护理记录书写规范课件

1、护理记录书写规范宋玉婷护理记录的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。护理记录的原则及时 准确清晰简要完整护理记录的原则准确 记录的时间和内容必须准确、真实，以做为法律证明文件。有书写错误时，应在错误处划双横线，不得采用刮、粘、涂等方法消去错误，应保证原记录清晰可辨.护理记录的原则清晰 按要求分别使用蓝色笔书写，字迹清楚，字体端正，保证表格整洁.简要 记录内容

2、应尽量简洁、流畅、重点突出护理记录的原则完整 眉栏、页码需首先填写，各项记录，尤其是护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。记录应连续，不留空白。每项记录后签全名，以示负责。如病人出现病情恶化、拒绝接受治疗护理、自杀倾向、意外、请假外出、并发症先兆等情况，应详细记录、及时汇报和交接班. 护理记录的内容1.转入护理记录2.转出护理记录3.输血护理记录4.病情观察的记录 转入护理记录转入护理记录样例 5.28 14：00患者因.由普外科转入我科.来时神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg 由普外科带入留置尿管、留

3、置胃管、套管针，各管道保留通畅，尿管引流液色黄.转出护理记录转出护理记录样例 9.20 14:10 T36 ，P86次/分，R20次/ 分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往病情观察的记录护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录

4、按时进行了观察与护理。如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。病情观察的记录例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括：第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉；第二，观察到或检查到的患者病情的变化；第三，各种疾病的初期症状和合并症；第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。护理措施记录1、护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等2、执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施3、合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等 突发事件的发生及处理经过

5、如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。 请假的记录病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。健康教育记录 对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录, 如:年老体弱营养差的老人,若因疾病需要不能翻身者,应宣教并记录预防压疮及其护理措施.书写护理记录单存在的共性问题 1.记录缺乏真实性 如：因病人拒测或外出不能测量生命体征时，为保持记录的完整性编造有关数据，重抄护理记录单，提前记录，护士之间代签名等法律意识淡薄，缺乏自我保护意识及证据一时的行为。书写护理记录单存在的共性问题 5.护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节 如：抢救用药时间、用药剂量、病人病情变化时间与死亡时间不一致，医生开具医嘱时间与护士执行时间不一致书写护理记录单存在的共性问题 6. 护理记录不能体现护理动态过程 如：一位肺心病患者，夜间