早期大肠癌进行内镜治疗应严格选择适应证, 对:(1 年龄较大; (2 有手术禁忌证; (3 癌浸1. 内镜治疗结果:48例中23例采用EM R

14、, 25例采用高频电息肉切除术, 单纯内镜切除标本进行连续切片病理组织学检查, 证实切除完全。此外, 外科手术组中12例患者(8例为粘膜层癌,4例为粘膜下层癌 于外科手术前曾行内镜治疗, 其中2例(均为粘膜下层癌, EM R 方法 为未完全切除, 内镜下完全切除率为96. 8%(61/63 ; 另10例经病理证实内镜治疗为完全切除, 但患者自愿再行外科手术, 手术后病理再次证实内镜切除癌灶完全, 无癌组织残留, 但其中1例粘膜下层癌发现局部2个淋巴结有转移。所有接受内镜治疗的患者, 无严重并发症发生, 仅1例在行EM R 标记过程中出血不止而改行外科手术, 另有3例术后少量出血, 经内科治疗血

15、止。2. 组织学结果:91例患者(98个癌灶 经内镜-136-润限于sm 1; (4 癌组织分化程度较高; (5 有蒂息肉型属完全切除者可不追加外科手术, 但需严密随访观察。对有以下情况之一者必须行外科癌根治术:(1 癌组织浸润粘膜下层深层; (2 癌组织分化程度隔我们建议术后36个月行首次大肠镜检查, 以后每年1次, 连续3年, 如果未发现异常, 可改为每23年1次, 如果发现腺瘤, 则每12年1次。参考文献1差; (3 淋巴管或静脉内有癌栓。本组经内镜治疗患者中无严重并发症发生, 因此内镜治疗是早期大肠癌特别是早期大肠癌的简便、损伤小、安全而与外科手术切除有同样效果的治疗方法。要严格掌握适

16、应证, 针对病变采用相应的切除方法, 对切除标本连续切片判定是否完全切除, 以决定进一步处理措施。本组资料显示术后肠镜定期随访复查非常重要, 不仅可以了解癌灶治疗及复发情况, 还有助于发现新生腺瘤。目前腺瘤癌变的观点已为大多数学者所接受。本组91例早期大肠癌(98个癌灶 均源于腺瘤癌变, 并有51. 8%患者在肠镜随访检查中发现了新腺瘤, 所以定期复查及时发现腺瘤并采取相应的治疗措施, 是预防腺瘤癌变的有效方法。随访间吕愈敏, 王玉葆, 宫恩聪, 等. 内镜粘膜切除术在扁平型大肠早期癌、癌前病变及局限性类癌治疗中的应用. 北京医科大学学报,1996,8:108-109.2Wa y e J D.

17、 When is colonosco p ic resection of an adenomatous p ol yp containin g a “mali g nanc y ”sufficient ? Am J Gast roen 2terol ,1990,85:1564-1566.3Lan g er J C , Cohen Z , Ta y lor BR. Mana g ement of p atient s wit h p ol yp s containin g mali g nanc y removed b y colonosco p ic p ol yp ectom y . Dis

18、 Colon Rect um ,1984,24:6-9.4Watanabe T , Sawada T , Saito Y , et al. Endosco p ic p ol yp ectom y should be a pp lied onl y for earl y colorectal carci 2nomas. Gan To Ka g aku R y oho ,1995,22:202-208.(收稿日期:1999-11-02陈彤陈燕诊断:结肠肿瘤, 肠套叠。病理诊断:结肠粘膜下脂肪瘤, 顶部粘膜糜烂。半月后痊愈出院。讨论急性肠套叠多见于2岁以下小儿。慢性肠套叠多见于成人, 常以肿瘤或憩

19、室作为套叠点, 为肠蠕动紊乱所致。最常见为回肠-盲肠套叠, 回肠-结肠套叠, 而小肠-小肠及结肠-结肠套叠很少见, 约占肠套叠的3%。内镜下肠套叠并非规整层状鞘口形, 在操作上除循腔进镜、动作轻柔外, 如遇腔形变异或无腔可循、注气不开时, 应想到肠套叠或肠扭转可能, 可试行复位, 切忌滑镜和盲目活检。当注气、顶推套入部患者腹痛则应考虑肠绞窄性梗阻, 不宜强行复位, 本例由于套入肠管刺激粘膜, 产生渗出而腹泻, 缺乏典型的肠梗阻表现, 又因肠壁静脉回流受阻, 致肠管坏死发生在套入部, 被包裹在外鞘层腔内, 不致于污染腹腔, 故腹膜炎表现不明显。但因套入组织太多, 时间长, 以致血运障碍, 使肠管复位失去机会。过去治疗是气钡灌肠与手术复位, 但钡灌肠复位, 一旦穿破肠管污染整个腹腔, 预后远较空气穿孔严重得多, 而纤维肠镜在低位梗阻中的临床运用, 既具空气灌肠复位之效, 又兼牵拉、吸引等手法复位的作用, 且免去X 线照射, 使其复位更