耳鼻咽喉科学

1、耳鼻咽喉科学(otolaryngology)为临床二级学科。是研究听觉、平衡、嗅觉诸感官与呼吸、吞咽、发音、语言诸运动器官的解剖、生理和疾病现象的一门科学。耳的解剖及生理耳分为外耳、中耳及内耳三部分。中耳、内耳位于颞骨内。颞骨由鼓部、岩部、乳突部、鳞部及茎突组成。外耳:：耳廓、外耳道耳廓：由软骨、皮肤、韧带及肌肉构成。表面标志：皮肤：前紧后松，薄且血供差。软骨：易感染坏死变形。外耳道： 长2.53.5cm，分软骨部(外1/3)，骨部(内2/3)。S形弯曲（内前上、内后、内前下后上） 常见病：外耳道疖(炎)、盯聍栓塞、异物等。中耳：鼓室、鼓窦、乳突、咽鼓管鼓室：分上、中、下鼓室3部分:以鼓膜紧张

2、部上下边缘为界上下径：15mm 前后径：13mm 内外径：6、2、4mm鼓室6壁：外、内、前、后、顶、底外壁：由骨部及膜部构成内壁：鼓岬、前庭窗（卵圆窗）、蜗（圆窗）、面神经管凸、外半规管凸、匙突前壁：颈内动脉、鼓膜张肌半管、咽鼓管半管后壁：面神经垂直段、鼓窦入口、砧骨窝、锥隆起上壁（鼓室盖）：中耳感染岩鳞裂颅内下壁：颈静脉球、颈动脉管鼓 膜椭圆形、半透明，由上皮层、纤维层及粘膜层组成高/宽/厚：9/8/0.1mm分为紧张部、松弛部两部份，前上、前下、后上、后下4个象限标志：脐部、锤骨短突、锤纹、锤骨前后襞、光锥鼓室内容听骨： 锤骨+砧骨+镫骨听骨链（锤砧关节）（砧镫关节）鼓室肌肉： 鼓膜张肌

3、：増加鼓膜张力，保护鼓膜、内耳 镫骨肌：（面神经分支镫骨肌支）保护内耳神经： 鼓室丛 鼓索神经：（面神经分支）舌前2/3味觉。鼓窦连结上鼓室与乳突外壁“筛区”（外耳道上三角 Macewen三角） 耳部手术重要标志乳突：气化过程始于鼓窦,2-6岁完成.依气房发育程度分为四型：气化型、板障型、硬化型及混合型咽 鼓 管鼓室鼻咽 长3.5cm 骨部外1/3，软骨部内2/3内、前、下，水平40、矢状45、高22.5cm腭帆提肌、腭帆张肌、咽鼓管咽肌假复层纤毛柱状上皮（向鼻咽），软骨部粘膜为皱襞样（活瓣作用）小儿咽鼓管的解剖特点：平、短、宽内耳(迷路)结构复杂而精细（又名迷路 ），位于颞骨岩部内，为听觉与

4、位觉重要感受装置。分为骨迷路（外淋巴）和膜迷路（内淋巴）。解剖和功能前庭、半规管、耳蜗组织学膜迷路、骨迷路骨 迷 路：前庭、半规管、耳蜗膜 迷 路：椭圆囊、球囊、膜半规管：分别位于椭圆囊隐窝、球囊隐窝、骨半规管。有毛细胞、耳石膜、耳石。为位觉感受器。膜蜗管：又名中阶，充满内淋巴，含听觉感受器螺旋器（Cortis器）耳 蜗 外形似蜗牛壳，由蜗轴和骨蜗管（21/223/4周）组成。骨蜗管有3个管腔：前庭阶、膜蜗管（中阶，为膜迷路）、鼓阶。螺旋器（Cortis器）骨半规管 3个弓状弯曲并相互垂直骨管，称为外（水平）、前（垂直）、后（垂直）半规管。共有5个孔通入前庭血管：迷路动脉，来自：小脑前下动脉

5、（或）基底动脉、椎动脉听神经acoustic nerve及其传导径路 思考题1.现代耳鼻咽喉-头颈外科的学科范围。2.鼓室的六壁和内容。3.面神经的8个分段。4.内耳的生理功能？5.小儿为何易得中耳炎？鼻的解剖外鼻、鼻腔、鼻窦支架软骨部：鼻外侧软骨，鼻中隔软骨，大翼软骨骨部：鼻骨、额骨鼻部、上颌骨额突鼻骨：上窄厚 下宽薄皮肤特点：上薄松.下厚紧 多腺体.静脉回流特点：面部V无瓣膜(双向)(挤压)鼻、上唇或睑疖肿boil致命的海绵窦血栓性静脉炎 鼻腔上窄下宽,前鼻孔连外鼻, 后鼻孔通鼻咽.由鼻中隔分左右两侧,由内鼻孔 (鼻阈limen nasi)分前后二部：鼻前庭，固有鼻腔。鼻前庭皮肤特点：鼻毛

6、，腺体，连接紧，固有鼻腔：顶、底、内、外壁前组鼻窦：额窦,前组筛窦和上颌窦,开口于中鼻道。后组鼻窦：后组筛窦和蝶窦，后组筛窦开口于上鼻道， 蝶窦开口于蝶筛隐窝。上颌窦：在鼻腔两侧 上颌骨内 五壁：前壁(面壁):尖牙窝canine fossa, 眶下孔. 后外壁:翼腭窝,颞下窝,翼内肌. 内壁(鼻腔外壁):中鼻道后部有上颌窦裂孔 上壁(上颌骨眶板):眶底内侧部.底壁(牙槽突): 低于鼻底.上颌窦解剖特点：发育最早. 窦腔最大(容积13ml). 窦底低窦口高. 窦口在中鼻道外壁的位置最后最低. 与牙齿关系密切.筛窦在鼻腔外上筛骨ethmoid bone内.发育较早,气房蜂窝状。解剖关系最复杂，自身

7、变异最多，与毗邻器官联系最密切. 六壁：额窦：在鼻腔上方额骨 内外板之间.四壁.蝶窦：鼻腔后上蝶骨体内。六壁。鼻窦与炎症相关的解剖特点： 共同特点：窦口小。 窦腔粘膜与鼻腔粘膜相连续。 各窦口彼此毗邻。各自特点：上颌窦特点：发育最早.窦腔最大(容积13ml). 窦底低窦口高. 窦口在中鼻道外壁的 位置最后最低. 与牙齿关系密切. 筛 窦特点：发育早蜂窝状结构解剖最复杂.额 窦特点：毗邻前组筛窦,易受其累. 蝶 窦特点：位于各窦后上,单独开口.思考题鼻道窦口复合体指什么解剖部位? 为什么上颌窦最易患炎症？ 为什么筛窦易患炎症？前组筛窦炎是影响哪些鼻窦 的主要原因？为什么? 额窦易受哪组鼻窦之累？

8、蝶窦炎症机会多吗?为什么?鼻咽顶后壁：咽扁桃体（腺样体，增殖体）侧壁：咽口，咽隐窝、管扁桃体、圆枕鼻咽癌好发部位:咽隐窝和顶后壁。鼻咽癌颅内侵犯主要途径:破裂孔。口咽口腔顶盖为腭, 前2/3是硬腭,后1/3是软腭. 口腔下方为舌和口底部, 舌前2/3是舌体,后1/3是舌根.前壁： 咽峡 、舌根 、 舌扁桃体侧壁：腭扁桃体、咽侧索后壁：淋巴滤泡喉咽喉入口、会厌谷、梨状窝、环后隙咽筋膜间隙.咽淋巴组织鼻咽癌NPC颈深淋巴结转移喉的解剖成对软骨，单个软骨两甲状软骨板连接处男女有别。男性为锐角，上端前突成喉结。 女性为钝角，喉角不明显。喉韧带与膜 连接喉的软骨和周围组织喉外韧带-甲状舌骨膜 喉内韧带-

9、环甲膜 环甲膜切开术：先于甲状软骨、环状软骨间隙横行切开皮肤34cm，再横行切开环甲膜1cm直通喉腔。三.喉肌喉外肌喉内肌四.喉腔：从喉口到环状软骨下缘以声带为界分三区1声门上区：喉入口、喉前庭、室带、喉室杓区和杓会厌襞粘膜下结缔组织疏松2.声门区：声带、前连合、后连合、声门裂喉和气道最窄处.3.声门下区： 从声带游离缘下1cm处开始. 粘膜下结缔组织疏松。喉阻塞五.淋巴回流:以声带为界，方向多固定 声门上区:淋巴管丰富 甲舌膜颈深上L 声门区:淋巴管甚少声门下区:环甲膜颈深下L喉癌扩散主要途径:区域L转移六.神经喉上N：内支-声带以上感觉。外支-环甲肌运动。喉返N：喉的主要运动神经。 感觉支

10、-声门以下感觉。 运动支-环甲肌以外喉内肌运动。喉返神经哪一侧较易受损？左声带麻痹呼吸时外展障碍。左声带麻痹发声时右声带稍 越过中线向左靠拢，声门尚留小隙，为代偿初期表现。七.小儿喉部解剖特点1.粘膜下组织疏松,淋巴丰富. 2.喉腔、声门均较窄小.3.软骨较软. 4.位置较高. 5.会厌卷叶状. 6.声带较短：68.分泌性中耳炎SOMSOM是以鼓室积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。 * 命名较多 有渗出性中耳炎、卡他性中耳炎、中耳积液、胶耳等。 *可分急、慢性两种，儿童、成人均可发病。是小儿常见的致聋原因之一。 * 本病冬春多发。二、病因主要与下列因素有关：1.咽鼓管功能障碍 一

11、般认为此为本病的基本原因 机械性阻塞：NP肿瘤，填塞、腺样体肥大 功能障碍： 软腭麻痹，腭裂，气压变化2.感染，NP炎，付鼻窦炎等，认为是轻型，低毒的感染。积液中细菌培养阳性者约为1/3。3.免疫反应：中耳是一个独立的免疫防御系统，SOM可能属于一种由抗感染免疫介导的病理过程，可能与III型变态反应有关。三、病理耳咽管阻塞鼓室负压毛细血管通透性增加鼓室出现漏出液合并感染渗出液积液性质：浆液性、粘液性、胶体。病理改变及预后 慢性SOM中耳粘膜呈增生性变化：肥厚、息肉样变纤维化，腺体增生。 中耳积液、胶化、机化，鼓室结构粘连，鼓膜、听骨、两窗活动受限，听力 下降 。 四、临床表现症状1、耳鸣、低调

12、、水流动声等。2、耳痛、耳闷塞感，头部运动，擤涕，打呵欠 时可减轻。3、听力减退，突然出现或缓慢出现，声音低钝、 遥远，积液稀薄时改变头位，听力可暂改善， 积液粘稠，头位改变听力不改变。听力缓慢下降，一耳听力下降或儿童对声音反应迟钝可较长期不被发现。检查1、鼓膜所见 *早期充血：松驰部，槌骨柄，紧张部周边。 *内陷：松驰部或全鼓膜内陷。光锥变形，短突突出，槌骨柄横位，前后皱壁明显。 *鼓室积液：鼓膜色泽改变，光泽消失，呈桔红、淡黄、乳白色，灰兰色。出现液平、气泡（浆液性积液未充满鼓室时出现）。积液多时鼓膜向外突出，活动受限。2、听力检查： 音叉、纯音测听：传导性聋，重者听力损失可达40dB左右

13、，有内耳损害时出现混合性聋。 声导抗检查：鼓室曲线呈B型或C型。B型为鼓室积液的典型改变。C型表示咽鼓管功能不良。五、诊断： 病史体征听力检查，必要时行诊断性鼓室穿刺，可抽出浆液、粘液或胶体。 颞骨CT：可见积液改变。六、鉴别诊断1.传导性耳聋须与鼓室硬化、听骨链中断等鉴别。2.蓝鼓膜须与胆固醇肉芽肿、鼓室体瘤（或颈静脉体瘤相鉴别）3.鼓室积液须与脑脊液耳漏、淋巴漏鉴别。4.需排除鼻咽肿瘤。七、治疗 原则：清除积液，改善中耳通气引流，积极治疗病因。1、清除积液改善中耳通气引流。 鼓膜穿刺抽液 、 鼓膜切开术 、 鼓室置管术 保持鼻腔及耳咽管通畅， 咽鼓管吹张。2、病因治疗 积液治疗鼻腔鼻咽疾病

14、：鼻息肉，鼻中隔偏曲，鼻窦炎，过敏性鼻炎，腺样体肥大等。抗生素、激素等治疗,控制过敏等。 恢复功能：手术等。鼻 窦 炎鼻 窦 的 解 剖 特 点窦口小、鼻道狭窄曲折、易堵塞鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相连续各窦口互相毗邻各窦自身的特点（上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦）鼻 窦 炎（概述）定义：鼻窦黏膜的化脓性炎症新名称: 鼻-鼻窦炎(rhinosinusitis)发病特点：慢性炎症多，前组鼻窦多，上颌窦最多，多窦同时发病包括急性、慢性鼻窦炎（12周）发病机制：鼻窦口及临近鼻道的通气、引流障碍（窦口鼻道复合体）对人类的影响：发病率高，影响整个呼吸道及消化道，且影响脑力急性鼻窦炎定义：鼻窦黏膜的急性化脓性炎症病 因

15、全身因素：疲劳、受寒受湿、营养不良、维生素缺乏、环境不洁局部因素：鼻腔疾病、临近器官感染灶、创伤性、医源性、气压损伤致 病 菌多见：化脓性球菌（肺炎链球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌、卡他球菌等）其次：杆菌（流感杆菌、变形杆菌、大肠杆菌等）合并：厌氧菌多数：为混合感染病 理卡他期：黏膜肿胀、黏性分泌物化脓期：脓性分泌物并发症期：骨髓炎、眶内、颅内感染临床表现（一）全身症状 畏寒发热、食欲减退、便秘、周身不适局部症状：鼻塞、脓涕、头痛或局部疼痛、嗅觉改变：减退或消失各鼻窦炎头痛及局部疼痛的特点 疼痛部位 特点急性上颌窦炎眶上额部 晨起轻，午后重急性筛窦炎 内眦或鼻根部 疼痛轻， 前组：类似额窦炎 后

16、组：类似蝶窦炎急性额窦炎 前额部 晨起开始逐渐加重， 午 午后减轻，晚间消失。 急性蝶窦炎 颅底或眼眶深部 早晨轻，午后重体 格 检 查1、局部红肿 急性 额窦炎：额部及上眼睑 急性上颌窦炎：颊部或下眼睑 急性蝶窦炎：内眦部2、压痛和叩痛：受累鼻窦窦壁处3、鼻腔所见：黏膜充血肿胀，鼻道有脓4、咽喉所见：黏膜充血肿胀，咽后壁或侧壁有脓诊 断病史体格检查鼻内镜检查影像检查：X线、CT上颌窦穿刺冲洗并发症：略预 防：急性鼻炎与急性鼻窦炎的鉴别治 疗原则：根除病因、解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍、控制感染、预防并发症一般治疗：休息、多饮水、针对病因全身药物治疗：抗生素、镇痛、 抗变态反应药局部药物治疗：减

17、充血剂、糖皮质激素体位引流物理治疗鼻腔冲洗上颌窦穿刺冲洗额窦环钻引流上颌窦穿刺冲洗：、适应症：上颌窦炎、积血积脓，上颌窦恶性肿瘤、并发症：面部皮下气肿或感染，眶内气肿或感染、翼腭窝感染、气栓注意事项：方法：慢性鼻窦炎定义：鼻窦黏膜的慢性化脓性炎症病 因1、急性鼻窦炎2、鼻内阻塞3、致病菌毒力4、牙源性感染5、外伤和异物6、鼻窦解剖因素7、全身因素：抵抗力低下、变应性因素、支气管扩张病 理 1、黏膜水肿、增厚、血管增生、淋巴细胞和浆细胞浸润、上皮纤毛脱落或鳞状化生及息肉样变。2、骨：骨膜增厚或骨质吸收 3、黏膜萎缩临床表现全身症状精神不振、易倦、头痛头昏、记忆力减退、注意力不集中局部症状流脓涕、

18、鼻塞、头痛、嗅觉减退或消失、视功能障碍检 查鼻腔检查：鼻内镜检查口腔和咽部检查影像学检查：CT 上颌窦穿刺冲洗鼻窦A型超声波检查诊 断病史鼻腔检查（包括鼻内镜检查）CT检查慢性鼻窦炎的分型慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉治 疗药物治疗： （抗生素、黏液促排剂、抗组胺药、减充血剂、糖皮质激素等）鼻腔冲洗上颌窦穿刺冲洗负压置换法手术治疗：（鼻腔和鼻窦的手术）鼻内镜下手术（FESS手术）鼻息肉临床特征以极度水肿的鼻黏膜在中鼻道形成单发或多发息肉病 因不明确： 1、纤毛形态结构和功能障碍 2、微环境变化的影响 3、嗜酸性粒细胞的作用 4、细胞因子的作用 病理 鼻黏膜高度水肿形成继发感染时

19、有中性粒细胞临床表现（症状）鼻塞流涕嗅觉障碍耳部症状其他症状临床表现（体征）鼻腔单发或多发半透明肿物并 发 症支气管哮喘鼻窦炎分泌性中耳炎鉴 别 诊 断上颌窦后鼻孔息肉鼻腔内翻性乳头状瘤鼻咽纤维血管瘤鼻腔恶性肿瘤鼻内脑膜脑膨出治 疗药物治疗 1、局部糖皮质激素 2、口服糖皮质激素手术治疗上颌窦后鼻孔息肉临床表现：鼻塞（早期单侧、较大者双侧） 治 疗：手术 鼻 内 镜 手 术慢性鼻窦炎鼻内镜手术基本原则彻底清除病变，保留正常组织和结构建立通畅的鼻窦引流建立良好的鼻腔引流主要组成1、鼻内镜电视监视下手术2、清除鼻腔和鼻窦病变3、正确保留黏膜与重建结构4、综合治疗与术后随访基本方法：1、由前到后法：

20、 Messerklinger术式2、由后到前： Wigand术式鼻 内 镜鼻内镜手术的应用范围 1、鼻腔鼻窦疾病 2、鼻眼相关疾病 3、鼻颅底疾病 4、头颈部肿瘤 5、其他急性鼻炎由病毒感染引起的鼻腔黏膜 的急性炎症，有传染性，四季可发病，冬季多见。病 因 （外因）病 毒 感 染、继发细菌感染全身因素受凉、过劳、烟酒过度、维生素缺乏、内分泌失调 全身慢性病等局部因素鼻中隔偏曲、慢性鼻炎、鼻息肉、临近感染灶（慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎等）临床表现（症状）鼻部症状：初期：鼻腔干燥、灼热感、痒感、喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕、嗅觉减退、闭塞性鼻音继发细菌感染：鼻涕成黏液性、黏脓性、脓性。全身症状：不适、倦

21、怠、头痛、发热等临床表现（体征）鼻黏膜充血肿胀下鼻甲充血肿大鼻道分泌物：水样、黏性、脓性病 程：710天并 发 症急性鼻窦炎：上颌窦、筛窦炎急性中耳炎急性咽炎、喉炎、气管炎及支气管炎鼻前庭炎其他：结膜炎、泪囊炎鉴 别 诊 断流感、变应性鼻炎、血管运动性鼻炎、急性传染病、鼻白喉治 疗全身治疗：发汗治疗、中成药、 抗生素、其他治疗局部治疗：鼻用减充血剂、穴位针刺预 防增强机体抵抗力、避免传染 慢性鼻炎定义：鼻腔黏膜和黏膜下层的慢性炎症临床特征：鼻腔黏膜肿胀、分泌物增多，无明确致病微生物感染，病程持续数月以上或反复发作病 因：原因未明（非感染性）局部因素：急性鼻炎、鼻腔解剖变异、鼻窦慢性炎症、临近感

22、染性病灶鼻腔用药不当职业及环境因素：粉尘、有毒化学气体、温度、湿度变化全身因素：慢性疾病、营养不良、内分泌疾病或失调其他：烟酒、疲劳、免疫障碍、变应性鼻炎病 理1、黏膜深层动脉、静脉特别是下鼻甲海绵状血窦慢性扩张、通透性增加、炎性细胞浸润、粘液腺功能活跃，分泌增加。2、早期血管扩张、静脉通透性增加、黏膜固有层水肿；晚期增生、肥厚，下鼻甲明显。分 型1、慢性单纯性鼻炎2、慢性肥厚性鼻炎慢性单纯性鼻炎症 状1、鼻塞 间隙性、交替性2、多涕 多为黏涕检 查1、鼻腔黏膜充血、下鼻甲肿胀，表面光滑2、分泌物黏稠治 疗原则： 根除病因，恢复鼻腔通气功能1、病因治疗2、局部治疗 （1）鼻内糖皮质激素 （2）

23、鼻腔冲洗 （3）鼻内用减充血剂 （4）其他封闭、针刺等(少用)症 状1、鼻塞：持续性2、鼻涕：不多，黏性或黏脓性3、常有闭塞性鼻音、耳鸣、耳闷塞感、头痛、头昏、咽干、咽痛检 查1、下鼻甲黏膜肥厚，下鼻甲骨肥大，表面不平2、分泌物：黏液性或黏脓性治 疗药物治疗（同慢性单纯性鼻炎）手术治疗（1）下鼻甲黏膜下部分切除术（2）下鼻甲黏骨膜下部分切除术（3）下鼻甲骨折外移术 (4) 鼻窦手术（5）其他：激光、冷冻、微波、射频等 (慎用！)低温等离子黏膜下消融创伤小、出血少、反应轻、恢复快、重复性好。慢性单纯性鼻炎与慢性肥厚性鼻炎鉴别要点鼻出血鼻出血是鼻腔、鼻窦疾病常见症状之一，也是某些全身性疾病或鼻腔邻

24、近结构病变的症状之一；鼻出血属于急症，应在最短时间内确定其出血部位，估计其出血量，判断其出血原因，以便及时作出有效治疗。颈内动脉 眼动脉分支 筛前动脉 鼻腔外侧壁和鼻中隔的前上部 筛后动脉 鼻腔外侧壁和鼻中隔的后上部颈外动脉 1 、面动脉分支 上唇动脉 鼻中隔支 鼻中隔的前下部2 、上颌内动脉分支 蝶腭动脉 外侧支 鼻腔外侧壁后、下、底部 内侧支（鼻腭、鼻后中隔）鼻中隔的后、下部 腭大动脉 鼻中隔的前下部 眶下动脉 鼻腔外侧壁前段病因：血管、血小板、凝血因子局部病因： .外伤（机械、手术、气压性） .鼻腔和鼻窦炎症 .肿瘤（良性或恶性肿瘤） .鼻中隔病变：偏曲、糜烂溃疡 .鼻腔异物 气候因素全

25、身病因： 血管压力及张力、凝血功能.急性发热性传染病（毛细血管破裂）.心血管疾病（血管硬化、压力升高）.血液病（凝血机制、血小板质、量） .营养障碍或维生素缺乏 （降低毛细血管脆性通透性、凝血过程）.肝、肾等慢性疾病和风湿热等 （凝血障碍、血管损伤）.中毒（化学品及药物破坏造血系统）.遗传性出血性毛细血管扩张症（家族史）.内分泌失调 （女性，毛细血管脆性） 鼻出血的诊断 . 确定出血部位：哪侧鼻腔、先后 儿童、青少年：鼻中隔前下方易出血区（利特尔动脉丛、克氏静脉丛） 中老年：鼻腔后段动脉或鼻-鼻咽静脉丛 . 估计出血总量 有无休克 . 判断出血原因治疗一般处理： .安慰病人，使之镇静 .先处理

26、休克 .注意呼吸道通畅 血液勿咽下呕吐局部处理：明确出血部位和止血 压、捏鼻翼 冷敷前额、后颈 放置麻黄碱、肾上腺素棉片 鼻内镜检查止血方法： 1.烧灼法：有明确出血点、反复小量出血 （化学、电灼、射频、激光） 2. 填塞法：出血较剧、渗血面较大、部位不明 鼻腔可吸收性材料填塞： 不用取出 鼻腔（纱条）填塞：较常用 凡士林油纱条、碘仿纱条、高分子止血棉 后鼻孔填塞： 鼻腔后部出血鼻腔填塞未能止血者对严重出血者、填塞法无效时采用3.血管结扎法： 颈外动脉结扎、上颌动脉结扎、上唇动脉结扎、筛前动脉结扎、蝶腭动脉结扎。4.血管栓塞法： 数字减影血管造影（DSA）和超选择栓塞（SSE）技术 准确、快速

27、、安全可靠 费用高、并发症全身治疗 . 酌情使用镇静剂。 . 使用止血剂。 . 使用维生素（Vit C、K、P）. 注意心、肺、脑功能。. 纠正贫血和休克。其他治疗：硬化治疗、鼻中隔粘膜划痕或粘骨膜下剥离术、皮片成型术。 变应性鼻炎 变应性（过敏性）鼻炎是发生于鼻粘膜的变应性疾病 , 以鼻痒、喷嚏、鼻溢清涕、鼻粘膜肿胀为主要特点,其流行病学为1040。季节性（seasonal allergic rhinitis , SAR)包括从春到秋各个季节对树、野草的花粉过敏反应的枯草热综合症，亦包括由霉菌孢子引起的敏感反应。常年性(perennial allergic rhinitis , PAR)由一

28、些全年存在的过敏原引起。如室内尘土及甲醛，室外SO2，职业过敏原，宠物、霉菌、食物和饮料以及药物。一、发病机理发病与遗传（特应型（atopic type）个体）及环境密切相关。属型变态反应有三个主要环节 机体致敏原 介质细胞脱颗粒 鼻粘膜细胞反应二、 症 状1.鼻痒，连续性喷嚏（几个到数十个不等 ）2.鼻溢清涕3.鼻塞，嗅觉减退4.其它：头痛，耳鸣，流泪，声嘶等三、 检 查鼻粘膜苍白、充血或呈紫兰色, 呈水肿状，以甲最明显水肿，表面有多量水样或稀薄粘性涕 鼻息肉形成 鼻分泌物涂片检查见嗜酸性细胞增多 特异性皮肤试验，鼻粘膜激发试验，体外特异性IgE检测，查找致敏原。四、并 发 症过敏性鼻炎若未

29、能针对炎症加以防治，其并发症及影响包括: 鼻窦炎 睡眠受扰咽鼓管阻塞 嗅觉障碍 经常张口呼吸而造成牙龈肥厚 鼻息肉五、治 疗特异性治疗（免疫治疗） 1避免与变应原接触； 2免疫疗法：IgG 阻断变应原与IgE结合，介质细胞敏感性。非特异性治疗（药物治疗） 1抗组织胺药物：第一代：扑尔敏、酮替芬等；第二代：息斯敏、特非那丁等 ； 2肥大细胞稳定剂：色甘酸钠，立复汀、酮替芬等； 3类固醇激素：局部可用伯克纳（二丙酸倍氯米松），全身用地塞米松、强的松； 4减充血药：长期使用可引起药物性鼻炎； 5抗胆碱药，可减少鼻分泌物； 6局部治疗：冷冻、激光； 7手术治疗：翼管神经切断术，筛前神经切断术。开瑞坦的

30、作用机制：特异性拮抗外周H1受体稳定肥大细胞抑制嗜酸性粒细胞降低白三烯的产生抑制粘附分子表达降低IL-6，IL-8的产生喉 阻 塞 定义：喉及喉邻近组织的病变，喉部通道阻塞而引起呼吸困难。若不及时有效治疗，可窒息死亡，故属急症。 幼儿更易发生喉阻塞，其原因在于： 1、声门狭小，喉腔较小。 2、喉粘膜下组织疏松。淋巴丰富，易于肿胀 3、喉部神经易受刺激而致声门痉挛 病 因 1、炎症 小儿急性喉炎、急性喉气管支气管炎、喉白喉、急性会厌炎、咽后脓肿、口底蜂窝织炎。 2、外伤 挫切、切割伤、烧灼、火器伤、毒气或高热蒸汽吸入等。 3、异物 机械阻塞，刺激引起声门痉挛。 4、水肿 血管神经性、过敏性、心肾

31、疾病引起的水肿 5、肿瘤 喉癌、喉乳头状瘤、喉咽肿瘤、甲状腺肿瘤 6、畸形 先天性喉喘呜、喉蹼、喉软骨畸形、囊肿 ，喉疤痕狭窄 7、麻痹 双侧声带外展性瘫 8、痉挛 破伤风的喉痉挛临床表现吸气性呼吸困难是喉阻塞的主要症状。 表现：吸气运动加强，时间延长，吸气深慢费力。但通气量并不增加。 原理：声门是喉腔最狭窄处，两侧声带向内上倾斜。当声门狭窄时，吸气 时气流将声带斜面向内下推压，使狭窄的声门更加变狭，造成呼吸困难。2、吸气性喉喘鸣表现：吸气时喉部鸣 响，重者隔室可闻。原理：吸气时气流通过狭窄的声门裂，产生摩擦颤动所致。喉喘呜大小与阻塞程度呈正相关 3、吸气性四凹征。 表现：吸气时胸骨上窝，锁骨

32、上窝，肋间隙，上腹部软组织内陷，称四凹征。 原理：空气由于喉阻塞经声门吸入肺内少，胸、腹辅助呼吸肌加强收缩力，以扩胸廓，但肺叶仍不能相应膨胀，因而胸腔呈负压，将软组织吸入，加上外界大 气又将软组织内压所致。4、声嘶至失音若病变位于声带，则出现声音嘶哑，甚至失声。检查根据阻塞程度，缺氧轻重，呼吸困难分四度： I安静时无呼吸困难，活动时有轻度呼吸困难 II安静时有呼吸困难，活动时加重 II度阻塞症状明显烦燥不安 极度呼吸困难，紫绀，不安乱动，脉弱肢冷，昏迷。 诊断与鉴别诊断据病史、临床表现（症状、体征）诊断。明确阻塞病因视病情轻重而定，轻者可查明原因，重者先抢救后查原因。 呼吸困难还必须与支气管哮

33、喘，气管支气管炎引起的呼气性、混合性呼吸困难 相鉴别。治 疗必须当机立断，分秒必争，迅速采取急救措施，解除阻塞与缺氧状态，以免造成窒息或心力衰竭。应根据下列情况采取药物或手术治疗： 病因呼吸困难程度全身情况 客观条件 一度：明确病因，积极进行病因治疗。炎症引起：足量抗菌素和皮质激素。二度：炎症可先给氧，短程大剂量的抗生素及皮质激素突击治疗，并密切观察病情，作气管切开的准备，经46小时无效，才作气管切开术。若为异物，应迅速取出，如病因一时不能去除（肿瘤、外伤、双声带麻痹），考虑气管切开术。三度：炎症引起且喉阻塞时间较短，可严密观察积极进行药物治疗，未见好转，及早气管切开。若为肿瘤，立即气管切开。

34、四度：立即气管切开。病情危急时，可先行环甲膜切开术，或先气管插管，再行气管切开术。 病因治疗 视情况而定，如喉异物取出、咽后脓肿切开等可立即解除阻塞。但不管病因如何，凡出现度呼吸困难者,必须当机立断，分秒必争，根据病情，分别采取下列抢救措施：（1）气管插管（2）环甲膜穿刺或切开（3）气管切开术化脓性中耳炎及乳突炎的并发症化脓性中耳乳突炎的病人，一旦流脓突然减少或停止，伴有激烈耳痛、头痛、畏寒发热、眩晕、呕吐及神志改变，应考虑耳源性并发症的可能。感染扩散途径1.缺损的骨壁 向外-骨膜下脓肿乳突 向内-乙状窦血栓性静脉炎 向尖- Bezold(贝佐尔德)脓肿 向上-硬膜外脓肿 脑膜炎、 脑脓肿鼓室

35、 向上 向内- 面瘫、迷路炎脑膜炎、脑脓肿2. 内耳 :-迷路炎脑膜炎3. 血循耳源性并发症的分类1.颅外并发症: 1) 耳后骨膜下脓肿2) Bezold(贝佐尔德)脓肿3)迷路炎4)耳源性面瘫2.颅内并发症: 1) 乙状窦血栓性静脉炎2) 脑膜炎3) 硬膜外脓肿4)脑脓肿胆脂瘤型中耳炎-颅外并发症途径颅外并发症一、 耳后骨膜下脓肿局部急性脓肿表现耳后瘘管形成。 抗炎、手术二、 Bezold(贝佐尔德)脓肿同恻颈肿痛、僵硬、压痛，穿刺有脓。三、迷路炎（迷路瘘管，浆液性和化脓性迷路炎） 前庭刺激症状：发作性眩晕，眼震，呕吐 瘘管试验阳性四、耳源性面瘫 周围性面瘫颅内并发症一、乙状窦血栓性静脉炎1

36、.) 脓毒血症表现:弛张热、转移性脓疡2) 患恻耳后、枕颈疼痛。3）Tobey-Ayer(托-艾)氏试验(+)4.) Growe克劳氏试验(+) 5.) 实验室检查:血菌培养(+),WBC 6.) 治疗: 手术、抗生素、支持疗法二、 脑膜炎1.)高热、头痛、呕吐2.)精神和神经症状3.)脑膜刺激征、锥体束征4.)实验室检查:CSF、WBC 5.)治疗:抗炎,支持,脱水,激素,手术三、 硬膜外脓肿无特征,CT诊断四、脑脓肿 80%为耳源性. 有3个病理阶段:炎症期 化脓期 包膜形成期4个临床分期.(一) 初期病理的炎症、化脓期-局限性脑炎. 表现:1-2周的发热,头痛,呕吐.CSF细胞和蛋白 .

37、(二) 潜伏期病理: 软化坏死薄壁的脓腔形成无特殊症状,数周. (三) 显著期病理-脓腔扩大, 壁厚.表现:一般症状、颅内高压症状及颅占症状,长短不定1.一般症状：低热、乏力、淡漠.2.颅内高压症状：1.)头痛2.)呕吐3.)意识障碍4.)视神经乳头水肿5.)慢脉3.颅占症状：1.) 颞叶脓肿:偏瘫、失语2.)小脑脓肿：肌张力降低、共济失调、眩晕、眼震.(四) 终期 病理-脑疝、脓肿破溃入脑室.表现:突然症状加重，呼吸停止，昏迷，死亡。脑脓肿的诊断1、临床表现：典型者诊断不难，但现在多不典型。2、CT 或 MRI：已为常规，安全快捷3、眼底检查：视乳头水肿，提示颅内高压4、其它：腰穿、脓肿穿刺

38、脑脓肿的治疗一、手术治疗1. 清除中耳乳突病灶 2. 脓肿穿刺引 流术或摘除术二、非手术治疗1、足量敏感抗生素2、脱水、支持疗法三、处理脑疝急性化脓性中耳炎是中耳粘膜的急性化脓性炎症，病变主要位于鼓室，好发于儿童，较常见。多继发于上呼吸道感染。致病菌：肺炎球菌，流感嗜血杆菌，溶血性链球菌，葡萄球菌等。感染途径咽鼓管途径：最常见 急性上呼吸道感染 急性传染病 在污水中游泳或跳水，不适当的咽鼓管吹张、擤涕、鼻腔治疗等。 婴幼儿哺乳位置不当。 2、外耳道鼓膜途径：鼓膜外伤，穿刺，置管等 3、血行感染，极少见。临床表现症状 1.全身症状：轻重不一，畏寒发热，倦怠，纳差，儿童症状较重，可伴呕吐，腹泻等，

39、一旦鼓膜穿孔全身症状明显减轻。 2.局部症状（1）耳痛，深部痛，搏动性痛或刺痛，向同侧头或牙放射，儿童深夜哭闹，抓耳，鼓膜穿破流脓后耳痛顿减。（2）听力减退，耳鸣, 偶伴眩晕，穿孔后耳聋减轻。（3）耳漏初为血水样，后为粘脓性。检查 1.耳镜检查：鼓膜松驰部充血 ，弥漫充血、肿胀，穿孔（小穿孔可见脓液搏动的亮点-灯塔征)。 2、耳部触诊，乳突稍压痛， 3、听力检查，传导性聋 4、血象：WBC ，多形核白细胞增加，穿孔后渐趋正常。鉴别诊断1.外耳道炎、疖肿 主要表现为耳内疼痛、耳廓牵拉痛。外耳道皮肤肿胀，晚期可局限成疖肿。2.急性鼓膜炎 多并发于流感及耳带状疱疹。耳痛剧烈，无耳漏，听力下降不明显。

40、检查可见鼓膜充血形成大疱。预防加强锻炼，预防和治疗上呼吸道感染。 2、普及卫生知识,广泛开展传染病预防接种工作。 3、鼓膜穿孔及置管者禁止游泳。治疗原则：控制感染，通畅引流及去除病因全身治疗：（1）抗生素：要求及早，足量应用，常用青霉素类，头孢菌素类。鼓膜穿孔后参照脓液的细菌培养及药敏试验,改用敏感的抗生素。（2）1Ephedrin点鼻。（3）支持疗法。2、局部治疗：（1）鼓膜穿孔前2酚甘油滴耳。鼓膜切开术。（2）鼓膜穿孔后3双氧水，局部用抗生素水溶液 0.251%chloramycetin , 0.5% Terivid, 甘油或酒精制剂的应用，3硼酸甘油等。鼓膜修补术。 3、病因治疗： 积极

41、治疗鼻、咽部慢性疾病，腺样体肥大，慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎等。慢性化脓性中耳炎概念：中耳的粘膜、骨膜或骨质的慢性化脓性炎症。特点：耳漏、穿孔、耳聋致病菌：变形杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌为主菌种变化与地区有关，多有混合感染。分型1、按病情分：危险型：可引起颅内外并发症。 非危险型：病变局限于中耳。2、按病理分：单纯型：粘膜型、非危险型，最多见。骨疡型： 坏死型、危险型，骨质破坏及肉芽形成。胆脂瘤型：危险型，形成角化上皮+胆固醇结晶的包囊。三型慢性化脓性中耳炎的特点胆脂瘤形成两种学说1. 袋状内陷学说 -松弛部内陷2.上皮移入学说-边缘性穿孔-松弛部穿孔诊断与鉴别诊断1. 中耳癌:耳痛，面瘫，

42、张口受限，后组颅神经损害。 CT见广泛骨质破坏，肿物活检可确诊。2.中耳结核：有其它部位的结核病变，听力损害快而 严重。CT示骨质破坏及/或死骨。肿物活检可确诊。治疗局部治疗为主，全身治疗为辅.包括局部药物和手术治疗. 方法因而异.单纯型 1. 局部的药物治疗.1.) 抗生素水溶液-脓液多时2. ) 酒精/甘油制剂-脓液少时3. ) 粉剂-潮湿+大穿孔2. 单纯的鼓膜穿孔 可自愈或干耳半年手术修复.局部用药注意事项:1.)先清洗,后用药.3%H2O22.) 正确的滴耳方法3.) 忌用耳毒性药物、腐蚀剂;4.) 少用粉剂、有色药5.) 最好有药敏试验指导用药. 骨疡型1.引流通畅者,局部用药为主

43、.2.有息肉/肉芽者,行清理术(烧灼 、摘除)3.手术治疗胆脂瘤型乳突手术目的:1.清除病灶 2.干耳3.重建听力梅 尼 埃 病 梅尼埃病(MD)为膜迷路积水所致的，以发作性眩晕，波动性耳聋,耳鸣 和耳胀满感为主要症状的疾病。 病因 病因不明1、植物神经功能紊乱2、机械阻塞与内淋巴吸收障碍 3、变态反应4、其他发病机理植物神经功能紊乱，内淋巴吸收障碍和分泌过多，变态反应膜迷路积水病理生理1.膜迷路积水膨大2.前庭膜破裂，内外淋巴交混3.内淋巴囊纤维化上皮皱褶变浅或消失,上皮下纤维组织增生，毛细血管减少耳蜗退变血管纹、盖膜、毛细胞及其支持细胞，螺旋神经纤维与其神经节细胞均可退变临床表现眩晕（ve

44、rtigo）突然性、旋转性数十分数小时，不超过24小时发作时神志始终清醒发作时伴植物神经症状发作过后可有头晕、不稳感等维持人体平衡的器官：本体感觉、前庭系统、听觉前庭系统具有对称性与均衡性前庭外周部分一侧兴奋性增高或降低即引起旋转性眩晕冷热试验（热刺激）(对称性的改变)耳鸣(tinnitus)可能是最早的症状早期低调性，后期高调性发作时加重，缓解期减轻，耳聋(hearing loss )为感音神经性聋，单侧性、波动性发作期加重，缓解期减轻耳聋程度每况愈下，可有复听现象耳胀满感耳内胀满、沉重、压迫感严重发作时有可能被忽略检查自发性眼震发作高潮期出现,为水平或水平旋转型.眼震方向（快相）：刺激性眼震患侧 麻痹性眼震健侧恢复性眼震患侧观察到眼震为客观依据检查耳功能1前庭功能: 正常，减退或消失，可出现向健侧的优势偏向。纯音听力检查: 为低频感音神经性耳聋，有重振现象。检查耳功能2耳蜗电图诊 断1.病史：眩晕反复发作史2.症状：眩晕，耳鸣，耳聋，耳胀3.检查: 发作期有