中南大学流行病学课件第一章绪论

1、1临床流行病学（clinical epidemiology） 中南大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系黄民主2绪 论Introduction 临床流行病学（clinical epidemiology）是上世纪70年代后期发展起来的一门流行病学与临床医学相结合的交叉学科。临床医学发展的要求和流行病学研究方法的迅猛发展使临床流行病学得到了不断的发展和完善，逐渐成为了一门独立的学科独立的学科。临床流行病学从宏观的、群体的角度研究和评价临床问题，在临床医学和预防医学之间起着一种桥梁作用并将二者有机地结合起来。因此，临床流行病学是临床医学的一门重要的应用学科和方法学。3临床流行病学临床流行病学是运用流行

2、病学和统计学的有关理是运用流行病学和统计学的有关理论，进行疾病的诊断、治疗、预后的评价，病论，进行疾病的诊断、治疗、预后的评价，病因和预后因素的研究的学科。因和预后因素的研究的学科。 对象对象的扩展的扩展 方法方法更系统科学更系统科学4 本教材主要内容包括临床流行病学的设计、测量和评价，决策分析、循证医学、疾病负担、临床经济学评价、药物经济学评价，临床科研中偏倚的控制、统计方法在临床科研中的应用和如何正确规范地书写医学论文和综述。5流行病学流行病学简介简介 一一. 流行病学流行病学定义定义 流行病学是研究疾病和健康状态在人流行病学是研究疾病和健康状态在人群中的分布及其影响因素，以及制定和群中的

3、分布及其影响因素，以及制定和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略和措施的科学。的策略和措施的科学。6二二. 发展简史发展简史1、学科形成前期学科形成前期 中国最早在史记（2300余年前）中已用“疫”、“大疫”等来表示疾病的流行。同期，希腊著名医师Hippocrates用“流行病”来表示疾病的流行。这是关于流行病学的最初描述。意大利于15世纪中叶规定外来船舶需在海港停留40天以检疫；中国在宋真宗时（公元234年）已用人痘来预防天花。72、学科形成期学科形成期 自18世纪末至20世纪初，流行病学逐渐形成了自己的独立的学科体系。英国医师Jenner于18世纪末发

4、明接种牛痘以预防天花。1848年，Snow应用标点地图的方法研究了伦敦的霍乱病例分布，论证了当年伦敦宽街霍乱流行与水井的关系。83、现代发展现代发展期期 1948年Doll 与Hill关于吸烟与肺癌关系的研究及1949年在美国弗明汉（Framingham）进行的心血管病危险因素的研究。 在方法学上，病例对照研究方法在20世纪上半叶得到快速发展和广泛应用； 40年代末，Doll和Hill关于吸烟与肺癌关系的研究. 9三三. 我国流行病学的成就我国流行病学的成就 我国近代流行病学的发展起于伍连德。 新中国流行病学的先驱者之一苏德隆教授在传染病和非传染病的防治方面均做出了重大贡献。10四四. 流行病

5、学的流行病学的主要特征主要特征 1、群体的特征； 2、以分布为起点的特征； 3、对比的特征； 4、概率论和数理统计学的特征； 5、社会医学的特征； 6、预防为主的特征。11五五. 现代流行病学的特点现代流行病学的特点 1、研究领域扩大：从20世纪70年代开始已由传染病拓展到所有疾病；进入80年代，其研究领域已由疾病扩展到所有卫生事件；进入90年代，流行病学方法已在许多非卫生领域得到了广泛应用。 2、学科间相互渗透、融合和分支学科不断增加 ； 3、紧跟人类文明现代化的进程； 4、方法与应用迅速发展。12 临床流行病学一词来源于它的两门前身学科，即临床医学和流行病学。临床流行病学为临床问题寻找答案

6、，并且以当前能够获取的最佳证据来指导决策，因此称之为“临床”；同时，因为是运用流行病学家建立发展的方法学来解决各种临床问题，将单个病人的诊断治疗放在相同疾病的患病群体背景下进行，因此又称之为“流行病学”。13 第一节 概述一、简史和现状国际国际： 1938年：美国耶鲁大学John Pual首先提出临床流行病 学概念。 20世纪70年代后期到80年代初期： 经SackettFeinsteinFletcher等人共同努力，创造性地将流行病学及统计学的原理和方法与临床医学结合，发展了临床研究方法学。 14 最初，临床流行病学强调在临床研究中进行严格的设计（design）测量（measurement）

7、评价（evaluation），简称DME。目的是针对临床医学研究中存在的问题，为提高临床医学研究水平提供科学的方法学。 例如： 1在临床科研中应用随机对照临床试验可消除偏倚(Bias)，保证研究结果的真实性。 2随着医学模式的转变，临床引进了循证医学（evidence-based medicine）。强调经临床试验获取的医学证据。 3应用策略论和概率论进行临床决策分析，提高临床决策的科学性。如诊断、治疗决策。15 1982年：建立了国际临床流行病学网络。 建立了5个国际临床流行病学资源和培训中心。 第一期项目 建立了22个临床流行病学单位 创建了国际临床流行病学网络通讯 出版了临床流行病学杂志

8、20世纪90年代初期至今： 国际临床流行病学网络进入总体第二期项目，提出了其宗旨。至今有11所地区性培训中心。国内国内：1980年：引进临床流行病学概念1983年：13所院校成立了DME组织 ，建立了3个国家级DME培 训中心培训专门人才 161989年： 正式成立了中国临床流行病学网，是我国 发展临床流行病学的第一个里程碑。1993年：正式成立了中华医学会临床流行病学学会， 是我国临床流行病学发展的第二个里程碑。1997年：被国际临床流行病学网络接受为二期临床流 行病学单位。 国际、国内临床流行病学发展简史详见表1-1 17二、定义 对临床流行病学的概念，国内外专家有不同的理解。 国外： 临

9、床流行病学与其他学科区别的重要特征是： 研究的对象是病人群体 关心的是病人群体中临床事件的概率变化 国外有两种认识18国内： 两种认识：以流行病学家为代表认为：临床流行病学 是流行病学的一个分支 是应用流行病学的原理和方法解决临床诊断、 治疗、判断预后、医院管理等多方面问题的一 门新兴学科以临床医学家为代表认为：临床流行病学 是一门新兴的临床医学基础学科 是在临床研究、医学实践中将流行病学与统计学 原理和方法与临床医学相结合，发展和丰富了临 床医学的方法学。19 各家对定义的理解不一，但基本目的和方法是一致的，即在临床医学研究和医疗实践中，引入流行病学及卫生统计学的原理和方法，研究对象从患者个

10、体诊治扩大到患病群体特性的研究 设计 病因经严谨 测量 探讨疾病 发病机制 为临床决策提供证据 评价 诊断 防治 预后规律 20 因此，临床流行病学是指运用流行病学原理和方法研究、评价临床医学中的问题。 临床流行病学是 临床医学的重要基础课程 临床科学研究必需的方法学三、设计、测量及评价设计、测量及评价 设计： 指临床研究方法和观察方法的设计，是临床科研实施前最重要的内容。科研设计的好与坏直接决定科研的成败。科研设计的内容主要包括：1科研目的和假设的确定研究目的和假设的来源 临床观察所遇到的问题 文献资料启发获得的思路21 2确立研究设计的类型 性质根据临床研究的 目的 选择相应的设计类型 假

11、设 设计方法 科学性 可行性3研究因素的确定 生物因素、化学因素、物理因素研究因素包括 人口学特征、遗传因素、心理因素 不良行为、生活方式、宗教信仰 224研究对象的确定确定研究对象要考虑：目标人群是指涉及该研究项目的患该病的所有病人样本人群是从目标人群中抽取一部分病人来进行研究，这部 分人就组成了样本人群 诊断标准 纳入标准 排除标准确定研究对象必须明确 抽样方法 抽样误差的大小 代表性 估计合适的样本量 235效应指标的确定 科研的结果是通过各种可观察的指标反应出来的。因此需要运用适当的指标进行评价。应选择合适的指标进行描述。6 要有合适的观察期限 以大多数试验对象达到试验终点需要的时间作

12、为试验观察期限。7.要有识别和防止偏倚因素干扰的对策 在设计阶段要考虑各种可能的干扰因素，要有具体的防止和排除干扰的对策，确保研究结果真实可靠。8.要正确地应用统计学方法 应根据资料的性质选用合适的统计方法。 24 测量 测量是用定量的方法来衡量和比较各种临床现象。在临床流行病学资料分析中，需要运用： 频率测量指标（描述指标）： 效应测量指标（分析指标）： 在临床研究中测量时要准确使用： 客观指标： 主观指标： 测量的方法要有很好的 灵敏度 特异度 测量时要防止各种误差的产生： 抽样误差 例如 被测者的误差 测量者的误差 25要正确的区分 定量资料 定性资料 明确各种测量指标的 判断标准 临床

13、意义 评价 评价是指运用流行病学的基本原理和方法，结合临床各学科的知识来评价各种临床数据、实验室数据、临床研究的结论等。 评价的内容主要有： 1.评价研究结果的真实性和可靠性 设计方案 诊断方法的准确性 进行评价 对 治疗措施（近期、远期疗效） 检验真实性 偏倚的防止及处理措施 和可靠性 研究对象的来源、代表性、依从性262.评价研究结果的重要性评价结果的临床意义 按照临床流行病学及循证医学对病因、诊断、防治、疾病预后等评价的标准，判断临床意义的有关指标，对研究结果的临床价值予以全面的评价，确定提高临床医疗水平的重要意义。评价结果的统计学意义 运用正确的统计学方法对结果进行显著性检验来评价：

14、真实程度（即结果的真阳性、真阴性 获得对临床 的概率） 研究结果真 检验效能的水平 实程度的评价 可信区间的范围27评价结果的卫生经济学意义 运用卫生经济学原理和方法对临床研究的结果进行社会效益和经济效益的评价。计算： 成本-效果 (cost-effectiveness） 成本-效益（cost-benefit） 成本-效用（cost-utility）临床流行病学的基本研究方法着重于： 设计、测量和评价各个环节 保证结果和结论真实可靠 排除各种干扰 28四、临床流行病学与临床医学、流行病学的关系与临床医学的关系 Sackett教授提出：“临床流行病学是一门临床医学的基础课。” 临床医生除了需要生

15、物医学的基础知识，还需要临床流行病学作为一门基础课，去研究和解决千变万化的临床现象。 29 临床流行病学作为一门方法学应用于临床医学，其目的和任务是解决与流行病学有关的疾病病因、疾病的诊断、治疗、预后的评价、影响预后因素的研究、疾病的分布规律等，使临床医学从个体病人的诊治转向研究群体的防治。 临床流行病学是临床医生从事临床医学研究和指导临床医学实践十分有用的方法学。 30与流行病学的关系 临床流行病学与流行病学的关系在于：学科的原理和方法是来自传统的流行病学。临床流行病学是流行病学在临床医学领域中应用的一个分支。临床医学的研究包括 微观 宏观 31 临床流行病学是弥合临床医学和流行病学，乃至预

16、防医学之间“裂痕”的桥梁。流行病学、卫生统计学原理为临床流行病学提供了系统的方法学，而临床医学各学科丰富的临床信息亦为临床流行病学奠定了学科基础。32第二节 临床流行病学的主要研究内容一、病因研究 对疾病的病因探索是医学各学科研究的重要领域。也是临床的研究内容之一。 临床观察病因研究方法包括 实验室研究 描述性 流行病学研究：方法有 分析性 实验性因果关系论证的强度：实验研究队列研究病例对照研究 描述性研究临床流行病学侧重于（与传统流行病相比）对疾病致病机制 的研究 33 有的人患病 如同样的情况下，为什么 有的人不患病运用临床流行病学方法学不仅要研究患者，还要研究健康人对比分析揭示影响疾病发

17、生的原因为疾病的早期诊断、有效治疗提供科学证据。二、诊断试验评价 在临床医疗实践中，快速准确的诊断是治疗疾病的前提，而疾病的诊断主要依赖于可靠有效的诊断试验。 34 用临床流行病学方法对新的诊断试验进行评价，可帮助 临床医生正确选用各种诊断试验， 提高诊断水平。三、疗效评价 对疾病作出正确的诊断后，接着就是选择何种措施（是手术，还是药物治疗）对患者进行治疗。其措施产生的效果怎样？必须评价 疗效 作用（副作用）如“反应停”事件四、疾病预后评价对疾病预后的估计 不仅临床医生很关心 而且病人及家属所期盼和了解的并向医生 询问很多问题35 五、临床决策分析临床决策分析主要对各种处理措施，包括： 诊断

18、利弊得失进行估计、比较 治疗对诊断不清的 是先观察，后治疗 是手术，还是药物 还是边观察，边治疗 （用何种药物）治疗36 对任何一项临床决策在理论上是必要的、有效的、安全的和经济的。但实践中可能不完全符合。 因此，需树立临床决策的利弊得失观念，用临床流行病学知识指导临床实践，提高临床决策的（合理化）科学（程度）性。 37六、循证医学循证医学即是遵循证据的医学。核心思想是：任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据，即： 临床医生开处方 都应根据可靠 专家们制定治疗指南 的科学根据进行 政府制定医疗卫生决策 循证医学提供给病人的医疗是依据目前所提供的科学证据，及有效的文献检索所获得的真实可

19、靠的信息。根据这两方面的证据将临床研究结果用于临床实践。 38 七、其他方面 临床流行病学研究内容还包括可影响临床观察结果的偏倚、机遇等干扰因素以及临床不一致性和临床依从性等。 39 第三节 临床流行病学的展望一、临床流行病学的主要任务 今后临床流行病学的主要任务是： 1、研究危害人类健康较大的常见病、多发病的危险因素，以获得准确的诊断，为有效的防治提供依据； 2、探索新的诊断方法，提高临床诊断水平； 3、开展临床实验研究，评价治疗措施的效果，提高临床治疗水平； 4、开展药物不良反应和药物依赖的监测与控制的研究； 5、熟悉临床科研设计和对文献资料分析、评价的方法； 6、研究疾病自然史及干预措施，探索如何改善患者的预后； 7、为卫生工作决策提供科学依据。40二、临床流行病学中循证医学的应用 循证医学提