外科学教学课件胸壁胸膜疾病

1、外科学 SURGERY胸壁胸膜疾病Anatomy of Chest Wall上 ：胸廓入口-颈部the neck area of the body外：连接上肢的肌肉和背部固有肌内：衬以胸膜 pleura下：膈肌diaphragma-腹部骨性胸廓：胸椎thoracic vertebra 胸骨sternum 肋骨ribs肋间隙 intercostal space： 肋间肌intercostal muscles 神 经nerves 血管、淋巴vessel、lymphoduct）Anatomy of Chest Wall上：胸廓入口，由第一胸椎体上缘、第一肋、第一肋软骨和胸骨柄上缘围成（胸廓出口综合症

2、 syndrome of thoracic outlet）。下：由第十二胸椎体下缘、第十一、第十二肋以及第10、9、8、7对肋软骨围成，被膈肌封闭（膈疝diaphragmatic hernia）。胸部分区（定位、消毒范围）胸壁结构肋间血管神经穿刺和引流Puncture and drainage胸壁疾病(Diseases of Chest Wall)胸壁畸形Chest Wall Deformity漏斗胸 funnel chest鸡胸 pigeon chest肋骨畸形 rib deformity胸骨畸形 sternum deformity脊柱畸形 spinal deformity漏斗胸 funne

3、l chest胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状；胸骨体剑突交界处凹陷最深。1. 遗传因素 hereditary factor；2. 先心病 congenital heart disease；3. 肋骨生长不协调 mis match， 挤压胸骨向后形成；4. 膈肌中心腱过短，牵拉胸骨和剑突。病因Etiology 吸气性喘鸣 inspiratory stridor， 胸骨吸入性凹陷；反复上呼吸道感染 upper respiratory infection；活动时心悸 palpitation、气促 tachypnea 。临床表现Clinical Manifestation X-ray：下段胸骨向后凹

4、陷，与脊柱的距离缩短。 CT： 胸骨凹陷 ECG：电轴左移，顺时针方向旋转 检查Examination诊断Diagnosis容易诊断，但确定严重程较困难的常用的方法有:1、体表波纹分域图；2、漏斗指数（F1）3、胸脊间距 4、水量法 FI=abc/ABCFunnal Index and Measurement判断漏斗胸凹陷程度的标准 重度：F1 0.3 中度：F1 0.2 轻度：F1 0.2 胸脊间距 重度： 5cm 中度：57cm 轻度：7cm体表波纹分域图漏斗胸水量法三维重建 3-D reconstructionTreatment 1.肋骨成形术 2.胸骨抬高术 3 .胸骨肋骨抬高术 4.

5、 带上，下血管蒂的胸骨翻转术 5. 带腹直肌蒂胸骨翻转术 6.无蒂胸骨翻转术 7.胸骨翻转加重叠术 8.微创胸骨后抬高术等。 手术时机以310岁为宜。手术效果好。对称不对称NUSS OperationNUSS手术后胸片NUSS手术前后对照NUSS手术前后对比Others Deformity其他畸形Pigeon Chest鸡胸肋骨缺损(先天)胸部塌陷Absense of Ribs肋骨缺损胸肋软骨结合处肥大overgrowth非特异性肋软骨炎Tietzes diseaseNonspecific Costo-chondritis病因Cause 不明。一般认为是肋软骨非物异性病变发病前常有呼吸感染或局

6、部轻度损伤史。（与病毒有关）病理Pathology软骨增生 hyperplasia 骨膜骨化 ossification Clinical Manifestation 局部肿大隆起疼痛，压痛，尤以呼吸时为甚。多发生在胸骨旁第24肋软骨，因此又称为肋软骨痛性非化脓性肿胀。症状常在34周内消失，但有复发倾向。多见于成人，女多于男。 门诊最多的就诊疾病Diagnosis临床表现，及排除其它器质性疾病clinical situation +exclusion organic diseaseTreatment 症状明显时需对症治疗（symptomatic treatment），如用止痛药pain-kill

7、er、理疗physiotherapy ;和局部封闭 region blockage 等。 症状严重者或不排除肿瘤可能可虑手术切除。胸壁血栓静脉炎phlebitis of chest wall 亦称蒙多氏病。多见于女性,在前、侧胸壁和上腹壁皮下，出现纵向走行的有压痛的索条，很少有其他症状。本病有自限倾向，无血栓脱落的危险。 胸壁结核Thoracic Tuberculosis概念 concept：胸壁软组织、肋骨、肋软骨及胸骨结核。Etiology一般多继发于肺、胸膜结核。是结核病全身表现的一部分。Pathology 胸壁软组织结核感染组织干落酪样坏死，化脓结核性脓肿（冷脓肿Cold absces

8、s)临床表现 1.一般无明显全身症状。如原发病灶仍有活动可出现结核中毒症状。 2.冷脓肿 Cold abscess有波动但无急性炎症征象（无红、热、痛症状），溃破可排出干酪样物质，并形成经久不愈之窦道(慢性胸壁窦道)。继发感染可出现急性炎症表现及全身反应。Diagnosis病史 history（结核史）体检 examination：（慢性无急性炎症表现之肿块或脓肿）X-ray：肺、胸膜肋骨或胸骨（可出现死骨）结核病变。软组织常呈哑铃状。肿块穿刺 puncture：（抽出干酪样坏死物质，或脓液做抗酸杆菌骨培养）。Treatment 需按全身性结核治疗原则处理，于应用药物2 weeks病情稳定后，

9、再行病灶清除术。结核脓肿可在肋骨前后方形成哑铃状脓肿，常需切除一段肋骨以利清除。术后要继续抗结核治疗more than 1 year。 胸壁结核哑铃灶thoracic tuberculosis胸壁寒性脓肿及窦道cold abscess and sinus tract灶性胸壁结核厚壁脓胸增厚的脏壁层胸壁肿瘤Mass or Tumor 指胸廓软组织、肌肉、骨骼的肿瘤。起源于胸廓深部软组织、肌、骨骼的肿瘤，不包括皮肤、皮下及乳腺肿瘤。分原发性及转移性两类 。原发胸壁肿瘤Primarily 多来源于肋骨(80)或胸骨(20)。恶性者较多。小部分胸壁肿瘤源于胸壁深层软组织，有神经纤维瘤及肉瘤等。种类Ty

10、pe 良性innocence：动脉瘤样骨囊肿、嗜酸性肉芽肿、骨母细胞瘤恶性malignant：脂肪肉瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、神经纤维肉瘤、血管肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤继发性胸壁肿瘤原发癌Secondary tumor肺癌 pulmonary cancer甲状腺癌 thyroid carcinoma乳腺癌 mammary cancer肾及肾上腺癌kidney and adrenal carcinoma前列腺癌 carcinoma of prostate鼻咽癌 nasopharyngeal carcinoma临床表现胸壁肿块 tumor局部疼痛 pain良性肿瘤 benign tumor：tor

11、pidity growth，borderline（边界清），no pain.恶性肿瘤 malignant tumor：fast growth，no borderline，pain.Diagnosis原发于胸壁或胸内肿瘤侵犯胸壁良性或恶性 benign or malignant 原发性或转移性 primarily or metastaticDiagnose症状与体征 symptom and sign胸片 X-rayCT扫描B超检查 ultra-sound活检 biopsy其它器官有无肿瘤治疗原则Therapeutic Principle手术切除：从正常组织处开始和结束；胸壁重建。综合治疗: 放化

12、疗对减轻症状和预防复发有一定作用。 纤维化不良肋骨肿瘤肋骨转移瘤软骨肉瘤 chondrosarcoma胸骨肿瘤胸壁肿瘤胸壁肿瘤胸膜疾病(Diseases of the pleura)胸膜附着在肺、纵隔和胸壁内侧表面的一层纤维组织脏层胸膜：肺表面壁层胸膜：胸壁内侧纵隔胸膜：纵隔表面壁层与脏层胸膜之间的部分胸膜腔正常少量滑液胸膜疾病的分类依据来源分类：1.胸膜组织2.继发于肺内、胸壁、膈肌、隔下腹腔内、纵膈内病变3.全身系统疾病：全身结缔组织病、白血病、淋巴瘤；充血性心衰、肝硬化、肾病综合征、营养不良胸膜疾病的分类胸膜疾病性质：1.液体：胸腔积液最多见2.气体：气胸3.固体（实体）：肿瘤，多为恶性

13、，原发或转移重点内容一、脓胸二、胸膜肿瘤一、脓胸定义脓性渗出液积聚于胸膜腔内化脓性感染。感染途径内外病灶进入血行播散淋巴途径病程：3个月以内-急性脓胸超过3个月-慢性脓胸分类全脓胸局限性脓胸原因：化脓性脓胸结核性脓胸特异性脓胸急 性 脓 胸病理急性炎症形成脓汁纤维蛋白沉积临表发热胸痛呼吸困难病史体征气管健侧移位叩诊实音呼吸音减弱/消失胸片及CT胸腔穿刺，培养药敏诊 断治疗原则抗生素（细菌敏感的）排除脓液、使肺复张控制感染其中闭式胸腔引流肋间插管肋床插管治 疗脓胸引流慢 性 脓 胸病 因急性脓胸就诊过迟急性脓胸处理不当脓胸腔内异物存留临近器官感染未愈(气管/食管瘘)特异感染(结核/阿米巴)长期积

14、脓纤维素沉积机化纤维板胸壁内陷，肋骨聚拢，肋间隙变窄脊柱侧弯膈肌固定，呼吸运动严重减弱纵隔牵向患侧杵状指（趾）慢性脓胸病理生理慢性消耗，呼吸困难胸廓塌陷，脊柱畸形胸片胸膜增厚包裹积液胸腔积液诊 断慢性脓胸CT扫描 治疗原则：营养支持、消灭脓腔、肺复张1. 改进引流术敞开引流治 疗2. 胸膜纤维板剥除术3. 胸廓成形术胸膜外胸廓改形术骨膜下切除一组肋骨，使局部胸壁塌陷，以缩小该部位胸腔的手术胸膜内胸廓改形术将一组肋骨连同局部增厚的胸膜切除，使胸壁软组织更好地塌陷4. 胸膜肺切除术二、胸膜肿瘤 胸膜肿瘤分原发性和转移性两大类，多数是转移性肿瘤95%。常见疾病如下：胸膜转移瘤。良性胸膜纤维瘤。恶性胸

15、膜纤维瘤。弥漫型恶性间皮瘤。为半球形、扁丘状或不规则肿块，密度均匀，边缘清楚。常见于纤维性肿瘤、间皮瘤及转移瘤单一多为良性X线检查胸膜肿瘤结节状及肿块状，单发或多发，与胸膜相连，多发多为恶性胸膜肿瘤CT胸膜转移瘤 弥漫型恶性间皮瘤 胸膜间皮瘤有预后较好的良性纤维性间皮瘤（局限型胸膜间皮瘤）和弥漫型恶性胸膜间皮瘤，后者被认为是胸部预后最坏的肿瘤之一，至今尚无有效的治疗措施 。病因常见病因如下：长期接触石棉 所有种类的石棉纤维，第1次接触石棉到发病的潜伏期一般为2040年，间皮瘤的发病率与接触石棉的时间和严重程度成正比。弥漫性恶性间皮瘤其他非石棉原因 天然矿物纤维、胸膜腔慢性感染(结核性胸膜炎)以

16、及反复的肺部感染。弥漫性恶性间皮瘤猿病40(SV40)感染其他（治疗后的胸膜瘢痕、特发性因素）临床表现恶性胸膜间皮瘤病人男性多于女性（21）。大多数病人在4070岁之间，国外病人平均年龄60岁，我国只45.2岁。首发症状为胸痛、咳嗽和气短最常见，约10.2%病人以发热和出汗，3.2%病人以关节痛为主诉症状。大量胸水伴严重气短，其中血性胸水占3/4 。无大量胸水病人的胸痛较剧烈。体重减轻。有些病人出现周期性低血糖和肥大性肺性骨关节病，但这些指征在良性间皮瘤较多见。诊断胸部CT检查可判断胸膜钙化或骨结构有否破坏。当肿瘤侵犯膈肌和胸壁时，磁共振的显像较CT为好。胸水细胞涂片、胸穿胸膜活检和胸水细胞块切片可以作出恶性的诊断，但不能鉴别胸膜转移性腺癌和恶性间皮廇。以上难以确诊的患者可行胸腔镜探查。胸膜肿瘤的治疗胸膜