山大口腔颌面外科学课件第10章 颞下颌关节疾病-1颞下颌关节紊乱病

1、 颞下颌关节紊乱病常见病：发病率： 国外：28% 88% 国内：18.3%命名：柯斯顿综合征（Costen Syndrome）疼痛功能紊乱综合征（Pain-dysfunction Syndrome, PDS）肌筋膜疼痛功能紊乱综合征（myofascial pain-dysfunction，MPD） 颞下颌关节应激综合征（Stress Syndrome）颅下颌关节紊乱症（Craniomandibular joint disorders）颞下颌关节紊乱综合征颞下颌关节紊乱病颞下颌关节的解剖基本结构关节面 关节窝、关节结节和髁状突关节囊 纤维层和滑膜层关节腔 上腔和下腔关节盘辅助结构韧带 颞下颌、蝶

2、下颌、茎突下颌韧带关节盘附着 盘后区颞下颌关节3.关节盘形态： 软圆构成： 纤维软骨分区： 前 带 盘本体 中间带（功能区） 后 带 双板区： 关节盘后缘与后 附着之间的疏松 组织区 双板区作用： 弹力纤维平衡翼外肌上头 （拉长710mm） 血管多产生滑液、营养 神经末梢丰富，调节功能，痛敏感 弹力纤维断，盘前移位位置： 关节窝与髁状突之间盘突位置关系（关节盘后带的后缘与髁状突横嵴平齐）功能、疾病关系缓冲、修复调节髁突、关节窝形态，增加稳定性使髁突长轴为冠状轴，以利转动上、下关节腔不同运动4.关节囊和关节腔附着：上、下、后上、下两腔： 上腔滑动关节（大而松） 下腔铰链关节（小而紧）正常上、下腔

3、不通（二）、下颌运动1.运动下颌的肌肉嚼肌 颞肌 翼内肌翼外肌2.下颌三种基本功能运动 开闭运动（小、大、最大） 前后运动 侧向运动二、病因 本病是由多种因素致病1.心理社会因素（焦虑、紧张、神经质个性）2.牙合因素（牙合紊乱与肌痉挛、髁突位置）3.免疫因素4 关节负荷过重（磨损修复平衡 单侧咀嚼习惯 ）5 关节解因素. 6.其它（损伤.寒冷、医源性因素）TMD的发病因素及机制TMD心理社会过大开口解剖因素代谢、免疫微小创伤个性异常合干扰个性易感过硬食物生活事件三、临床表现一般病期较长，反复发作，有以下三个主要症状：1. 疼痛2. 弹响和杂音3. 下颌运动异常 另外头痛（56.3%），及其它症

4、状。1.疼痛开口和咀嚼运动时关节区或关节周围肌群痛。 性质（钝痛、酸胀感） 时间（晨、下午、运动后） 强度 范围（TMJ区、肌肉） 板机点2.弹响和杂音正常关节在下颌运动时无明显弹响和杂音。 弹响发生的时期： 时相 开口， 闭口 时间 初期, 中期, 末期 最大开口位 弹响发生的机理：简单地说，关节弹响是由于关节内各结构在结构发生紊乱后相互碰撞所引起的，结构紊乱的程度不同，在开闭口运动中相互碰撞的位置不同，表现为弹响发生的时相不同。（X动态摄像同步录音）可复性关节盘前移位翼外肌功能亢进 破碎音和摩擦音 关节盘移位、穿孔、破裂 （不可复性关节盘前移位） 骨关节病软骨面粗糙 小结： 关节内各种不同

5、时相的弹响是关节结构紊乱的特征，其产生是髁突撞击盘后带、前带、关节结节后斜面所致，不同的病例应进行具体分析。关节内出现破碎音或摩擦音，表明关节已发生器质性改变。3.下颌运动异常 开口度异常： 正常3.54.5mm,平均3.7mm. 自体三指 张口受限 度 （二指） 度 （一指） 度 （几mm 不动) 张口过大（翼外肌亢进,关节囊松弛) 开口型异常 正常： 异常： S 关节绞锁：（虽然病期长，反复发作，但一般不发生关节强直）四、临床检查1.病史2.口、颌系统检查望诊：开口度、开口型、颌关系触诊：压痛点听诊：弹性和杂音3.X线检查：X线平片 许氏位（关节侧位） 髁突经咽侧位 关节体层摄影造影X线检

6、查：4. 牙合模型检查5. 肌电图检查6. 磁共振检查7. 关节内窥镜检查五、诊断 三大症状加X线 1. 分类诊断 咀嚼肌紊乱疾病类 翼外肌功能亢进 翼外肌痉挛 咀嚼肌群痉挛 肌筋膜痛 关节结构紊乱类（关节内紊乱症） 可复性关节盘前移位 不可复性关节盘前移位 关节囊扩张伴关节盘附着松弛 炎性疾病类滑膜或关节囊的急性炎症 （张口过大或外伤）滑膜或关节囊的慢性炎症 （牙合因素）（旧称关节盘后区损伤） 骨关节病类关节盘穿孔 破裂 骨关节病 关节盘穿孔、破裂伴骨关节病 2. X线诊断3. 病因诊断：如 8 萌出，个别牙错牙合六、防治原则1. 以保守治疗为主。对症和消除病因。2. 改进全身状况和精神状态

7、3. 进行医疗知识宣教，自我治疗，自我 保护关节。4. 遵循一个合理的、合乎逻辑的治疗 程序。温和的保守治疗针对性的保守治疗合垫治疗调合正畸治疗修复治疗关节镜手术治疗可逆性保守治疗不可逆性保守治疗手术七、各类型临床特征及治疗要点 （一）、咀嚼肌紊乱疾病类 为关节外疾患，是本病早期。 主要表现为下颌运动异常和疼痛， 可有弹响。1. 翼外肌功能亢进【临床特征】 开口过大呈半脱位，开口型偏或不偏；开口末期弹响；一般无痛。【治疗要点】 调整翼外肌功能，翼外肌封闭。0.5%1%普鲁卡因5ml，每日一次57次为一疗程。2. 翼外肌痉挛【临床特征】 疼痛和开口受限，开口下颌 偏患侧，翼外肌上、下头有压痛。【

8、治疗要点】 解除肌痉挛 理 疗 封闭治疗：2%普鲁卡因23ml 行翼外肌封闭，每日一次，五 次一疗程。3. 咀嚼肌群痉挛【临床特征】 主要是闭颌肌群痉挛。 严重开口受限，张口痛，闭口咬合更痛。无弹响、杂音。【治疗要点】 理疗、镇静、镇痛剂。精神放松。4 肌筋膜痛 【临床特征】 单个或多个咀爵肌和肌筋膜疼痛，有明确的部位并有压痛点。【治疗要点】镇痛剂压痛点封闭（普鲁卡因次，每日一次，五次一疗程。）（二）、关节结构紊乱疾病类是该综合征中患病率最高的一类。主要特征是关节弹响，可伴有不同程度的疼痛，及开口度、开口型异常。X线可见关节间隙异常及关节盘移位。1. 可复性关节盘 前移位【临床特征】 主要症状

9、为弹响（机理：与移位关节盘复位有关），可发生在开口各期。伴有开口型异常及关节区压痛。 X线可见关节后间隙变窄，前间隙变宽，造影可证实关节盘移位。 常伴有翼外肌痉挛和关节盘后区损伤。【治疗要点】 可戴用复位性合板进行治疗，该方法对开口初期的弹响效果最佳，对开口中期的弹响有一定疗效。关节盘前移位而无法行合板治疗着，可行关节盘复位术。伴随症状可采用相应治疗。2. 不可复性关节盘前移位【临床特征】 由上型发展而来。有典型的关节弹响病史，继之有间断性关节绞索病史，进而弹响消失，开口受限，开口时下颌偏向患侧。关节区疼痛。 X线可见关节前间隙增宽，造影可证实不可复性关节盘前移位。【治疗要点】 手法复位关节盘

10、 关节镜治疗，解除粘连、冲洗 枢轴合板，扩大关节间隙，促使复位 关节盘复位术3. 关节囊扩张伴关节盘附着松弛【临床特征】 与翼外肌功能亢进相似，但开口度更大，可呈半脱位，甚至为复发性关节脱位。常伴有关节后区损伤。造影可证实。【治疗要点】 硬化治疗 关节囊内注射（上腔注射法） 关节镜引导滑膜下注射 手术治疗 关节囊缩紧术 （三） 炎性疾病类 （关节盘后区损伤）【临床特征】 髁突后方明显压痛。后牙咬硬 物不痛，要碎后痛。提耳实验阳性。【治疗要点】 限制下颌运动，局部封闭。强地 松龙12.5mg+2%普鲁卡因0.51ml,注射于 髁突后区或上腔，57天一次，可注射 次（注意不可多用）；或理疗。(三）骨关节病类（旧称关节器质性 改变类）为本病的晚期，病理实质为退行性骨关节病。以上二类症状均可有，并可听到关节内连续的摩擦音和多声的破碎音。X线可见，骨质硬化、吸收、囊样变。髁突前斜面磨平，骨刺形成等。可见上下腔穿通或关节盘移位。1. 关节盘穿孔、破裂【临床特征】 关节盘移位发展而成，穿孔位于关节盘双板区。关节区疼痛（可伴有翼外肌痉挛，盘后区损伤症状）；下颌运动各种方式，阶段均可有多声破碎音；开口型歪曲。【治疗要点】 遵循合乎程序的以保守治疗为主的综合治疗 关节镜治疗 手术治疗: 关节盘修复术 关节盘摘除术（穿孔位于盘本体）2. 骨关节病（髁状突骨质破坏）【临床特