中国糖尿病肾病指南

1、中国糖尿病肾脏病防治指南第1页背景您内容打在这里，或者经过复制您文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。您内容打在这里，或者经过复制您文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。您内容打在这里，或者经过复制您文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。第2页010302目录糖尿病肾脏疾病定义DKD病理DKD防治第3页第一部分糖尿病肾脏病定义与诊疗第4页糖尿病肾脏疾病定义与诊疗三大重点123DKD定义 评定指标及筛查 DKD诊疗 第5页既往(以前)用DN(diabetic nephropathy)表示美国糖尿病协会(ADA)与NKF达成共识，认为DKD是指由糖尿病引发慢性肾病，主要包含肾小球

2、滤过率(GFR)低于60ml/min/1.73m2或尿白蛋白/肌酐比值(ACR)高于30mg/g连续超出3个月美国肾脏病基金会(NKF)制订了肾脏病生存质量倡议(NKF/KDOQI)，提议用DKD(diabetic kidney disease)取代DN糖尿病肾病定义转变第6页DKD定义DKD系慢性高血糖所致肾脏损害，病变可累及全肾（包含肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等） 糖尿病患者合并肾脏损害，除DKD外尚可能由其它非糖尿病肾病（NDKD）引发，所以糖尿病合并肾脏损害不一定都是DKD 临床上以连续性白蛋白尿和（或）GFR进行性下降为主要特征，可进展为ESRD 部分DKD患者同时合并NDKD

3、第7页评定推荐采取随机尿测定UACR反应尿白蛋白量。随机尿UACR30 mg/g为尿白蛋白排泄增加，即白蛋白尿。在36个月内重复检验UACR，3次中有2次尿白蛋白排泄增加，排除感染等其它原因即可诊疗白蛋白尿 评定指标尿白蛋白计算eGFR采取常见参数包含年纪、性别、血清肌酐浓度，推荐使用CKD-EPI公式或MDRD公式。当患者eGFR60 mlmin-11.73 m-2时，可诊疗为eGFR下降。并非全部eGFR降低糖尿病患者都有尿白蛋白排泄增加 eGFR可对DKD患者肾小管受累情况进行临床评定，相关指标包含：尿1-微球蛋白、2-微球蛋白等 其它第8页筛查筛查筛查时机1型糖尿病患者在糖尿病诊疗5年

4、后筛查2型糖尿病确诊后马上进行肾脏病变筛查 筛查内容尿常规、UACR和血肌酐（计算eGFR） 如有CKD，需进行分期第9页DKD诊疗DKD是指由糖尿病引发慢性肾脏病 主要包含 ：肾小球滤过率(GFR)低于60 (ml/min/1.73m2） 白蛋白肌酐比值(ACR)高于30 mg/g连续超出3个月 同时排除其它CKD 糖尿病性肾小球肾病(diabetic glomerulopathy) 专指经肾脏活检证实由糖尿病引发肾小球病变糖尿病肾病诊疗分为病理诊疗和临床诊疗，肾脏病理被认为是诊疗金标准第10页GFR降低GFR60 ml/min/1.73m2 (GFR分期3a期到5期)肾损害标志(一个或更多

5、)白蛋白尿 AER30 mg/24h; ACR30 mg/g(3 mg/mmol)尿沉渣异常肾小管功效紊乱造成电解质及其它异常组织学检测异常影像学检验有结构异常肾移植病史KDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppl ; 3(1):1-150.慢性肾脏病诊疗标准肾脏结构或功效异常超出3个月:第11页诊疗DKD需注意问题01030204合并视网膜病变有利于DKD诊疗 确诊DKD后，应依据eGFR深入判断肾功效受损严重程度 需注意与NDKD判别心血管风险评定 第12页需考虑NDKD情况01040205030607081型糖尿病病程短（）或未合并糖尿病视网膜病变 eGF

6、R快速下降 尿蛋白快速增加或出现肾病综合征 顽固性高血压 出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞或细胞管型等） 合并其它系统性疾病症状或体征 给予ACEI或ARB治疗后23个月内eGFR下降大于30% 肾脏超声发觉异常 第13页依据eGFR判断肾功效受损严重程度 第14页ACR分级A1A2A3正常-轻度升高 中度升高 中度升高30mg/g300mg/g30mg/mmolG1正常或升高90 G2轻度降低60-89 G3a轻中度降低45-59G3b中重度降低30-44G4重度降低15-29G5肾衰竭15 GFR分级 (mL/min/1.73m2)KDIGO CKD Work Group. Kidney

7、Int Suppl ; 3(1): 1-150.用GFR和白蛋白尿分级来预测CKD预后转归:KDIGO 注： 绿色表示无风险（此阶段CKD诊疗需要同时具备肾损伤指标）；黄色表示中度风险；橘黄色表示高风险；红色表示极高风险慢性肾脏病分期第15页第二部分糖尿病肾脏病病理第16页DKD病理肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽、肾小球硬化、足细胞丢失 肾小管基底膜增厚、肾小管萎缩及细胞凋亡增加、肾间质炎性浸润、肾间质纤维化、管周毛细血管稀疏 出入球小动脉壁玻璃样变，尤以出球小动脉玻璃样变更具特征性 第17页 肾脏病理学会糖尿病肾病肾小球病理分级标准分级描述标准I单纯肾小球基底膜增厚光镜下显示无或轻度特异性改

8、变；电镜提醒肾小球基底膜增厚；病理改变未达II、III或IV级IIa轻度系膜基质增宽25%肾小球有轻度系膜基质增宽；病理改变未达III、IV级IIb重度系膜基质增宽25%肾小球有重度系膜基质增宽；病理改变未达III、IV级III结节性硬化（Kimmelstiel-Wilson 病变）一个以上结节性硬化(Kimmelstiel-Wilson 病变)；病理改变未达IV级IV晚期糖尿病肾小球硬化总肾小球硬化50%，同时存在IIII级病理改变J Am Soc Nephrol ; 21: 556-63DKD病理第18页第三部分糖尿病肾脏病防治第19页DKD防治010302预防DKD发生，包含早期筛查、改

9、变生活方式、控制血糖和血压等 早期治疗，出现白蛋白尿或eGFR下降DKD患者，给予综合治疗（如优化降糖、降压，合理使用ACEI/ARB等），降低或延缓ESRD发生 针对晚期DKD综合治疗，包含ESRD肾脏替换治疗、防治ESRD相关并发症、降低心血管事件及死亡风险，改进生活质量、延长寿命 第20页DKD防治12345DKD治疗普通治疗控制血糖控制血压纠正脂质代谢紊乱其它防治办法第21页0102医学营养治疗蛋白质摄入：对于非透析DKD患者，蛋白质摄入大约应为0.8 gkg-1d-1 钠、钾摄入 ：推荐DKD患者限制盐摄入少于6 g/d，但不应低于3 g/d 生活方式运动、戒烟、减轻体重 普通治疗第

10、22页控制血糖血糖控制目标选药标准血糖控制应遵照个体化标准血糖控制目标： 糖化血红蛋白（HbA1c）不超出7% eGFR300 mg/g或eGFR30%常提醒肾缺血，应停用该类药品；如出现高钾血症，也应停用该类药品并及时治疗 控制血压第26页降压药品选择第27页纠正脂质代谢紊乱CKD是CVD独立危险原因，而CVD又可增加CKD患者死亡风险，血脂是CVD可控危险原因，良好血脂管理可改进DKD患者预后 进行调脂药品治疗时，推荐降低LDL-C作为首要目标，非HDL-C作为次要目标 有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史或eGFR5.7 mmol/L）血脂控制目标降脂药品第28页调脂药选择第29

11、页其它防治办法12对于eGFR30 mlmin-11.73 m-2患者，尽可能防止使用非甾体抗炎药 在eGFR75岁）、贫血等亦是造影剂肾病高危原因在造影前，使用足量生理盐水对造影剂肾病高危患者进行静脉水化 尽可能使用低渗非离子型造影剂，并注意监测肾功效改变研究显示，幽门螺杆菌与糖尿病患者白蛋白尿及DKD发生亲密相关。台湾一项回顾性研究显示，流感疫苗能够降低DKD风险 34造影剂肾病预防感染第30页 CKD并发症监测，如血压升高、容量负荷过重、电解质紊乱、代谢性酸中毒、贫血及代谢性骨病等 监测内容包含并发症相关症状、血压、体重、血电解质、血红蛋白（贫血者测定铁代谢指标）、血清钙、磷、甲状旁腺激素和25-羟维生素D等 CKD 3期患者每612个月，4期患者每35个月，5期患者每13个月 使用ACEI、