恶性肿瘤的综合治疗及内科治疗课件

1、恶性肿瘤的综合治疗及内科治疗概述山西省肿瘤医院 刘清俊全世界每年大约新增1100万癌症患者全世界每年死于癌症高达700万人。肿瘤的发病及死亡率每年在逐步增加。2000年全世界最常见15种癌症的估计发病率和死亡率千肺癌乳腺癌结直肠癌胃癌肝癌前列腺癌子宫颈癌食管癌膀胱癌非霍奇金淋巴瘤口腔癌白血病胰腺癌卵巢癌肾癌男性女性12001000800600400200Parkin et al 2001我国高发癌谱的变化趋势 70年 90年 2000年 胃癌 胃癌 肺癌 食管癌 肝癌 肝癌 肝癌 肺癌 胃癌 肺癌症 食管癌 食管癌 宫颈癌 直结肠癌 直结肠癌近半个世纪以来肿瘤的诊治水平有了长足的进步影象学的发

2、展与肿瘤的诊断起很重要的作用（xB超CT核磁Pet-ct)新的药物不断发现，用药方法在不断改进治疗模式的改进 单药治疗联合化疗规范化治疗个体化靶向治疗恶性肿瘤的治疗手段手术：局限性肿瘤切除（根治或姑息）放疗：用高能射线杀伤肿瘤细胞，使其不能增殖，也属局部治疗（根治或姑息） 化学治疗：化学药物治疗是全身治疗的重要手段，简称化疗恶性肿瘤的治疗手段生物治疗：免疫治疗、靶向治疗、基因治疗中药治疗：晚期和不能做化疗的患者、老年患者，主要用于康复期治疗激素或内分泌治疗其他：物理疗法、射频等恶性肿瘤的治疗原则 综合治疗 综合治疗是根据患者的一般情况、肿瘤的类型、病理分化程度、临床分期采用多种治疗手段，以达到

3、延长生存和提高生存质量的目的。内科肿瘤治疗的范畴肿瘤的化疗生物及靶向治疗激素的内分沁治疗中药治疗其他恶性肿瘤的化学治疗化学治疗的理论基础细胞增殖动力学 凋亡 M 有丝分裂期 G1 DNA合成前期 S DNA合成期 G2 DNA合成后期M G2 G1 S化学药物用药原则要根据细胞增殖动力学理论化疗药物分为： 细胞周期特异性药物 作用于S期的抗代谢药物 作用于M期的生物碱类药 细胞周期非特异性药物 包括烷化剂、抗生素类联合化疗： 细胞周期多个作用点联合用药抗肿瘤药物分类细胞毒药物烷化剂： 氮芥、环磷酰胺、塞替派、亚硝酸类药、异环磷酰胺、马利兰、马法兰等。铂类化合物： 顺铂、卡铂、草酸铂、奈达铂抗生

4、素类： 表阿霉素、吡喃阿霉素、丝裂霉素、博莱霉素、争光 霉素、阿克拉霉素等。细胞毒药物主要作用于DNA化学结构拓朴异构酶抑制剂： 依立替康、拓朴替康、羟基喜树碱作用有丝分裂（生物碱类）： 紫杉醇、长春新碱、长春花碱、高三类衫脂碱、长春瑞滨。影响核酸代谢的药物 甲氨喋呤、氟脲嘧啶、培美曲塞、阿糖胞苷、吉西他滨、羟基脲、6MP 6TG等激 素 类抗雌激素：他莫昔芬。芳香化酶抑制剂：来曲唑、阿那曲唑。孕激素：甲地孕硐、甲羟孕硐。性激素：甲睾、甲酸睾硐 、 比卡鲁胺、缓退瘤。靶向治疗药物EGRF类： 易瑞沙、特罗凯、埃克替尼。单抗： 利妥昔单抗、西妥昔单抗、曲妥珠单抗、格列卫等等VEGF类： 贝伐单抗

5、、沙利杜胺、恩度、参一胶囊。多靶点药： 索拉菲尼、舒尼替尼、范德他尼、近代肿瘤治疗的重要里程碑年代药 物1940盐酸氮芥治疗淋巴瘤1950环磷酰胺 5-氟尿嘧啶1970顺铂 阿霉素1990紫杉醇 拓扑异构酶抑制剂2000靶向治疗中 药 治 疗艾迪注射液康莱特注射液复方苦参注射液康艾注射液消癌平等内科治疗的适应症血液系统的肿瘤：白血病、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤。化疗敏感性肿瘤：睾丸癌、恶性葡萄胎、绒癌、小细胞肺癌、肾母细胞瘤、骨肉瘤、横纹肌肉瘤。晚期肿瘤姑息性化疗：延长生存改善生存质量、如肺癌、乳腺癌、消化道肿瘤、肾癌等等内科治疗的适应症复发肿瘤的解救治疗。术后的辅助化疗。术前的新辅助化疗。同步

6、放化疗。特殊途径的腔内治疗、胸腹水靶向注射、介入治疗。常见恶性肿瘤的内科治疗 小细胞肺癌病理分类 非小细胞肺癌（腺癌、鳞癌、大细胞癌） 分化程度 （级 级 级）支气管肺癌小细胞肺癌的临床分期局限期 病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌和锁骨上淋巴结，但不能有明显的上腔静脉压迫，声带麻痹和胸腔积液。约占1/3。放化疗有效率70%-90%中位生存14-20个月，两年生存率40%。广泛期 超过局限的病变称广泛期。有效率60%-70%，中位生存9-11个月，两年生存率5%。SCLC的治疗原则以化疗为基础的综合治疗化疗方案 EP方案 顺铂 75mg/m2 第1天或分3天 VP-16 100mg-120mg

7、/m2X3天二线方案 CPT-11+DDP 顺铂 60mg/m2 静滴第1天， CPT-11 60mg/m2 静滴第1、8、15天放疗脑转移 卡氮芥 尼莫司汀、洛莫时丁非小细胞肺癌综合治疗原则手术是最重要的手段，期手术是标准治疗，期争取手术治疗，期B部分患者可做新辅助化疗后争取手术切除。术后辅助化疗：期B以后的非小细胞肺癌患者均应做辅助化疗。1995年世界荟萃分析辅助化疗可使术后五年生存率提高百分之五。术后放疗：Lally进行7465例回顾性分析，结果显示术后放疗对. 期非小细胞肺癌无生存影响，但对切缘阳性应选择术后放疗。晚期非小细胞肺癌以内科化疗及最佳支持疗法为主。非小细胞肺癌一线化疗方案N

8、P方案 长春瑞滨 25mg/m静脉点滴第1.8天 顺铂 80mg/m静脉点滴第1，2，3天TP方案 紫杉醇 175mg/m静脉点滴第1天 顺铂 75mg/m静脉点滴第2天或第1.2.3天 DP方案 多西他赛 75mg/m静脉点滴第1天 顺铂 75mg/m静脉点滴第2天或第1.2.3天GP方案 吉西他滨 1000mg/m静脉点滴第1.8天 顺铂 75mg/m静脉点滴第2天或第1.2.3天以上方案均21天为一周期。 非小细胞肺癌的二线治疗 泰素帝: 75/ 静点 第一天 每三周一次关于NSCLC的靶向治疗 小分子酪氨酸激酶抑制剂（EGRF-ITK.） 易瑞沙 250 Qd 特罗凯 150 Qd 贝

9、伐单抗（AVastin). C225(爱必妥）培美曲赛: 500 / 静点 第一天 每三周一次 消化道肿瘤食管癌治疗原则0IIA首选手术 切缘不净者行辅助放疗、化疗。b 、 a 先行放化疗，有效或无进展的选择手术切除。b 先化疗，必要时息姑性放疗。 食管癌化疗方案PF方案 DDP75100 mg/m2 静点第1天或分次 5-Fu1000 mg/m2 连续静滴 5天TP方案 紫杉醇 175mg/m2 静点第1天 顺铂 75mg/m2 静点第1天或连用三天GP方案 吉西他滨 1000 mg/m2 静点第1、8天 DDP 40 mg/m2 第8、9天6个周期胃癌治疗原则无远处转移或临床评估可手术的，

10、首选手术术后T2No，有高危因素：低分化腺癌，有脉管瘤栓，年龄35岁或T3/4患者均应做辅助化疗有远处转移的患者给全身化疗或参加临床实验不能耐受手术的，给支持治疗或中药免疫治疗。 胃癌的常用化疗方案以5Fu 为主的联合化疗方案 Fup很多国家视为胃癌的标准化疗方案 DDP75mg-100 mg/m2 静点第一天或分三天 5-Fu1000 mg/m2d 持续静点 24小时第一天LFUP方案 以上方案在输5-FU前给亚叶酸钙 （LV）0.2静点，余同上FOLFOX4 OXA（草酸铂）85 mg/m2 静点 第1天 5-FU 400mg/m2 静推第1、2天 5-FU 600mg/m2 持续静点（加

11、泵）48小时 LV 200mg/m2 用氟尿嘧啶前给药，静滴第2天 两周方案 重复使用胃癌的常用化疗方案TFP 紫杉醇 175 mg/m2 静脉点滴第1天 DDP 20mg/m2 静点第15天 5-FU 750mg/m2 静点第15天DLFP方案 阿霉素 30mg/m2 静点第1天 LV 0.2mg/m2 静点第15天 5-FU 750mg/m2 静点第15天 DDP 20mg/m2 静点第15天大肠癌 治疗原则 只要能手术一定要手术治疗。术后期有以下因素的应做辅助化疗 淋巴结取样不足14个， 淋巴管和血管侵入（瘤栓） 病理分化差 肿瘤标志物不良 术前有穿孔和梗阻大肠癌期 术后应常规辅助化疗I

12、V期以化疗为主或做靶向治疗直肠癌治疗原则，与大肠癌大致相同肝转移的治疗 孤立病灶能切除的则可切除 介入治疗 靶向治疗 爱必妥+化疗大肠 化疗方案FOLFOX4方案（同胃癌）FOLFOX6 OXA1000 mg/m2 iV 2h 第1天 LV400mg/m2 静点第1天 5-Fu400mg/m2静推 第1天 5-Fu24003000mg/m2持续静滴（加泵）48小时 二周方案FOLFLR1方案 CPT11（伊立替康）180 mg/m2 iV 90分钟 第1天 LV400mg/m2 静点第1天 5-Fu400mg/m2静推 第1天 5-Fu24003000mg/m2持续静滴（加泵）48小时 二周方

13、案卡培他滨+草铂 希罗达 125 mg/m2 口服，每日二次，用2周休息一周 草酸铂 静点第1天 三周方案 肝胆胰恶性肿瘤治疗应以手术为主化疗不敏或与耐药基因过渡表达有关很有希望的治疗药物：靶向治疗肝癌：索拉菲尼胰腺癌：健择特罗凯中药治疗乳腺癌治疗原则（最有效的综合治疗方案） 期 以手术治疗为主且趋向保乳加放疗，高危患者术后辅助化疗。 期 先手术后进行辅助化疗，对部分肿块大，淋巴结转移的选择局部放疗。 期a 新辅助化疗后再做手术，术后根据临床情况给放、化疗。 以上各期如受体ER和PR阳性， 应在化放后做内泌治疗。 期 以内科为主的综合治疗。乳腺癌术后予后因素项 目 良差肿瘤大小5cm5cm分化

14、程度IIIIII淋巴结转移3个淋巴结3个受体情况ERPR（+）ER（-）PR（-）基因情况CCrb-B2(+)CCrb-B2(-)乳腺癌 综合治疗手术化疗放疗内分泌治疗靶向治疗免疫治疗中药治疗乳腺治疗的化疗方案手术前新辅助化疗手术后的辅助化疗晚期患者的解救化疗常用化疗方案CMF方案： 环磷酰胺100mg/m2口服 第114天甲氨喋呤40mg/m2静点第1、8天 5-Fu500mg/m2静点第1、8天FAC方案：5Fu500mg/m2 静点第1、8天 ，28天为一周期限阿霉素500mg/m2 静点第1天 环磷酰胺 500mg/m2 静点 第1天 21天为一周期常用化疗方案AC方案： 阿霉素 60

15、mg/m2 静注第一天 环磷酰胺 600mg/m2 静滴 第一天 21天为一周期TA方案： 泰索帝 75 mg/m2 静滴第一天阿霉素 50 mg/m2 静注第一天 21天为一周期NA（P）方案： 长春瑞滨 25 mg/m2 静滴第1、8天 阿霉素 50 mg/m2静注 第1天 顺 铂 80 mg/m2 静滴第13天 内分泌治疗受体阳性ER.ER(阳性)：老年和绝经期晚期患者可以首选他莫昔芬：对绝经前患者有效芬香化酶抑制剂：绝经后的患者常选择 来曲唑2.5mg/d，乙烯美坦25mg/d，各种年龄：都可用他莫昔芬、甲地孕酮时间3-5年乳腺癌靶向治疗HER-2阳性：cerb-B2（+）（免疫组化法

16、）应做萤光原位杂交法，确定是否用曲妥珠单抗曲妥珠单抗4mg/kg 静滴90分，第1天，以3mg/kg静滴30分，每周一次。恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤是原发于淋巴结或结外组织及器官的恶性肿瘤。霍奇金淋巴瘤（HL）： RS细胞是HL诊断性细胞非霍奇金淋巴瘤（NHL） B淋巴细胞淋巴瘤和T淋巴细胞淋巴瘤恶性淋巴瘤的病理分型HL 经典的HL分型 a.富于淋巴细胞经典型 b.结节硬化型 c.混合细胞型 d.淋巴细胞消减型结节性淋巴细胞为主型的HL约占HL的5-6%，变异的RS细胞，部分CD2是阳性这类预后好。恶性淋巴瘤的病理分型NHL 惰性淋巴瘤：小细胞淋巴瘤，滤泡细胞性淋巴瘤等侵袭性淋巴瘤：弥漫大B细胞淋巴

17、瘤，套细胞淋巴瘤等高侵袭性淋巴瘤：T细胞淋巴瘤，母细胞淋巴瘤，佰基特淋巴瘤等HL治疗原则以化放疗为主局限型HL（-期）以放化疗综合治疗为主，5年无病生存期约大于85-95%进展期HL(-)以全身化疗为主，化疗后可局部姑息放疗。5年生存可达30-80%淋巴瘤的IPI评分0分1分年龄60岁 60岁ECOG评分0-12-3临床分期I期 II期III期 IV期结外受侵 22LDH正常升高HL的治疗方案MOPP (氮芥，长春新碱，甲基苄肼，强的松）COPP （环磷酰胺，长春新碱，甲基苄肼，强的松）ABVD 阿霉素25mg/m2 静注第1、15天 博来霉素10mg/m2 静注第1、15天 长春地辛6mg/m2 静注第1、15天 氮烯咪胺375mg/m2 静注第1、15天，