肠外与肠内营养课件

1、肠外与肠内营养支持1 肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。 包括肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN） “外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。” -Dr.James Stevens2 肠外营养（parenteral nutrition，PN） 肠外营养即静脉内营养（intravenous nutrition），指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种

2、营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN），采用后者时称作完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。 3肠外营养一、PN的适应症 1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 1）广泛小肠切除术后（短肠综合征） 2）小肠疾病 3）放射性肠炎 4）严重腹泻 5）顽固呕吐 43. 大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人4. 中、重症急性胰腺炎5. 蛋白质热能营养不良6. 高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤7. 炎性肠道疾病8. 围手术期9. 妊娠剧吐或神经性厌食10.七天以上不能进食者5二、PN支持的方

3、法 PN分中心静脉营养（central parenteral nutrition，CPN）和周围静脉营养（peripheral parenteral nutrition，PPN），即肠外营养液通过中心和周围静脉途径输注。周围静脉营养（PPN）营养液的渗透压不应太高,以避免对静脉造成损害。因此PPN配方应相应稀释。因此，为达到总的营养需要，营养液的体积较大。如果病人可耐受的液体总量2000ml/d，那么短时间（少于10d）给予PPN或PPN加EN是可以实现的。6 对于需长期PN支持、输注的液体量受限以及营养需求较高的病人应选择中心静脉营养（CPN）。 由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量大，输

4、入的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被选做CPN的途径。1.经锁骨上静脉置入上腔静脉2.经锁骨下静脉置入上腔静脉3.经颈内静脉置入上腔静脉 7 全胃肠外营养（Total Parenteral Nutrition，简称TPN）TPN系指通过静脉途径给予适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。临床应用越来越广泛，已成为外科治疗中不可缺少的一部分。TPN是由水、糖类、氨基酸、脂肪、维生素、电解质及微量元素等组成。根据病情需要可酌加胰岛素、抗生素等药物。TPN“全合一”的特性和优势更少的护理时间更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用减少

5、病人的住院时间Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993糖脂利用率氮平衡代谢性并发症污染，导管感染各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成Velickovic G, et al, Med Hyg, 199511 肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类并发症。 （一）与静脉穿刺置管有关的并发症 此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。 1气胸 2血管神经损伤 3胸导管损伤 4纵隔损伤 5空气栓塞 四、肠外营养支持的并发症6心脏损伤 7导管内血栓形成 8导管错位或移位 9静脉内

6、血栓形成 10血栓性静脉炎12五、肠外营养支持的禁忌症1.胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。3.需急诊手术、术前不可能实施营养支持者医学|教育网搜集整理。4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。16肠内营养（enteral nutrition，EN） 肠内营养是指经鼻胃（鼻肠）或胃肠造瘘管滴入要素制剂，也有人愿意经口摄入。 EN的可行性主要取决于小肠是否具有吸收各种营养素的功能。 基本原则：只要胃肠功能允许，尽量采用经胃肠营养。17一、肠内营养的优点1.符合生理，易于消化吸收。2.有利于改善门静脉系统循环。3.有利于肠蠕动功能。

7、4.有利于肠道激素的分泌。5.有利于维护肠屏障功能，减少肠道细菌移位。6.有利于蛋白质合成。7.有利于改善肝胆功能。8.有利于免疫功能的调控。9.营养全面、安全、价格低廉。10.并发症少，操作简单，便于临床护理。18 二、实施EN的途径和适应症 1.经口喂养 2.鼻胃管途径 3.鼻肠管途径4.造口导管途径：有胃造口、颈食道造口、空肠造口等 。最普遍应用的是空肠造口喂养途径 。19三、肠内营养的注意事项 1.在输注营养液时，病人应取半卧位。 2. 逐渐增加营养液的浓度和给予速度 在病人开始接受EN、肠内营养液渗透压较高以及肠内输注营养液时，应将营养液的浓度稀释为1/2或1/4，并以缓慢的速度输注

8、(如25ml/h)。624h后，可根据病人对肠内营养液浓度的耐受情况，逐渐提高输注的速度，逐渐增至100ml/h。容量开始可为300ml/d，第三天以后增至1500ml/d。3.肠内营养液的温度以37左右较为适宜。 4.要严格按无菌要求操作，避免污染。避免管腔阻塞。 23四、肠内营养制剂 非要素制剂（non-elemental diet）要素制剂（elemental diet）组件制剂（module diet）特殊需要制剂等均是流质状态的饮食，可经口喂养和管饲。 24（一）非要素制剂 （多聚体膳，polymeric formulas）：包括：匀浆制剂，混合奶，以整蛋白为氮源的非要素制剂。(二)

9、要素膳(Elemental Diets )又可称作化学配方膳，是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化或稍需消化即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。 常用的要素制剂有安素（肠内营养粉剂(TP)）、能全力（肠内营养混悬液(TPF)）、百普力（肠内营养混悬液(SP)）、瑞代（肠内营养乳剂(TPFD)）适用于糖尿病患者等。 25要素膳的临床应用（1）营养不良，长期慢性消耗性疾病或严重分解代谢患者；（2）消化功能不良。即使失却消化功能，但只要有部分吸收功能即可应用；（3）炎性肠道疾病（4）消化道瘘：胃、十二指肠、小肠或结肠瘘，可视瘘位置高低，在其近端或远端提供要素膳；（5）急、慢性胰腺炎；27要素膳的临

10、床应用（6）短肠综合征；（7）创伤及围手术期患者，如严重灼伤、多发性创伤和胃肠道手术前的肠道准备及手术后支持；（8）脏器代谢功能障碍，如肝功能衰竭和肾功能衰竭患者；（9）特殊氨基酸代谢异常，如先天性苯丙酮尿症患者。28使用要素制剂应注意的问题（1）根据病情选择适合类型的要素制剂；（2）一般从低浓度、小剂量开始，逐渐增加，应以不引起腹胀、腹泻等胃肠反应为原则；（3）一切用具，须经高压消毒后方可使用；（4）须定期观察；（5）要素制剂中不应有难溶的块状物;（6）下列病人不能使用： 3个月内的婴儿，因其不能耐受高渗液体； 糖尿病及代谢异常的病人； 先天性氨基酸代谢紊乱的儿童。 有消化道出血及各种类型的

11、肠梗阻的病人。29（三）组件制剂（module diet）仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。也可用两种或两种以上的组件制剂组成组件配方（modular formula），满足病人的特殊营养需要。常用的：蛋白质组件、碳水化合物组件、脂肪组件、维生素组件和矿物质组件。 （四）特殊需要制剂 特殊需要制剂（diet formula in specific conditions）指用于特殊情况下既达到营养支持的目的，又有治疗作用的EN制剂。婴儿用要素制剂：Pregestimil（美国产）适用于对双糖不耐受的婴儿和儿童。30 肠内营养并发症：胃肠道并发症、代谢并发症、感染并发症、机械并发症、精神心理

12、并发症。腹泻的预防和护理胃潴留的预防和护理误吸的预防和护理堵管的预防和护理便秘的预防和护理三、肠内营养并发症的预防和护理31误吸的预防和护理误吸属于感染性并发症，是最严重的并发症之一国内外统计返流误吸的发生率 11%23%误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入食管的过程。呕吐和反流是胃内容物误吸的原因原因：与病人情况相关 胃排空障碍 气管切开 机械通气 长期卧床 与肠内营养管相关 营养管材质较硬，管道较粗，置管 EN输注速度相关 推注或输注速度过快 其它原因 昏迷因此，掌握误吸发生的风险因素及护理对策，帮助患者做到安全喂养，可减少吸入性肺炎的发生，缩短病人住院时间，节省病人费用。34误吸

13、的预防和护理意识障碍患者，尤其是神智不清或GCS评分9分者以及老年患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道分泌物病情允许鼻饲时床头抬高30或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位每4h测定胃内残留量，大于150ml，应暂缓EN使用选择适宜管径大小的胃管，成人可选择14号胃管延长鼻胃管插入长度，保证胃管末端达到胃幽门后降低速度，匀速方式进行鼻饲EN行人工气道患者需行声门下吸引1次/4h腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力35管道堵塞的预防和护理为管饲EN的机械并发症之一，保持营养管通畅是EN成功实施的重要环节。堵管常见的原因：导管固定不牢、异位、喂养管较细、时间长、营养液浓度高、温度低、冲洗不充分、药物碾磨不

14、细。2022/9/436管道堵塞的预防和护理 每次喂养前后以温水或生理盐水交替进行持续滴注时每4h用30 ml 温开水脉冲式冲管一次尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管的发生一旦发现堵管，应及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸，有条件时可将胰酶溶于NaHCO3冲管使用加温器喂养泵的应用。因此，在实施EN时，要进行周密的监测和护理，防患于然，避免堵管发生，一旦堵管，要逐一查找原因再进行相应处理。37便秘的预防和护理 便秘会使患者排便困难，若不及时改善症状，会引起腹胀、腹痛，导致一场发酵，产生对身体有害毒素，引起头晕、头痛、口臭等症状，对患者疾病恢复产生极大的影响。原因：自备流食多为少渣，少纤维物质水分不够长期卧床疾病因素38便秘的预防和护理推荐增加食物纤维，尤其是可溶性纤维的摄入可以增加排便次数，排便量，从而达到改善便秘的效果。摄入充足的水分早期肠内营养药物2022/9/439EN的禁忌症1.年龄小于3个月的婴儿；2.小肠广泛切除后宜采用PN