事故模式理论课件

1、1 事故模式理论：事故模式理论：是人们对事故机理所作的是人们对事故机理所作的逻辑逻辑抽象抽象或或数学抽象数学抽象，是描述事故，是描述事故成因、经过和后成因、经过和后果果的理论，是研究的理论，是研究人、物、环境、管理及事故人、物、环境、管理及事故处理处理这些基本因素如何作用而形成事故、造成这些基本因素如何作用而形成事故、造成损失的理论。损失的理论。目前，世界上有代表性的事故模式理论有：因果连锁模型、目前，世界上有代表性的事故模式理论有：因果连锁模型、多米诺骨牌模型、综合模型、系统理论模型、轨迹交叉模多米诺骨牌模型、综合模型、系统理论模型、轨迹交叉模型、人为失误模型、生物节律模型、事故突变模型、能

2、量型、人为失误模型、生物节律模型、事故突变模型、能量意外释放论、能量转移理论等。意外释放论、能量转移理论等。2 2 常用的事故模式：常用的事故模式：1 1）事故因果类型事故因果类型：（1 1）连锁型连锁型：任何一种可预防的事故的发生都是一连串事件在：任何一种可预防的事故的发生都是一连串事件在一一定顺序定顺序下所产生的结果。下所产生的结果。 图连锁型图连锁型 （2 2）多因致果型多因致果型：多种：多种各自独立各自独立的的原因在原因在同一时间同一时间共同导致事故的发共同导致事故的发生。生。 图多因致果型图多因致果型A AB BE EC CD D事故事故瓦斯爆炸瓦斯爆炸事故事故 （3 3）复合型复合

3、型：某些因素连锁，某些因素集中，互相：某些因素连锁，某些因素集中，互相交叉交叉，复合复合造成造成事故。事故。2 2）多米诺骨牌理论多米诺骨牌理论：伤亡事故的发生是一连串事件，按一伤亡事故的发生是一连串事件，按一定顺序定顺序互为因果依次发生互为因果依次发生的结果。的结果。 图图 多米诺骨牌模型多米诺骨牌模型利用概率计算：利用概率计算：PA0=PA1PA2PA3PA4PA5 A A1A A5这五个事件的概率都是这五个事件的概率都是1 1的，所以的，所以PA01，说，说明伤亡事故的概率是很小的。明伤亡事故的概率是很小的。 P PA A0=P=PA A1PPA A20P0PA A4PPA A5=0=0

4、3 3）系统理论系统理论：把：把人、机械人、机械和和环境环境作为一个作为一个系统系统( (整体整体) )，研，研究人、机、环境之间的究人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整相互作用、反馈和调整，从中发，从中发现事故的致因，揭示出预防事故的途径。现事故的致因，揭示出预防事故的途径。 研究内容研究内容： （1 1）机械的状况、环境的状况；）机械的状况、环境的状况； （2 2）人的特性状况；）人的特性状况； （3 3）人对系统中危险信号的理解；）人对系统中危险信号的理解； （4 4）机械的特性与人的特性匹配性；）机械的特性与人的特性匹配性； （5 5）人的行为响应时间与系统允许的响应时间关系；）人的

5、行为响应时间与系统允许的响应时间关系；p系统理论认为：事故的发生是来自系统理论认为：事故的发生是来自人的人的行为与机械特性行为与机械特性之间的之间的失配或不协调失配或不协调，是，是多因素互相作用的结果。多因素互相作用的结果。 具有代表性的是具有代表性的是瑟利模型瑟利模型及及安德森模型安德森模型。 （1 1）瑟利模型瑟利模型针对具体危险而言。针对具体危险而言。 认为：在事故的发展过程中，人的决策可以分为认为：在事故的发展过程中，人的决策可以分为3 3个阶个阶段，即段，即人对危险的人对危险的感觉阶段、认识阶段和响应阶段感觉阶段、认识阶段和响应阶段。在这。在这3 3个阶段中，若处理正确，则可以避免事

6、故和损失，否则就个阶段中，若处理正确，则可以避免事故和损失，否则就会造成事故和损失。会造成事故和损失。 人、机和环境人、机和环境迫近的危险迫近的危险危险危险构成构成无危险无危险YNN瑟利模型瑟利模型图图2-5 2-5 安德森模型安德森模型(3) (3) 系统理论的作用系统理论的作用（指导意义）（指导意义） 系统理论对改进系统理论对改进事故调查、事故预防，对事故调查、事故预防，对有关事故的有关事故的 基本研究基本研究均指明了方向。均指明了方向。 对事故调查的指导对事故调查的指导：运行系统的正常情况和反：运行系统的正常情况和反常情况常情况 对事故预防的指导对事故预防的指导：机械和操作者的可靠性机械

7、和操作者的可靠性 对基本研究的指导对基本研究的指导：改善和发展观察、记录系：改善和发展观察、记录系统运行的方法和确定危险线索所用的方法统运行的方法和确定危险线索所用的方法4 4）轨迹交叉理论轨迹交叉理论： 伤害事故是许多相互关联的事件顺序发展的结果。概括起伤害事故是许多相互关联的事件顺序发展的结果。概括起来无外乎来无外乎人人和和物物两个发展系列。当人的不安全行为和物的不安两个发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状态在一定时间、空间发生了全状态在一定时间、空间发生了交叉交叉，能量，能量“逆流逆流”于人体时，于人体时，伤害事故就会发生。伤害事故就会发生。（物的原因）（物的原因）间接原因间接原因本

8、质原因本质原因（直接原因）（直接原因）（包括第三者）（包括第三者）伤害伤害接触接触图图2-6 2-6 轨迹交叉论事故模型轨迹交叉论事故模型 用能量转移的观点分析事用能量转移的观点分析事故致因的基本方法：故致因的基本方法：首先确认某个系统内的所有首先确认某个系统内的所有能量源；能量源；然后确定可能遭受该能量伤然后确定可能遭受该能量伤害的人员及伤害的可能严重害的人员及伤害的可能严重程度；程度；进而确定控制该类能量不正进而确定控制该类能量不正常或不期望转移的方法。常或不期望转移的方法。 3.3.事故致因理论的应用事故致因理论的应用1)1)根据事故致因理论，可以得出事故发生的基本根据事故致因理论，可以得出事故发生的基本规律规律(1)(1)工伤事故的发生的特性。工伤事故的发生的特性。(2)(2)事故的原因是多层次的，不能把事故原因简单地归咎事故的原因是多层次的，不能把事故原因简单地归咎为为“违章违章” 。(3)(3)事故致因的多种因素的组合，可以归结为人和物两大事故致因的多种因素的组合，可以归结为人和物两大因素，结合环境进行分析研究。因素，结合环境进行分析研究。(4)(4)人、物、环境人、物、环境(环境也可包含在物中环境也可包含在物中)都是受管理因素都是受管理因素支配的。支配的。2 2）根