妊娠期糖尿病妇产科

1、 妊 娠 期 糖 尿 病复旦大学从属妇产科医院张庆英第1页教学要求：1.掌握妊娠期糖尿病定义。2.掌握妊娠期糖尿病诊疗标准。3.掌握妊娠期糖尿病对妊娠不良影响。4.了解妊娠期糖尿病处理。第2页糖尿病是常见内分泌疾病，发病率约为3%血糖升高葡萄糖胰岛素孕期妊娠期糖尿病妊娠期常见疾病，依据现在诊疗标准，其发病率约为15%前 言第3页妊娠糖尿病高危原因家族史，尤其一级亲属母系（T2DM）肥胖多囊卵巢综合症早孕期空腹尿糖重复阳性此次妊娠疑巨大儿羊水过多异常产科史（巨大儿分娩史、GDM史、无屡次自然流产、胎儿畸形、死胎以及足月NRDS分娩史)第4页妊娠期糖尿病妊期首次发生糖代谢异常妊娠前或妊娠首次发觉血

2、糖升高已经到达糖尿病标准孕前糖尿病定 义第5页孕早期孕中晚期妊娠期糖代谢特点第6页高血糖发生机制-胎盘拮抗胰岛素作用：胎盘能分泌各种激素（雌激素、孕激素、皮质醇、胎盘泌乳素和HCG）孕晚期胰岛素敏感性：降低40%，血糖升高产后恢复正常：胎盘激素分泌停顿，胰岛素敏感性和血糖水平恢复正常第7页孕妇胎儿新生儿糖尿病对妊娠影响第8页对孕妇影响孕早期自然流产率增加：PGDM孕妇妊娠期高血压疾病发生率增加3-5倍，糖尿病增加高血压控制难度感染（泌尿生殖系统常见）羊水过多和巨大儿造成并发症酮症酸中毒远期并发症：2型糖尿病发生率增加17-63%。第9页流产、早产、胎儿死亡先天畸形巨大儿胎儿生长受限对胎儿影响第

3、10页呼吸窘迫综合征发生率增加新生儿低血糖新生儿红细胞增多症新生儿高胆红素血症其它：低钙血症和低镁血症对新生儿影响第11页临床表现第12页妊娠前确诊妊娠前有高危原因，首次产前检验满足以下一条者： 空腹血糖FPG7.0mmol/l 75g OGTT，2h血糖11.1mmol/l 经典高血糖症状 + 随机血糖11.1mmol/l 糖化血红蛋白HbA1c 6.5%，不推荐用作常规 用妊娠糖尿病筛查妊娠前糖尿病（PGDM）诊疗第13页 妊娠期出现或发觉糖尿病显形糖尿病，20岁以后发病，病程小于，无血管病变 10至20岁发病，病程大于，无血管病变 10岁以前发病，病程大于，或合并单纯视网膜病变 糖尿病性

4、肾病 有增生性视网膜病变 糖尿病性心脏病 A B C D E F G妊娠前糖尿病分期第14页75g OGTT方法禁食最少 8 h，试验前连续 3 d 正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于 150 g，检验期间静坐、禁烟。检验时，5 min 内口服含 75 g 葡萄糖液体 300 ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后 1、 2 h 静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间），血标本放入含有氟化钠试管中，采取葡萄糖氧化酶法测定血糖水平第15页The diagnosis criteria ，HIAPO，当前国际上主要采取该标准第16页GDM诊疗方法妊娠 2428 周第17页孕晚期诊疗第18页妊 娠 期 监 测

5、血糖监测并发症监测胎儿监测第19页自我血糖监测（self-monitored blood glucose, SMBG） 轮廓血糖天天7次，全天血糖连续动态血糖监测（continuous glucose monitoring system， CGMS）血糖监测方法第20页餐前血糖：5.3mmol/l餐后2h：6.7mmol/l夜间：4.4-6.7mmol/l全天无低血糖血糖控制目标第21页HbA1c 水平测定尿酮体监测尿糖监测其它监测指标第22页孕妇并发症监测高血压监测羊水过多监测DKA 症状监测感染监测眼底监测第23页胎儿发育监测：注意中枢神经系统和心脏发育胎儿生长速度监测：腹围羊水量改变胎儿

6、宫内发育情况评价：用药者孕32周开始监护 促胎儿肺成熟：地塞米松，注意血糖改变 胎儿监测第24页包含控制饮食和适当活动要求既能满足生理需要，又不发生高血糖和低血糖 一 般 治 疗第25页多数患者不需要药品治疗普通不选择口服降糖药药品治疗时多项选择择胰岛素药 物 治 疗第26页绝大多数不需要胰岛素治疗选取短效和中效胰岛素副作用：低血糖胰 岛 素 治 疗第27页代谢紊乱 脂肪分解 血清酮体孕早期血糖 饥饿性酮症 代谢性酸中毒酮 症 酸 中 毒第28页监测血糖、血气和电解质血糖13.9mmol/l：胰岛素加入生理盐水中0.1u/kg/h iv血糖13.9mmol/l：胰岛素加入5%GNS中 iv酮症

7、酸中毒处理第29页妊娠期糖尿病酮症酸中毒处理第30页分娩时机分娩方式分娩期处理产 科 处 理第31页不需要胰岛素治疗者：可期待至预产期胰岛素治疗者：孕38-39周终止妊娠有母儿并发症、血糖控制不良者：适时终止妊娠分娩时机第32页GDM不是剖宫产指证剖宫产指证：糖尿病伴血管病变者 有产科指证分娩方式第33页普通处理：加强监护阴道分娩：临床后采取糖尿病饮食，产程中普通不用皮下注射胰岛素，产程不宜过长剖宫产：产前晚上停中效胰岛素，当日早晨停皮下胰岛素分娩处理第34页临产后仍采取糖尿病饮食糖尿病孕妇能够静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素阴道分娩第35页产程中普通应该停用皮下注射胰岛素，孕前患糖尿病者静脉输

8、注生理盐水加正规胰岛素，依据产程中测定血糖值调整静脉输液速度依据产程中测定血糖值调整静脉输液速度血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体糖尿病孕妇产程不宜过长，不然将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险阴道分娩第36页在手术前一天停顿应用晚餐前或睡前长期有效胰岛素，手术日停皮下注射全部胰岛素，改小剂量胰岛素连续静脉滴注。 普通按34g葡萄糖加1U胰岛素百分比配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入23U胰岛素速度连续静脉滴注，每12h测血糖1次。剖宫产第37页手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时亲密监测手术前后血糖及酮体情况依据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽可能使术中血糖控制在6.6710.0

9、mmol/L剖宫产第38页产褥期伴随胎盘排出，体内抗胰岛素物质快速降低，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素仅少数患者仍需胰岛素治疗胰岛素用量最少应降低至分娩前1/31/2，并依据产后空腹血糖值调整用量多数在产后12周胰岛素用量逐步恢复至孕前水平于产后6周12周行OGTT检验，若仍异常，则可能是产前漏诊糖尿病患者产褥期胰岛素使用第39页胰岛素减量或停用产后6-12周，约1/3患者有糖耐量异常，所以产后需随访糖耐量产 后 处 理第40页脐血检验加强新生儿监护，重点预防低血糖新 生 儿 处 理第41页新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁测定不论出生时情况怎样，都应视为高