浅谈社保医疗精品课件

1、浅谈社保医疗第1页，共21页，2022年，5月20日，11点42分，星期四其它完善的社会保障体系社会保险企业补充保险商业保险社会福利社会救济社会互助优抚安置个人储蓄实现社会保险与商业保险的有机互动完善社会保障体系,促进和谐社会建设 必须统筹发挥政府作用和市场作用，探索社会保险和商业保险有机结合 的新模式，找准结合点，实现优势互补，有机互动。刘永富劳动和社会保障部副部长第2页，共21页，2022年，5月20日，11点42分，星期四社会保险的构成社 会 保 险基本医疗保险基本养老保险失业保险工伤保险生育保险 近年来社保体系不断完善，覆盖率也不断提高，但仍然有很多人对社保体系不了解，或者缺乏保障。

2、需要通过了解保障体系，强化保险意识，加强家庭保障建设虽有社保但还有很多地方需要商业保险弥补社保缺口医疗、养老是我们关注的重点!第3页，共21页，2022年，5月20日，11点42分，星期四社会医疗保险第4页，共21页，2022年，5月20日，11点42分，星期四医改原则:“低水平，广覆盖”源起五十年代公费医疗制度劳保医疗制度五十七十年代发展了农村合作医疗制度八十九十年代改革、探索公费医疗单位实行定额包干、超定额部分按一定比例报销的办法1998年国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，全面推行个人帐户与社会统筹为基础的社会医疗保险制度1994年国家决定采用个人帐户与社会统筹为基础的社会医疗

3、保险制度，并在九江和镇江进行试点改革的实质是改变以往国家和企业大包大揽的医疗制度，减轻国家和企业负担，增加职工个人自负比例，保障职工的基本医疗需求。第5页，共21页，2022年，5月20日，11点42分，星期四医疗保障体系的构成完善的医疗保障体系社会医疗保险医疗保险企业补充商业保险经济较好的企业在参加了基本医疗保险的基础上，为单位员工建立的补充医疗保险解决门诊、住院基本医疗需求解决患重大疾病或长期患病人群的医疗困难问题根据自身需要,自主投保解决统筹基金支付上限以上部分医疗费基本医疗保险重大疾病补助医疗互助第6页，共21页，2022年，5月20日，11点42分，星期四个人缴费单位缴费个人帐户累积

4、统筹基金保障基金部分当前基本医疗保险基金的管理模式主要使用统筹基金, 规定的报销比例个人负担比例个人自费基本医药费非基本医药费起付标准以下个人负担(个人帐户用完）第7页，共21页，2022年，5月20日，11点42分，星期四嘉兴社保医疗解析统帐二、统帐一、单统、企事业单位医疗补助、公务员医疗补助、自由职业者、灵活就业者基本医保（统帐二）第8页，共21页，2022年，5月20日，11点42分，星期四统帐二个人缴费单位缴费个人帐户累积统筹基金保障基金部分基本医疗保险月缴费=基本医疗缴费基数 * 8%=205.12补充医疗补助保险缴费=1元基本医疗保险月缴费=基本医疗缴费基数 * 2%=51.28在

5、职退休双缴双保35岁（含）以下35-45岁（含）45岁以上75岁（含）以下75岁以上45岁（含）以下45岁以上3%(76.92)3.5%（89.74）4%（102.56）4.5%（115.38）5%（128.2）3.5%（89.74）4%（102.56）基本医疗缴费基数为上年度地方平均工资、2011年嘉兴为2564我们自己的钱第9页，共21页，2022年，5月20日，11点42分，星期四统帐一个人缴费单位缴费个人帐户累积统筹基金保障基金部分基本医疗保险月缴费=基本医疗缴费基数 * 3%=76.92补充医疗补助保险缴费=1元基本医疗保险月缴费=基本医疗缴费基数 * 1%=25.61基本医疗缴费基

6、数为上年度地方平均工资、2011年嘉兴为2564在职退休0.8%（20.512）1%（25.64）我们自己的钱第10页，共21页，2022年，5月20日，11点42分，星期四基本医疗保险个人帐户资金用完后门诊费补助方法自费标准补助在职退休补助比例建国前革命老工人封顶统帐二500元300元50%70%2000元统帐一500元300元40%60%2000元单统500元300元30%50%1500元基本医疗保险统筹基金住院起付标准第一次住院第二次第三次及以后统帐二1000元800元无统帐一1000元800元无单统3000元2400元无门诊住院起付第11页，共21页，2022年，5月20日，11点42

7、分，星期四基本医疗保险和补充医疗保险住院费用报支比例（统筹基金支付）一级医院二级医院三级医院统帐二统帐一单统统帐二统帐一单统统帐二统帐一单统1000（不含）-2000087%55%84%52%81%50%3000（不含）-2000065%62%60%20000（不含）-4000091%65%70%88%62%68%85%60%65%40000（不含）-65000 95%70%75%92%67%73%89%65%70%补充保险支付65000以上85%60%60%85%60%60%85%60%60%退休人员在对应档次上增加5%3%3%5%3%3%5%3%3%注：建国前参加革命工作的老工人，其统筹基

8、金支付部分个人负担比例为退休人员的50%住院赔付比例第12页，共21页，2022年，5月20日，11点42分，星期四哪些情况发生的医疗费不属于基本医疗保险支付范围？根据嘉兴市职工基本医疗保险指南第三条规定：参保人员因下列情况发生的医疗费用不列入基本医疗保险范围：(1)不按规定就医和购药的费用。(2)因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费用。(3)出国、出境期间的医疗费用。(4)交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任应予支付的医疗费用。(5)属工伤、生育保险支付范围的工伤和工伤旧病复发以及女工生育、计划生育手术费用。(6)超出浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药

9、品目录范围的药品和浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录范围的服务项目。(7)以不列入浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用。社保医疗不是万能的第13页，共21页，2022年，5月20日，11点42分，星期四基本医疗保险门诊费用结算封顶线1500、2000报销额度自负自费个人账户用完后在职自负500元、退休自负300元自负比例50%、60%、70%个人账户自己的钱辅助性治疗项目、交通事故等是自费项目，血透、腹膜透析、肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨髓移植等是自理项目;药物甲类报销，乙类自负5%，丙类以上全部自负 参保人员当年个人账户资金用完后，符合职工基本医

10、疗保险支付范围的门诊医疗费用参加医疗保险单统的在1500元、统账一和统账二的在2000元以内部分，在职职工自费500元、退休人员自费300元后，参加单统、统账一和统账二由统筹基金分别给予30%、40%和50%的补助。建国前参加革命工作的老工人门诊医疗费统筹基金补助标准在对应档次上增加20%第14页，共21页，2022年，5月20日，11点42分，星期四例:王先生参加了社保医疗统帐二，03年1月至12月共产生门诊医疗费3600元,其中自费700元,其个人帐户03年当年资金共800元.问他这一年的门诊医疗费如何支付?案例门诊费3600元 自费700元 剩2900元医保卡个人账户支付800元 剩21

11、00元统筹账户封顶2000元 故自负100元 剩2000元统筹账户自费500元 剩1500元统筹账户补助50%即750元 剩750元自负750元王先生自己支付2050元社保医疗个人账户支付800元社保医疗统筹账户支付750元自负比例57%超过封顶线自负100元统筹账户补助750元自负2050元自费700元统筹账户自费500元自负比例50%、750元个人账户800元 门诊医疗费总计3600元第15页，共21页，2022年，5月20日，11点42分，星期四基本医疗保险住院费用结算报 销额度大病补充6.5万元自负起付线：统帐一、统帐二1000元、单统3000元自负比例：统帐二5%-19、统帐一30%

12、-50%、单统25%-40%自费辅助性治疗项目、交通事故等是自费项目，血透、腹膜透析、肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨髓移植等是自理项目;药物甲类报销，乙类自负5%，丙类以上全部自负自负比例：统帐二15%统帐一、单统40%第16页，共21页，2022年，5月20日，11点42分，星期四老王40岁购买了社保医疗统帐二，在三级医院住院了20天，共支付医药费12万元，其中符合基本医疗保险的有86000元。那么老王自已需要承担多少医疗费用？医疗费12万，自费34000起付线以下自负10001千-2万部分赔付15390自负36102万-4万部分赔付17000自负30004万-6.5万部分赔付22250自负275

13、06.5万以上部分赔付17850自负3150老王共计自负47510，社保医疗赔付72490自负比例40%案例报 销54640大病补充报销178506.5万元自负47510起付线以下自负1000元1千-2万部分赔付15390自负36102万-4万部分赔付17000自负30004万-6.5万部分赔付22250自负2750自费3.4万6.5万以上部分赔付17850自负3150住院医疗费总计12万元第17页，共21页，2022年，5月20日，11点42分，星期四SDPS销售面谈流程安排座位 自我介绍建立轻松关系 切入 约定下次面谈拉近关系社保简介总结缺口环环紧相扣内里有乾坤第18页，共21页，2022年，5月20日，11点42分，星期四你单位的福利如何？你们村办社保了吗？ 切入第19页，共21页，2022年，5月20日，11点42分，星期四社保的确是个好东西，你可应该有。但考虑到社会保险他毕竟只是保，而不是包，我们还是会有风险存在，所以通过购买商业保险为自己的家