教学查房糖尿病肾病ppt课件

1、LOGO教学查房教学查房-糖尿病肾病糖尿病肾病诊断、分型、治疗1广义糖尿病肾病广义糖尿病肾病 2糖尿病肾病的认识及发展糖尿病肾病的认识及发展 2007年K/DOQI指南的新概念3v尽管明确诊断糖尿病肾小球病变需要肾脏活检，但大多数情况下仔细筛查糖尿病患者可以发现糖尿病肾小球病变的最高危患者，而无需行肾活检。v应该用DKD替换过去的“糖尿病肾病”这一说法。而糖尿病肾小球病变（DG）则应该仅限于已经肾活检证实的糖尿病肾脏病变。National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guigelines and Clinical Practice Re

2、commendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kid Dis, 2007, 49(2 suppl 2): S1-S1824依据糖尿病患者出现蛋白尿而作出诊断依据糖尿病患者出现蛋白尿而作出诊断 与病理改变或者与病理改变或者GFR下降等下降等CKD指标无关；指标无关； 敏感性更高的白蛋白特异性分析方法的出现，能敏感性更高的白蛋白特异性分析方法的出现，能够发现更低程度的白蛋白排泄量增加，称之为微够发现更低程度的白蛋白排泄量增加，称之为微量白蛋白尿或者量白蛋白尿或者“隐匿性肾病隐匿性肾病”。5糖尿病肾脏损害的发展过程Add Yo

3、ur TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text602511-2313-2515-27开始出现开始出现糖尿病糖尿病开始出现开始出现蛋白尿蛋白尿血肌酐血肌酐升高升高ESRD早期肾病早期肾病微量白蛋白尿微量白蛋白尿血压升高血压升高高血压高血压功能改变功能改变 GFRGFR 可逆性白蛋白尿可逆性白蛋白尿 肾体积肾体积结构改变进行性加重结构改变进行性加重 肾小球基底膜厚度肾小球基底膜厚度 系膜扩张系膜扩张 肾小管萎缩、扩张肾小管萎缩、扩张DKDDKD的自然病程的自然病程年年7 糖尿病肾病的糖尿病肾病的Mogensen分期分期（早期糖

4、尿病肾病)（临床糖尿病肾病）8慢性肾脏病的K/DOQK/DOQI分期9两种糖尿病肾病分期的区别1011 GFR 的价值的价值 单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能。 但是血肌酐能够被用来估算GFR，从而对慢性肾脏病变进行肾功能分期。 对于所有成人糖尿病应该每年至少测定一次血肌酐并据之估算GFR。 MDRD公式GFR =186血清肌酐 (mol/L)/88.4-1.154年龄-0.203 0.742(如果是女性)1.21 Cockcroft-Gault公式 Ccr(140-年龄)体重(k g)/72Scr(mg/dl) 女性0.85eGFR的计算公式：1213 近年ACEI/ARB广泛使用，使得根

5、据AER对糖尿病肾病进行分期变得复杂化: 现在的MAU是“残留MAU”，而不是“自然MAU”或“非治疗过的MAU”。 残留MAU实际上反映着比较严重肾损害的阶段，而Mogensen的自然MAU则反映的是糖尿病肾病的自然病程。14学习指南 2007 年美国肾脏病基金会(National Kidney Foundation,NKF)在其K/DOQ I指南中第一次推出关于糖尿病和慢性肾脏疾病的临床诊断治疗指南。15 指南一、指南一、 糖尿病肾脏病的筛查和诊断糖尿病肾脏病的筛查和诊断u糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查。糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查。u尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值（

6、肌酐比值（ACR）增高时应排除）增高时应排除的因素的因素u出现什么情况时应考虑出现什么情况时应考虑肾病的病因非糖尿病所致肾病的病因非糖尿病所致u大量蛋白尿或微量蛋白尿合并糖尿病视网膜病变或合并大量蛋白尿或微量蛋白尿合并糖尿病视网膜病变或合并1型型糖尿病且病程超过糖尿病且病程超过10年年161型糖尿病在确诊型糖尿病在确诊5年后进行初筛。年后进行初筛。2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。1. 糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查。糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查。17u 尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高时应排除尿路感染，并在接下来36个月收集2次晨尿标

7、本重复检测。3次尿标本检测结果有2次达到标准则可确诊。 工作组推荐晨尿为最佳检测标本。 u代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力学因素（运动、蛋白摄入、利尿剂使用、尿路感染）等影响尿白蛋白.u因此推荐以3次检测结果作为确诊依据，且尿样均应取自晨尿。u糖尿病肾病病人使用造影剂可增加造影剂肾病的发生2.尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值（肌酐比值（ACR）增高时应排除的因素）增高时应排除的因素183.大量蛋白尿或微量蛋白尿合并糖尿病视网膜病变大量蛋白尿或微量蛋白尿合并糖尿病视网膜病变或合并或合并1型糖尿病且病程超过型糖尿病且病程超过10年年蛋白尿大量蛋白尿微量蛋白尿合并糖尿病视网膜病变1型糖尿病且病程超过10

8、年糖尿病肾病194.出现以下情况时应考虑肾病的病因非糖尿病所致：出现以下情况时应考虑肾病的病因非糖尿病所致：（1）无糖尿病视网膜病变；（2）GFR迅速降低；（3）急剧增多蛋白尿或肾病综合征；（4）顽固性高血压；（5）尿沉渣活动表现（红细胞）；（6）其它系统性疾病的症状或体征；（7）ACEI或ARB开始治疗后23个月内GFR下降超过30%。l改善肾单位改善肾单位“三高三高”状态（高压力，高灌注，高滤过）状态（高压力，高灌注，高滤过） l抑制系膜基质增生抑制系膜基质增生 l改善局部免疫调节作用改善局部免疫调节作用 ACEI或ARB类药物，尤其是对于伴有高血压的患者。其作用有： 20ACEI降低肾脏

9、内三高的机制21ACEI/ARB应用后肌酐升高处理原则用药2周观察Scr50% 停药纠正肾脏缺血情况后继续使用，若不能纠正，停药22糖尿病肾病的治疗 1.饮食疗法饮食疗法 2.控制血糖控制血糖 3.控制控制血压血压 4.调脂治疗调脂治疗 5.终末期肾脏病的替代治疗终末期肾脏病的替代治疗23糖尿病肾病的饮食治疗原则24指南二、指南二、糖尿病并发慢性肾脏病患者的糖尿病并发慢性肾脏病患者的血糖血糖控制控制 高血糖是导致肾脏损害的根本原因，强化治疗高血糖可预防糖尿病肾病的发生，还可延缓基础肾脏疾病的进展。 不论是否并发慢性肾脏病，糖尿病患者的糖化血红蛋白目标值应该低于7.0%。25血糖血糖控制：药物？

10、控制：药物？ 有研究提出噻唑烷二酮类（TZDs）可减少蛋白尿，但目前循证医学证据不足. CKD35期的糖尿病患者发生低血糖风险增加，调整药物剂量. CKD35期避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物如第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、双胍类药物等。26CKD5期时 胰岛素使用是否应该积极？ 酮症酸中毒？ 高渗昏迷？27当GFR20ml/min时胰岛素清除明显减少，其在肝脏及肌肉的分解也会减少 胰岛素半衰期延长，低血糖风险增加胰岛素半衰期延长，低血糖风险增加美国内科医师学会推荐：美国内科医师学会推荐： 当当GFRGFR在在50-10ml/min50-10ml/min时，胰岛素剂量应该减少时，胰岛素剂量

11、应该减少25% 25% 当当GFRGFR小于小于10ml/min10ml/min时，胰岛素剂量应该减少时，胰岛素剂量应该减少50%50%肾功能衰竭时胰岛素清除减少肾功能衰竭时胰岛素清除减少28肾功能不全病人需调整胰岛素用量肾功能不全病人需调整胰岛素用量 大多数病人肾功能不全时肾小管遭毁坏，体内胰岛素降解减少，胰岛素需减量 少数肾功能不全的病人可能产生胰岛素抵抗，需加大胰岛素用量。 应密切监测病人血糖变化，及时调节剂量29血压血压控制控制 很多糖尿病并发慢性肾脏病合并高血压，降压治疗能减慢慢性肾脏病的进展。 有高血压的糖尿病和CKD14期患者应使用ACEI或ARB治疗，同时联合利尿剂可增强其疗效

12、。 3031 糖尿病和糖尿病和CKD14期患者的目标血压应低期患者的目标血压应低于于130/80mmHg。 要达到目标血压通常需要联用多种降压药要达到目标血压通常需要联用多种降压药物。物。 从血压达标和减少心血管疾病风险方面考从血压达标和减少心血管疾病风险方面考虑，指南推荐合用虑，指南推荐合用-受体阻滞剂或受体阻滞剂或非二氢吡非二氢吡啶类钙离子拮抗剂啶类钙离子拮抗剂。 未特别强调DCCBs 作为进一步降低肾病患者血压的附加治疗 -2010ADA32血压之惑？BOMB-JNC8 在18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在SBP140 mmHg或DBP90 mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP1

13、40 mmHg和DBP90 mmHg的目标值。（专家意见E级） 在18岁糖尿病患者中，在SBP140 mmHg或DBP90 mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140 mmHg和DBP90 mmHg的目标值。（专家意见E级） what is your opionion?332014高血压指南高血压指南（JNC8）糖尿病糖尿病140/90噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或或CCBCKD140/90ACEI或ARBESH/ESC 2013糖尿病140/85ACEI或ARBCKD（无蛋白尿）140/90ACEI或ARBCKD（有蛋白尿）130/90CHEP 2013糖尿病130/80

14、合并额外的CVD风险者：ACEI或ARBCanadian Hypertension Education Program不合并额外的CVD风险者：ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂（DHPCCB）CKD140/90ACEI或ARBADA 2013糖尿病140/80ACEI或ARBKDIGO 2012CKD（无蛋白尿） 100 mg/mL时应该开始他汀类药物治疗。研究证实他汀类药物可有效降低LDL-C水平，从而降低心血管风险。35 无心血管疾病的2型糖尿病血透患者不推荐常规使用他汀类药物治疗。 CKD 5期患者需要区别对待，有大型临床对照试验证实阿伐他汀不能改善2型糖尿病持续性血透患者的心血管疾病预后，因此对于无心血管疾病的2型糖尿病血透患者不推荐常规降脂治疗。36肾脏的替代治