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1、佳乐施产品介绍Victor Wei 大纲23容量治疗的基本知识一、容量治疗基本原理二、容量治疗的液体选择 三、容量治疗争议、思考及新观点四、小结4容量治疗是临床工作中最主要的内容之一5体液占体重的比例 新生儿1岁2-10岁成人总体液80%70%65%60%细胞内液35%40%40%40%组织间液40%25%20%13-14%血浆5%5%5%6-7%6体液分布体液总量42 L 体重x0.6细胞内液28 L 体重x0.4细胞外液14 L 体重x0.2血管内液4.2 L 体重x0.06组织间液10 L 体重x0.1470kg体重为例7体液电解质组成 血浆组织间隙细胞内液阳离子Na+14014612K

2、+44150Ca2+5310Mg2+217阴离子Cl-1031043HCO3-242710SO42-11-HPO42-22116蛋白165408每日水平衡细胞内液细胞外液28L14L 水 1300ml 固体食物 800ml 代谢水 400ml皮肤 500ml肺 400ml 尿液 500ml 粪便 100ml9静水压血浆渗透压(313mOsm)晶体渗透压(电解质 维持细胞膜内外的水平衡胶体渗透压(白蛋白 维持血管内外的水平衡影响血管内外水分布的因素：10维持胶体渗透压的主要成分是白蛋白1g 白蛋白能维持14-15ml的水5%白蛋白 500ml (含25 g白蛋白)能维持(25g 1415)约 3

3、75ml的水11围术期容量治疗的目的 （2014年麻醉手术期间液体治疗专家共识）麻醉手术期间保证循环血容量正常确保麻醉深度适合,避免手术伤害性刺激对机体照成不良影响.维持良好的组织灌注,内环境和生命征的稳定.12容量治疗的基本知识一、容量治疗基本原理二、容量治疗的液体选择 三、容量治疗争议、思考及新观点四、小结13补什么？补多少?怎么补?14Hb 24g/L仍能存活！输血传染疾病输血反应血液制品晶体液胶体液天然胶体人工胶体15围术期常用的液体成分体内分布范围作用葡萄糖葡萄糖(代谢后仅为纯水)总体液(细胞内及细胞外)补充水分及葡萄糖晶体液小分子量离子(含或不含糖)细胞外液扩容补充组织间液胶体液大

4、分子量物质以血管内为主扩容血制品各种血液成分血管内扩容补充血液成分16常用的胶体液天然胶体-白蛋白17常用的胶体液天然胶体-白蛋白作用：调节血浆容量增加渗透压扩容尤其适用于白蛋白低下者18常用的胶体液天然胶体-白蛋白弊端：并不能改善危重病人的预后几乎无营养价值抑制内源性白蛋白的合成增加白蛋白分解价格贵19根据分子量大小分类：小分子（MV10000D）低分子（MV 20000-40000）中分子（MV 60000-80000）扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加；不良反应：肾损害抑制凝血抑制血小板功能抑制吞噬细胞功能过敏常用的胶体液人工胶体-右旋糖酐20常用的胶体液人工胶体-羟乙基淀粉依据分子量

5、分类：低分子（MW100000）中分子（MW100000-300000）高分子（MW300000）依据取代级划分为：低取代级SD 0.3-0.5中取代级SD 0.5-0.6高取代级大于0.7代谢：经-淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体渗透活性，低于50000的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注作用扩容作用与分子量相关影响代谢的因素：取代级C2/C6不良反应：过敏肾损害21羟乙基淀粉分子结构示意图22与糖原结构相似血浆2.8L组织间隙10L细胞内液28L血细胞 1.4L70kg 体重为例毛细血管内皮葡萄糖胶体盐水23容量治疗的基本知识一、容量治疗基本原理二、容量治

6、疗的液体选择 三、容量治疗争议、思考及新观点四、小结24容量治疗的争议与思考干/湿之争 晶体液/胶体液之争 明胶与羟乙基淀粉之争 容量治疗的新观点 25容量治疗的争议与思考（一）、干/湿之争60年代前（如朝鲜战争）60年代早期（如越南战争）限制性输液肾功能衰竭较多放宽液体入量 肺部并发症（包括ARDS）发生率上升26容量治疗的争议与思考（一）、干/湿之争干湿之争的问题主要是输注晶体液的多少？ “湿”可达46升，“干”仅1升左右少输对肾功能不利 多输又容易导致组织水肿，尤其是肺水肿27容量治疗的争议与思考（一）、干/湿之争大量输晶体液注导致组织水肿左图为正常肺组织，肺泡腔内空虚，右图为肺组织水肿

7、，肺泡腔内充满粉染的水肿液。28容量治疗的争议与思考（一）、干/湿之争有效的血管内容量组织灌注 & 细胞内氧供Wet or Dry ?29容量治疗的争议与思考（一）、干/湿之争小结 干湿联合，循环稳定， 干湿互补，防止水肿。30容量治疗的争议与思考（二）、晶体液/胶体液之争2001年 晶体液的作用Haljame H & McCunn M. In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001晶体的优点：可以平衡电解质成分具有缓冲效能, 乳酸盐/醋酸盐给药方便没有副反应的风险不干扰凝血系统促进利尿价格低廉 晶体的缺点： 维持血浆容量能力差用量比较大水中毒的风险降低血

8、浆胶体渗透压产生水肿的风险低体温的风险31容量治疗的争议与思考（二）、晶体液/胶体液之争2001年 胶体液的作用胶体的优点：血管内停留时间长缩短复苏时间需要补液量不大改善微循环血流血浆COP改变不明显减少组织水肿风险 胶体的缺点： 容量超负荷的风险对凝血系统的副作用组织内蓄积对肾脏功能的副作用过敏反应的风险比晶体液昂贵Haljame H & McCunn M. In: Prehospital trauma care. ITACCS, 200132容量治疗的争议与思考（二）、晶体液/胶体液之争 将病死率作为观察终点，目前尚无系统性回顾支持任何一种液体更具优势，多数临床医师仍在联合应用晶体和胶体。

9、晶体液胶体液？33容量治疗的争议与思考（二）、晶体液/胶体液之争小结 晶体偏湿，胶体偏干， 晶胶合用，湿中有干。34容量治疗的争议与思考（三）、明胶与羟乙基淀粉之争明胶与羟乙基淀粉明胶羟乙基淀粉（万汶）分子量平均30，000D中分子量（130，000D）扩容时间较短（24h）扩容时间长（46h）基础溶液0.9%生理盐水0.9%生理盐水肾功能和凝血没有影响有一定影响过敏反应0.345%(0.075%)0.058%剂量限制无剂量限制在50ml/kg/Day35容量治疗的争议与思考（三）、明胶与羟乙基淀粉之争小结 两种胶体，各有优势； 取长补短，不断创新。重症患者选择明胶 36容量治疗的争议与思考（

10、四）、容量治疗的新观点 1.容量治疗是节约用血的重要手段，也是血液保护的第一道防线，因为限制性输血比开放性输血好。2.容量治疗最好晶体液/胶体液并举，胶体液既维持循环功能，又防止组织水肿。3.容量治疗不仅要装满心血管，保持前负荷，更要关注组织灌注和氧合，做到干湿联手，干湿互补，还要做到个体化。4.重症患者胶体选择 明胶和白蛋白(14年欧洲液体治疗指南)37容量治疗的争议与思考（四）、容量治疗的新观点 5.容量治疗最好用中小分子胶体液，而且不受剂量限制。6.容量治疗不仅要保护肾功能，而且不影响止血和凝血功能。7.容量治疗要做到有效监测，尤其是容量多少和氧合好坏的监测。8.容量治疗要不断开发新的晶

11、体液和胶体液，能够与血液保护和成分输血形成黄金搭档。38容量治疗的基本知识一、容量治疗基本原理二、容量治疗的液体选择 三、容量治疗争议、思考及新观点四、小结391.Liu CW，Zhu Y. Modern Practical Medicine 2010; 22(3):248-251.2.刘大为, 等. 低血容量休克复苏指南 2007.40 比较点晶体胶体 扩容效果短长 血流动力学稳定短暂持续 所需剂量大量中等 水肿风险显著不明显 降低毛细血管渗漏差好 过敏风险无小 血浆胶体渗透压下降维持 费用便宜贵41Larsson M, Ware J. Eur Surg Res. 1983;15(5):26

12、2-7.肺泡水肿肠粘膜水肿皮肤胃肠道肺42价格昂贵传染疾病扩容效果好机体影响小休克病人使用可能引起肾功衰。输入量受限。体内潴留时间过长。干扰凝血。增加血液粘稠性。干扰交叉配血。右旋糖酐琥珀酰明胶羟乙基淀粉琥珀酰明胶（佳乐施）- 无剂量限制羟乙基淀粉（万汶）- 50ml/Kg/d ? !43Dellinger RP, et al. Crit Care Med 2004; 32(3):858-873.4445佳乐施基本信息通用名：琥珀酰明胶注射液成份：含4%琥珀酰明胶（改性液体明胶）规格500ml:20g适应症:低血容量时的胶体性容量替代品；血液稀释；体外循环（心肺机、人工肾）；预防脊髓或硬膜外麻

13、醉可能出现的低血压46+ HCl+ 琥珀酸甘胶原蛋白 螺旋结构佳乐施明胶生成过程琥珀酰明胶or MFG（改性液体明胶）骨碎片明胶Mw 100,000 肽Mw 30,000/35,000 47佳乐施化学结构胶原蛋白多肽和丁二酸酐经160度高温,强酸强碱工艺,琥珀酰化学修饰后加载大量负电荷而成48多肽链呈伸展型，带负电荷。R. Zander Fluid Management .Second expanded edition. Melsungen 2009.49(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)-(-)琥珀酰明胶分子 毛细血管内皮细

14、胞-佳乐施与血管内皮细胞互相排斥扩容效应持久R. Zander Fluid Management .Second expanded edition. Melsungen 2009.50佳乐施：扩容维持时间长加长的多肽链负电荷：相互排斥，体积增大撑开的分子结构Tourtdlotte 5Th International Congress of Nlood Transfusion 1955:950-953.514% 琥珀酰明胶的生理盐水注射液 分子量 30 kD 胶体渗透压 274mOsm/l PH值 7.4 0.3 相对粘滞度 1.9 扩容时间 4小时 容积效应 100%52佳乐施特性佳乐施分子量

15、小30 kD半衰期短34h输入体内后24h经肾脏排出肾功能正常患者完全排出时间为48h扩容效果好100%安全对凝血功能及肾功能影响较小无剂量限制Data on file.53持续时间3-4小时，有效扩容力100%。无组织蓄积无凝血机制影响不引起电解质紊乱适应症广泛剂量无限制可反复输注不影响配血使用简便54 维持术中血流动力学稳定 低血容量性休克 椎管麻醉后低血容量 改善微循环 心肺旁路手术 烧伤补液55佳乐施：扩容效果好-基础研究这是一个随机、三向交叉研究，比较佳乐施、万汶、生理盐水对人血容量的影响。入组10例健康成人男性，分3次给予1L上述药物，1小时内输完，监测血、容量血管外液改变，1次/

16、h*6次。输注结束后，分别有68%、21%、16%的生理盐水、佳乐施、万汶经从血管内逃逸至血管外。Lobo DN, et al. Crit Care Med 2010; 38(2):464-470.56佳乐施：扩容效果好-临床研究这是一个随机化，双盲研究,患者例数；n=25，接受腹腔镜胆囊切除术.研究旨在于测定在毛细血管通透性增加的情况下，术中静脉输注等量Gelofusine和HES 130/0.4合计1000ml, 两组在红细胞压积、血容量、血红蛋白和血清白蛋白改变方面仅观察到轻微并不显著的差异。Lobo DN, et al. Crit Care Med 2010; 38(2):464-47

17、0.57Beyer, R. et al. Br J Anaesth 78 (1997) 44-50 IF3.827骨科大手术中应用Gelofusine的对比研究随机、对照、单盲研究择期髋关节手术，每组41例分别输注Gelafundin和6% HES(200/0.5)。比较术后两组所需输注血制品、胶体的量及出血量、尿量。P 0.0558随机、前瞻性研究择期腹部大手术每组42例分别输注Gelofusine和6% HES 130/0.4。比较术后两组晶胶体用量及尿量、引流量。腹部大手术中应用Gelofusine的对比研究Haisch, G. et al. Anesth Analg 92 (2001)

18、 565-571 IF3.083P 0.0559随机化，前瞻性研究 患者例数：n=34，被送急诊、出现低血容量性或神经性休克的患者。胶体：Gelafundin ,乳酸林格氏液 10到15分钟内，快速输注1,000 ml相应溶液。研究期间，对两组继续输注另1,000 ml乳酸林格氏液。Gelofusine和乳酸林格氏液后，患者CVP和PAOP的比较（*p 0.05）CVP:中心静脉压; PAOP:肺动脉嵌压;Wu, et al. World J. Surg.2001; 25:59860260Molnr, Z. et al. Intensive Care Med 30 (2004) 1356-13

19、60. IF5.168随机、对照、前瞻研究休克伴肺损伤患者每组30例，15min输注250mlGelofusine 和HES。比较胸腔内血容量指数intrathoracic blood volume index (ITBVI)和血管外肺水(EVLW)。p 0.05p 0.056162脊髓麻醉期间Gelafundin与盐水组的平均收缩压改变（p 对照组的75%（p 20%，而胶体组仅有11例（64%比20%）。此外，胶体组的心率要高于对照组，2例患者发生恶心和呕吐，而对照组为8例（8%比24%）这是一个前瞻性、随机临床研究，比较佳乐施与HES对患者血流动力学及胃粘膜pH变化。入组34例感染性低血

20、容量休克患者，分别输注佳乐施、6%HES 500ml，结果显示，输注结束后，2中溶液对患者的血流动力学影响无统计学差异，但对胃粘膜pH的影响，佳乐施优于HES。Asfar P, et al. Intensive Care Med 2000; 26:1282-1287.佳乐施可改变胃粘膜PH值，有效改善患者微循环与基线相比P0.001P=0.08输注结束后2组pH相比，P0.003基线1h后7.47.37.27.16% HES佳乐施pH值64VV Lomivorotov, et al. Anesteziol Reanimatol. 2008 May-Jun;(3):10-3.IF3.21心脏手术

21、中急性等容血液稀释比较，佳乐施比万汶经济实惠。佳乐施万汶P 值周边血管阻力-0.05肺动脉压-0.05肺动脉楔压-0.05氧供应和消耗-0.05中心静脉压-0.05胶体渗透压-0.05动静脉血氧差+- 0.0565随机、对照研究冠脉搭桥手术患者每组20例患者输注Gelofusine 1000ml+林格500ml或林格1500ml比较胶体渗透压及术后住院日。Jansen, P. G. M. et al. Br J Anaesth 76 (1996) 13-19 IF3.827p 0.05胶体渗透压66Jansen, P. G. M. et al. Br J Anaesth 76 (1996) 1

22、3-19 IF3.827p 0.05随机、对照研究冠脉搭桥手术患者每组20例患者输注Gelofusine 1000ml+林格500ml或林格1500ml比较胶体渗透压及术后住院日p 0.05术后住院日6768p 0.05Anaesthesia; 2000; 55; 976-97914体外研究,10个单位的浓缩红细胞（prbc）,对这些单位各采集4等分65 ml血样观察各组的游离血红蛋白和乳酸脱氢酶含量69*与RFI前相比，P 0.01 *与RFI前相比，P40%总体表面积（TBSA）并且在受伤后4-8小时内入院治疗Burns 31; (2005); 617-62215 无肾功能损害 无剂量限制

23、 不影响出凝血机制 不加重组织水肿 对红细胞破坏程度小 无高氯酸血症风险70佳乐施：无蓄积，对肾衰患者同样安全1,2佳乐施95%以原型从肾脏排出，无组织蓄积，无器官毒性172小时内完全从血液中清除，未排出部分经蛋白水解酶作用破坏， 对肾衰患者无蓄积2输注24h后佳乐施分布百分比1.Martino P, et al. The ICU Book, 3rd Edition. 2007,233-254.2.Barron ME, et al. Arch Surg. 2004; 139:552-563.71法国前瞻性多中心临床随机对照研究129例ICU脓毒症/脓毒性休克患者65例使用羟乙基淀粉 20ml/

24、Kg 4天64例使用琥珀酰明胶注射液 需要时、无限制Frdrique Schortgen, et al. Lancet 2001; 357: 91116. IF30.758结果：肌酐水平，少尿及肾衰发生率，琥珀酰明胶组均低于羟乙基淀粉组72Schortgen研究佳乐施 vs HES：明显降低ARF风险这是一项随机对照研究，入组129例严重感染或感染性休克需要液体复苏的患者，随机分为2组分别给予佳乐施或HES治疗，评估2组急性肾衰(ARF)发生情况。佳乐施HESP=0.018佳乐施HES研究时间(天)无ARF患者比例(%)1.01.01.01.01.01.01.01.01.01.01.00246

25、810121416182022242628303234Schorgen F, et al. Lancet 2001; 357:911-916.73Murray, F. Hutton, P. Anaesthesia 1989,44: 392-393 .佳乐施钙离子含量(0.4mmlo/L)低于凝血钙阈，大量快速输入不影响凝血功能。佳乐施钾离子含量（0.4mmlo/L)很低，大量快速输入时对心、肾功能无影响。95%以原形从肾脏排除,无组织蓄积,无器官毒性。三天内完全从血液中清除。Roberts J, Nightingale P. Therapeutics. Germany, Braun: 2003

26、,45-52.7424小时内输注10-15L无不良反应no血浆停留时间对凝血影响剂量限制组织蓄积性Gelofusine24h-nono75佳乐施对凝血机制的影响最小，表现为稀释作用。D Fries , et al. Anesth. Analg. 2002 May; 94(5):1280-7p 0.05血凝块形成时间76佳乐施 vs HES：凝血功能影响小这是一个动物实验，比较不同人工胶体用于重度烧伤休克期的疗效及对凝血功能的影响。PT(s)P0.05P0.01P0.01Zhou JJ, et al. Chin Med J 2013; 126 (17):3334-3339.77器官功能障碍 补充

27、大量液体难以纠正休克，全身水肿。 多器官功能衰竭，ARDS等。微血管滲漏症(Capillary Leak Syndrome，CLS)78佳乐施：对CLS堵漏效果佳本研究比较不同容量替代治疗(佳乐施、HES、林格氏液)对维持休克血容量及改善CLS的疗效。结果发现佳乐施 、HES、林格氏液3组用药8小时后与基线相比，血容量改变分别为+4%、0%、-46%，血管内白蛋白逃脱渗出率分别为+47%、+52%、+41%，提示佳乐施对CLS堵漏效果佳。血容量白蛋白渗出佳乐施HES林格氏液120100806040200比例(%)基线治疗8h基线治疗8h1.Marx G, et al. Intensive Ca

28、re Med 2002; 28:629-635.2.Wang XH, et al. Chin JTCMwm Crit Care 2012; 19(2):123-125.3.田卓民, 等. 中国急救医学 2005; 25(5):333-335.100%100%100%104%100%54%47%52%41%79本研究比较体外心肺循环机中红细胞在GEL、ALB、HES、NaCl这4种不同液体包裹下Hb的释放情况。游离血红蛋白越少，说明红细胞被破坏的越少。P0.001中位游离Hb浓度(mg/L)GEL:琥珀酰明胶; ALB:白蛋白; HES:羟乙基淀粉; NaCl:生理盐水; Hb:血红蛋白;Sum

29、pelmann R, et al. Anaesthesia.2000; 55(10):976-979.80佳乐施为生理性PH值，含CL 120mmol/L。高氯酸血症 头痛 意识障碍 腹痛 恶心、呕吐Williams, E. L. et al. Anesth Analg ，1999，88： 999-1003 . p 0.05p 0.05P=0.0881K+:0mmol/LCa2+:0.4mmol/LCl-:120mmol/L氯含量低，避免了高氯性代酸风险Tourtdlotte 5Th International Congress of Nlood Transfusion 1955:950-95

30、3.82这是一个随机、三向交叉研究，比较佳乐施、万汶、生理盐水对人血容量及水钠代谢的影响。入组10例健康成人男性，分3次给予1L上述药物，1小时内输完，1次/h*6次，监测血电解质改变。佳乐施氯离子含量低，对氯离子代谢影响小Lobo DN, et al. Crit Care Med 2010; 38(2):464-470.溶液Cl-浓度(mmol/L)154120154时间(小时)0123456103104105106107108109P values: S vs. G = 0.08,S vs. V = 0.73, G vs. V = 0.18生理盐水佳乐施HES130/0.483Jansen

31、, P. G. M. et al.Br J Anaesth 76 (1996) 13-19三种胶体过敏发生例数比较84本研究共收集了19593例患者的数据，其中使用明胶、淀粉、白蛋白、右旋糖酐的患者比例分别为48.1%、26.7%、15.7%、9.5%。共观察到43例过敏反应(0.219%)，其中20%为为III-IV级的严重过敏。2过敏反应发生比例(%)(N=3032)(N=1834)(N=5144)(N=9259)(N=120531)11111.Laxenaire MC, et al. Ann Fr Anesth Reanim 1994; 13(3):301-310.2.Data on f

32、ile.85有效维持血浆的胶体渗透压。改善静脉回流和心排出量，加快血液流速。改善微循环，增加血液的运氧能力，减轻组织水肿。渗透性利尿作用有助于改善休克病人的肾功能。Barron ME, Wilkes, Navickis RJ. Arch Surg 2004; 139:552-563.IF 4.323提高射血量改善微循环保护肾功能86无毒性、 无抗原性、 无热原。半衰期较长，输入血管后能存留适当时间。与血浆有相似的渗透压、 粘稠度和PH值。改善微循环， 改善休克和促进利尿。 代谢排泄完全，对机体主要脏器无明显损害。对血液有形成分和凝血系统无干扰，不影响交叉配血。 理化性能稳定， 可长期保存。Barron ME, Wilkes, Navickis RJ. Arch Surg 2004; 139:552-563.IF 4.3238788玻璃: 易碎，细缝破损难检出 重量大输液孔需消毒开放空气通路，气载微