AHAASA 卒中一级预防指南

1、AHA/ASA 卒中一级预防指南（2014）近日，Stroke 杂志上，发表了最新版 AHA/ASA(美国心脏协会 / 美国卒中协会) 卒中一级预防指南，旨在为首次卒中的有效预防，提供广泛而又及时的循证性建议。而本文将对这些循证性建议，进行一一阐述，具体如下：在美国，每年有近 795000 人罹患卒中，其中约 610000 名患者为首次发作。目前，卒中在美国，被列为第四大致死性原因。全球范围来看，过去 40 年间，高收入国家，卒中发病率下降 42%，但在中低收入国家，卒中发病率增加幅度超过 100%。现如今，中低收入国家卒中发病率，远超发达国家。另外，卒中是导致功能性障碍的主要原因，它不仅改变

2、了患者的生活，还给家庭成员以及看护着的生活带来影响。尽管，目前可以通过再灌注疗法等，治疗急性缺血性卒中患者；但有效的预防措施，仍是降低卒中负担的最佳方式。鉴于超过 76% 的卒中为首次发作，可知卒中的一级预防尤为重要。因此，本文总结了已经明确的，以及新发现的卒中风险因素，对询证性建议进行归类与阐述。一、首次卒中风险的评估（建议）使用卒中风险评估工具（如 AHA/ACC CV 风险计算工具），是合理的；因为这些工具有助于鉴定能够从治疗性干预手段中获益的患者，以及不能通过单一风险因素治疗的患者。这些计算工具，能够提醒临床医生与患者可能存在的风险，但治疗决策的制定，需要考虑患者整体风险。（IIa 类

3、推荐；证据等级 B 级）二、不可干预的风险因素（年龄、性别、低出生体重、种族、遗传因素）-建议1. 询问家族史，有助于识别卒中风险增高的患者；（IIa 类推荐；证据等级 A 级）2. 对于少见遗传病因的卒中患者，可以考虑推荐进行遗传咨询；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）3. Fabry 病可以考虑酶替代疗法，但其并未显示出降低卒中风险的作用，同时效果未知；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）4. 超过 2 名 1 级亲属罹患蛛网膜下腔出血（SAH）或颅内动脉瘤的患者，进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查是合理的（IIb 类推荐；证据等级 C 级）5. 对于超过 1 名亲属罹患常染色体显性多囊

4、肾病（AKDPD）伴 SAH，或超过 1 名亲属罹患 AKDPD 伴颅内动脉瘤的 AKDPD 患者，应该考虑进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）6. 对于颈部纤维肌性发育不良的患者，可以考虑进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）7. 当开始治疗时，应该考虑维生素 K 拮抗剂的药理学剂量；（IIb 类推荐、证据等级 C 级）8. 对于不超过 1 名亲属罹患 SAH 或颅内动脉瘤的患者，不建议进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（III 类推荐；证据等级 C 级）9. 对于常染色体显性遗传性多囊肾病或 Ehlers-Danlos

5、 IV 型突变携带者，不建议进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（III 类推荐；证据等级 C 级）10. 不建议为预防首次卒中，而对常规人群进行遗传学筛查；（III 类推荐；证据等级 C 级）11. 当考虑使用他汀治疗时，不建议通过遗传学筛查肌病风险；（III 类推荐；证据等级 C 级）三、详细记录的可以干预的风险因素（建议）（一）缺乏体育活动：1. 建议进行体育活动，因为它与卒中风险的降低相关；（I 类推荐；证据等级 B 级）2. 健康成人，每周至少应该进行 3-4 次，每次至少持续 40 分钟的中等程度 / 高强度的有氧运动；（I 类推荐；证据等级 B 级）（二）血脂异常：1.2013

6、年“ACC/AHA 控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 风险指南”中提到，对于具有 10 年心血管事件风险的患者，除改变生活方式外，HMG 辅酶 A 还原酶抑制剂（他汀）类药物，被建议用于缺血性卒中的一级预防；（I 类推荐；证据等级 A 级）2. 对于高密度脂蛋白（HDL）胆固醇降低或脂蛋白（a）升高的患者，可以考虑烟酸治疗，但它对这些患者缺血性卒中的预防效果尚未明确。烟酸能够增加肌病风险，应谨慎使用；（IIb 类推荐；证据等级 B 级）3. 纤维酸衍生物可以考虑用于高甘油三酯血症患者的治疗，但其预防缺血性卒中的效果尚未明确；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）4.

7、 除他汀外的其他降脂疗法，如纤维酸衍生物、胆汁酸螯合剂、烟酸和依泽替米贝，可以考虑用于无法耐受他汀的患者，但是它们预防卒中的效果尚未证实；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）（三）饮食与营养：1. 正如美国饮食指南所提到的建议，应该降低钠摄入、增加钾摄入以降低血压（类推荐；证据等级 A 级）2. 推荐 DASH 饮食（强调水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入，并减少饱和脂肪酸），降低血压；（类推荐；证据等级 A 级）3. 富含水果与蔬菜的饮食有益（增加钾的摄入），有可能降低卒中风险；（类推荐；证据等级 B 级）4. 富含坚果的地中海饮食，有可能降低卒中风险；（IIa 类推荐；证据等级 B 级）（四）高

8、血压：1. 建议进行血压的常规筛查，并通过改变生活方式、药物治疗等手段对高血压患者进行合适的治疗；（类推荐；证据等级 A 级）2. 对高血压前期（收缩压 120-139mmHg/ 舒张压 80-89mmHg）患者，建议每年进行高血压的筛查并促进健康生活方式；（类推荐；证据等级 A 级）3. 高血压患者需要进行降压治疗，目标血压应低于 140/90mmHg；（类推荐；证据等级 A 级）4. 相比于其它因素，成功降压对于卒中风险的降低更加重要，并且应该进行个体化治疗；（类推荐；证据等级 A 级）5. 建议进行血压的自我测量与自我监测，从而改善血压的控制；（类推荐；证据等级 A 级）（五）肥胖与脂肪

9、分布：1. 对于超重（BMI：25-29kg/m2）与肥胖（BMI30kmg/m2）的个体，建议减轻体重从而降低血压；（类推荐；证据等级 A 级）2. 对于超重与肥胖个体，建议减轻体重从而降低卒中风险；（类推荐；证据等级 B 级）（六）糖尿病：1. 对于 1 型、2 型糖尿病患者，建议控制血压，与 AHA/ACC/CDC 高血压管理声明的目标一致，即140/90mmHg；（类推荐；证据等级 A 级）2. 对于糖尿病患者，尤其伴其它风险的患者来说，建议使用他汀类治疗，从而降低首次卒中风险；（类推荐；证据等级 A 级）3. 对于 10 年心血管风险因素较低的糖尿病患者来说，阿司匹林预防首次卒中的效

10、果未知（IIb 类推荐；证据等级 B 级）4. 使用他汀治疗的糖尿病患者，联用贝特类药物，对卒中风险的降低无益；（III 类推荐；证据等级 B 级）（七）吸烟：1. 建议通过咨询，联合烟碱、安非他酮或伐尼克兰的替代治疗，辅助吸烟者戒烟；（类推荐；证据等级 A 级）2. 建议无吸烟史的患者不要吸烟，因为基于流行病学研究显示，吸烟与缺血性卒中和蛛网膜下腔出血间具有相关性；（类推荐；证据等级 B 级）3. 社区或全州范围的戒烟是合理的，为了降低卒中以及心梗的风险；（IIa 推荐；证据等级 B 级）（八）房颤 /AF：1. CHA2DS2-VASc 评分2 分的瓣膜性房颤患者，罹患卒中的风险较高，而出

11、血性并发症风险较低；建议长期进行口服华法林的抗凝治疗，并且目标 INR 为 2.0-3.0；（类推荐；证据等级 A 级）2. 对于 CHA2DS2-VASc 评分2 分的非瓣膜性房颤患者，罹患出血性并发症的风险较低，推荐口服抗凝剂治疗（类推荐）。选择包括华法林 (INR:2.0-3.0)(证据等级 A 级)，达比加群酯（证据等级 B 级），阿哌沙班（证据等级 B 级），利伐沙班（证据等级 B 级）。依据患者风险因素（尤其具有颅内出血风险的患者）、费用、耐受性、患者喜好、药物间潜在相互作用等，进行抗血栓药物的个体化选择。3. 在初级看护机构，对65 岁的患者，应主动进行 AF 的筛查，把脉以及随

12、后的心电图能够发挥作用；（IIa 类推荐；证据等级 B 级）4. 对于 CHA2DS2-VASc 评分为 0 分的非瓣膜性房颤患者，忽略抗栓治疗是合理的；（IIa 类推荐；证据等级 B 级）5. 对于 CHA2DS2-VASc 评分为 1 分的非瓣膜性房颤患者，罹患出血性并发症的风险较低，可以考虑抗凝或阿司匹林治疗（IIb 类推荐，证据等级 C 级）。另外，根据患者风险因素（尤其是具有颅内出血的患者）、花费、耐受性、患者喜好、药物间潜在相互作用等，而进行个体化抗栓药物的选择。6. 对于不适宜抗凝的高危 AF 患者，可以考虑进行左心耳封堵术；（IIb 类推荐; 证据等级 B 级）（九）其它心脏问

13、题：1. 对于二尖瓣狭窄伴栓塞事件的患者，建议进行抗凝治疗；（I 类推荐；证据等级 B 级）2. 对于二尖瓣狭窄并左心房血栓的患者，建议进行抗凝治疗；（I 类推荐；证据等级 B 级）3. 华法林（目标 INR：2.0-3.0）以及低剂量阿司匹林，推荐用于主动脉瓣膜置换术（双叶机械瓣）患者（I 类推荐；证据等级 B 级）；华法林（目标 INR：2.5-3.5）与低剂量阿司匹林推荐用于主动脉置换术（机械瓣）以及风险因素患者（I 类推荐；证据等级 B 级）；华法林（目标 INR：2.5-3.5）以及低剂量阿司匹林推荐用于二尖瓣置换术（机械瓣）患者（I 类推荐；证据等级 B 级）。风险因素包括：AF、

14、血栓栓塞事件、左心室功能不全、高凝状态4. 心房粘液瘤患者，推荐进行手术切除治疗（I 类推荐；证据等级 C 级）5. 推荐使用外科手术治疗1cm 或出现移动的弹力纤维瘤，即使无症状；（I 类推荐；证据等级 C 级）6. 阿司匹林用于的主动脉瓣或二尖瓣置换术（生物合成瓣），是合理的；（IIa 类推荐；证据等级 B 级）7. 主动脉瓣或二尖瓣置换术（生物合成瓣）后头 3 个月，华法林治疗实现 INR：2.0-3.0 是合理的；（IIa 类推荐；证据等级 C 级）8. 对于没有房颤或血栓栓塞病史的心衰患者，抗凝或抗血小板药物是合理的；（IIa 类推荐；证据等级 A 级）9. 急性 ST 段抬高型心肌

15、梗死及无症状的左心室附壁血栓患者，进行维生素 K 拮抗剂治疗是合理的；（IIa 类推荐；证据等级 C 级）10. 超声心动图显示，左房径55mm 及严重二尖瓣狭窄的无症状患者，可以考虑抗凝治疗；（IIb 类推荐；证据等级 B 级）11. 对于超声心电图显示重度二尖瓣狭窄、左心房增大的患者，可以考虑进行抗凝治疗；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）12. 对于急性 ST 段抬高性心肌梗死（STEMI）合并前尖壁失运动或反向运动的患者，可以考虑进行抗凝治疗；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）13. 卵圆孔未闭（PFO）患者不推荐使用抗凝治疗，作为卒中的一级预防；（III 类推荐；证据等级 C 级

16、）（十）无症状性颈动脉狭窄：1. 无症状性颈动脉狭窄患者应该遵循医嘱，每日服用阿司匹林或他汀类药物。患者应该筛查其它可治疗的卒中风险因素，进行合适的治疗并改变生活方式；（I 类推荐；证据等级 C 级）2. 行颈动脉内膜剥脱术 (CEA) 的患者，围手术期与手术后建议服用阿司匹林，有禁忌症除外；（I 类推荐；证据等级 C 级）3. 对颈内动脉狭窄70% 的无症状患者来说，如果围手术期卒中、心梗、死亡风险很低（3%），考虑进行 CEA 是合理的。然而疗效尚未确定；（IIa 类推荐；证据等级 A 级）4. 动脉粥样硬化狭窄50% 的患者，每年由技术专家进行超声多普勒检查是合理的，用于评估疾病的进展或

17、消退，以及对治疗反应；（IIa 类推荐；证据等级 C 级）5. 对于高选择性无症状颈动脉狭窄的患者（血管造影狭窄率60%，超声多普勒狭窄率70%），可以考虑预防性颈动脉支架置入术（CAS），但是它的疗效尚未明确；（IIa 类推荐；证据等级 B 级）6. 对于颈动脉血管重建术并发症风险较高的无症状患者，血管重建术的效果尚未明确（IIb 类推荐；证据等级 B 级）7. 不推荐对低危人群，进行无症状性颈动脉狭窄的筛查；（III 类推荐；证据等级 C 级）（十一）镰状细胞病 /SCD1. 儿童 SCD 患者，在 2 岁以后建议进行超声多普勒筛查（TCD），并每年重复直至 16 岁；（I 类推荐；证据等

18、级 B 级）2. 对于风险增高的儿童来说，输血治疗（血红蛋白 S，降至 30% 以下）能够有效降低卒中风险；（I 类推荐；证据等级 B 级）3. 尽管尚未确定最佳的筛查间隔，但年幼儿童和边界性异常 TCD 流速者进行更频繁的筛查，从而鉴定出需要干预的高危 TCD 指征是合理的（IIa 类推荐；证据等级 B 级）4. 即使对于 TCD 流速恢复正常的患者，持续进行输血可能是合理的；（IIa 类推荐；证据等级 B 级）5. 对于无法或不愿意进行定期红细胞输注治疗的高危卒中儿童，考虑羟基脲或骨髓移植可能是合理的；（IIb 类推荐；证据等级 B 级）6. 目前， MRI 和 MRA 筛查需要使用输血作

19、为卒中一级预防手段的儿童的标准尚未确立，因此，不建议它们取代 TCD；（III 类推荐；证据等级 B 级）。四、尚未充分确定的，潜在可以干预的风险因素（建议）（一）偏头痛：1. 对于女性先兆性偏头痛患者，强烈建议戒烟（I 类推荐；证据等级 B 级）2. 替代口服避孕药（OCs）疗法（尤其含有雌激素），可以考虑用于先兆性偏头痛女性（IIb 类推荐；证据等级 B 级证据）3. 降低偏头痛频率的治疗，可能是合理降低卒中风险的方法；（IIb 类推荐；证据等级 C 级证据）4. 卵圆孔未闭封堵术，不推荐用于偏头痛患者卒中的预防；（III 类推荐，证据等级 B 级）（二）代谢综合征：推荐用于代谢综合征管理

20、的方法，包括：生活方式（如锻炼、适当减少体重、合理饮食）、药物疗法（降压药、降脂药、控制血糖和抗血小板治疗等），在本指南的其它部分被提到；（请参阅每个部分的具体推荐类别与证据等级）（三）饮酒：1. 根据 2004 年美国预防服务工作组更新的建议，重度饮酒者，应减少饮酒或戒酒；（I 类推荐；证据等级 A 级）2. 对于饮酒者，男性每日饮用2 杯、非妊娠女性每日1 杯，可能是合理的；（IIb 类推荐；证据等级 B 级）（四）药物滥用：与卒中相关的药物滥用者（包括：可卡因、安非他命、阿拉伯茶）转介至合适治疗项目，是合理的（a 类推荐；证据等级 C 级）（五）睡眠呼吸紊乱：1. 因为睡眠呼吸紊乱与卒中

21、风险相关，建议通过详细询问病史，筛查睡眠呼吸暂停；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）2. 通过治疗睡眠呼吸暂停，降低卒中风险是合理的，尽管其预防一级卒中的效果尚未确定；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）（六）高同型半胱氨酸血症：复合维生素 B、吡多辛（维生素 B6）、钴胺素（维生素 B12）和叶酸，可以考虑用于高同型半胱氨酸血症患者缺血性卒中事件的预防，但是它的效果尚未证实（IIb 类推荐；证据等级 B 级）（七）脂蛋白（a）升高 /LP（a）1. 对于高 LP（a）的患者，使用烟酸，降低 LP（a）从而预防缺血性卒中，可能是合理的，但是烟酸的效果尚未证实；（IIb 类推荐；证据等级 B

22、级）2. 使用 LP（a）预测卒中风险的临床收益，尚未确定；（IIb 类推荐；证据等级 B 级）（八）高凝状态：1. 使用遗传学筛查手段，检测遗传性高凝状态，从而预防首次卒中的效果，尚未确立；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）2. 无症状性遗传性或获得性易栓症患者通过特异治疗，预防首次卒中的效果，尚未明确；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）3. 抗磷脂抗体持续阳性者，不推荐使用低剂量阿司匹林（81mg/d），进行首次卒中预防；（III 类推荐；证据等级 B 级）（九）炎症与感染：1. 慢性炎症（类风湿性关节炎或系统性红斑狼疮）患者，应该考虑卒中风险的升高（I 类推荐；证据等级 B 级）2.

23、 每年接种流感疫苗，能够有效降低高危卒中患者，罹患卒中的风险；（IIa 类推荐；证据等级 B 级）3. 在没有心血管疾病患者中，可以考虑使用炎症标志物如血清高敏 C- 反应蛋白（hs-CRP）或脂蛋白相关磷脂酶 A2 鉴定卒中风险的增加，尽管在常规临床工作中，它们的效果尚未明确；（IIb 类推荐；证据等级 B 级）4. 可以考虑用他汀类药物，治疗 hs-CRP2.0mg/dL 的患者，从而降低卒中风险；（IIb 类推荐；证据等级 B 级）5. 不推荐使用抗生素治疗慢性感染，作为卒中预防方法之一；（III 类推荐；证据等级 A 级）五、抗血小板药物与阿司匹林：1. 使用阿司匹林预防心血管疾病（包

24、括卒中，但不对其特异）是合理的，对于高风险的患者（10 年风险10%），其收益远超过治疗相关的风险；（IIa 类推荐；证据等级 A 级）2. 阿司匹林（81mg/ 天或 100mg隔日）可以用于女性首次卒中的预防，包括糖尿病患者，其收益远超过风险；（IIa 类推荐；证据等级 B 级）3. 阿司匹林可以考虑用于慢性肾病患者，首次卒中的预防（肾小球率过滤45ml/min/1.732m2）（IIb 类推荐；证据等级 C 级）。这一建议并不适用于严重肾病（4、5 期，肾小球率过滤30ml/min/1.732m2）4. 西洛他唑用于外周动脉疾病患者，首次卒中的预防可能是合理的；（IIb 类推荐；证据等级

25、 B 级）5. 对于低危个体首次卒中的预防，阿司匹林没有效果（III 类推荐；证据等级 A 级）6. 对于糖尿病但缺少其它高危因素患者首次卒中的预防，阿司匹林没有效果（III 类推荐；证据等级 A 级）7. 对于糖尿病伴无症状性（踝臂压力指数0.99）外周动脉疾病的患者首次卒中的预防，阿司匹林没有效果；（III 类推荐；证据等级 B 级）8. 其它特殊情况下（如 AF、颈动脉狭窄等），阿司匹林的使用情况，已经在本文的相关部分讨论过；9. 由于缺少相关临床试验，除阿司匹林与西洛他唑外的抗血小板药物，不建议用于首次卒中的预防；（III 类推荐；证据等级 C 级）六、急诊室内卒中的一级预防1. 建议

26、在急诊室展开戒烟计划和干预；（I 类推荐；证据等级 B 级）2. 建议在急诊室，进行 AF 的鉴定与抗凝评估；（I 类推荐；证据等级 B 级）3. 对急诊室内患者进行高血压的筛查，是合理的；（IIa 类推荐；证据等级 C 级）4. 当发现患者有药物或酒精滥用问题，将其转介到合适治疗程序内是合理的；（IIa 类推荐；证据等级 C 级）5. 在急诊室环境内，进行糖尿病、生活方式（肥胖、酒精 / 药物滥用、久坐方式）的筛查、简单干预与治疗等手段的有效性，尚未明确；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）七、预防性卫生服务通过合适方案的实施，对具有罹患卒中风险的患者进行系统性鉴定与治疗，是合理的（IIa

27、类推荐；证据等级 A 级）。EHRA/ESC 心脏起搏器和心脏再同步治疗指南随着临床诊疗的不断进展，心脏起搏器及心脏再同步化治疗在临床治疗中的广泛应用，越来越多的患者从中受益。2013年欧洲心律学会/欧洲心脏病学会（EHRA/ESC）公布了新的心脏起搏器和心脏再同部步化治疗指南1。该指南的公布标志着国际领域对心脏起搏及心脏再同步化治疗理念的进一步更新。与既往指南相比，新指南中关于起搏的适应证削减，而心脏再同步化治疗（cRT)适应证放宽。新指南共包括65条推荐意见，其中，类推荐意见约占35%，a和b类推荐意见各约占32%和17%，类推荐意见约占15%。在证据等级方面，只有9%为A级证据。一、心脏

28、起搏器治疗(一）缓慢性心律失常的分类、临床症状及诊断对于缓慢性心律失常的治疗，新指南关注的重点在于，患者的心律失常是持续性还是非持续性、患者的心律失常是否有心电图记录，而不同于既往指南将患者按照病因(例如，窦房结功能不全、心肌梗死或束支传导阻滞)进行分类指南根据缓慢性心律失常的发作特点分为持续性缓慢型心律失常和间歇性缓慢型心律失常，其中持续性缓慢型心律失常根据病变的部位分为窦房结功能不全和房室传导阻滞两大类，间歇性缓慢型心律失常则根据有无明确的心电图记录分为两类(图1)。图1需要起搏治疗患者的缓慢型心律失常分类缓慢型心律失常临床症状可以由多种机制引发，最常见的机制为缓慢型心律失常导致的脑血流灌

29、注不足，常见的症状包括晕厥、头晕、乏力等(表1)。症状性的心动过缓则是起搏器治疗的重要指征，因此判断症状与心动过缓的关系十分的重要。另外，在诊断方面持续性缓慢性心律失常通常可以根据心电图表现作出诊断，而间歇性缓慢型心律失常通常需要根据长程的监测才能做出相应的诊断。记录到一次事件往往需要很长的时间，而反复发生的事件可造成患者伤害，甚至死亡。表2列出了相关症状发作频率及建议使用的心电监测技术。表1心动过缓(SB和AV传导阻滞)的典型症状 表2根据症状发作频率，建议选用的心电图检测技术(二）持续性缓慢型心律失常的起搏治疗1.病态窦房结综合征对于病态窦房结综合征的患者，大量的临床试验证实2，起搏治疗并

30、不能延长患者的寿命，起搏治疗的核心意义在于改善临床症状（如晕厥、乏力等）。因此，有无心动过缓相应的临床症状是决定起搏器治疗的关键。临床试验也证实，无症状的窦性心动过缓患者并不能从起搏治疗中获益3。指南的具体建议如下：类：明确的症状性心动过缓，建议植人永久性起搏器。b类：临床症状可能与心动过缓相关，可以植人永久性起搏器。类：可逆原因导致的心动过缓，或患者无临床症状，不建议植人永久起搏器。对于窦房结功能不全患者而言，首选的起搏模式为频率适应性双腔起搏（DDDR)，而不推荐右心室单腔起搏，以减少起搏器综合征的发生率，并降低诱发房颤和心功能不全的风险。2.获得性房室传导阻滞与病态窦房结综合征的患者不同

31、，起搏治疗对于房室传导阻滞的患者预后改善更为重要，起搏治疗在部分无症状房室传导阻滞患者中也是必要的。对于二度型及三度房室传导阻滞的患者，起搏治疗可以明显预防晕厥的发作，同时提高患者的生存率。对于二度型房室传导阻滞的患者，起搏治疗指征目前存在争议，除非患者有明确的房室传导阻滞相关的临床症状，或经电生理证实传导阻滞的部位位于希氏束或希氏束以下。具体的指南建议如下：类：度型及三度房室传导阻滞，无论有无临床症状，均应植入永久性起搏器。a类：二度型房室阻滞患者有明确的临床症状，明确传导阻滞部位位于希氏束及其以下水平，考虑植入永久性起搏器。类：可逆原因导致的房室传导阻滞，不建议植入永久起搏器。对于上述患者

32、起搏模式的选择，指南推荐，如果房室传导阻滞患者合并有窦房结功能障碍，首选的起搏模式为DDDR，其次为DDD和频率适应性心室起搏(VVIR)；如果患者窦房结功能正常，首选的起搏模式为DDD，其次为心房心室双感知的心室起搏(VDD)和VVIR；对于合并房颤的患者，则首选VVIR起搏，可以有效缓解患者胸闷、愁气症状，改善活动耐量，提高生活质量。(三）间歇性缓慢型心律失常的起搏治疗1.有明确心电图记录的缓慢型心律失常对于窦房结功能障碍(包括快慢综合征)的患者，有明确心电图记录的缓慢型心律失常患者，满足以下两个条件，则建议植入永久起搏器:患者持续存在无症状的窦性心动过缓(心率4050次/分），但记录到间

33、歇的症状性窦性停搏或窦房阻滞。快慢综合征:快速心律失常终止后的长间歇，通常认为停搏3秒即可引起晕厥。症状与记录到的心动过缓相关，建议植入永久起搏器。对于间歇性房室传导阻滞永久起搏器植人指征与持续性房室阻滞患者相同，无论有无症状，二度型和三度房室传导阻滞是指南推荐的起搏器植人指征。对于反射性的晕厥，指南指出即使这部分患者出现间歇性的心动过缓或心脏停搏，起搏治疗对于预防晕厥的发作方面无明显获益4。一般情况下反射性晕厥的患者不推荐永久起搏器植入，除非患者年龄偏大(40岁以上）、反复出现无征兆的晕厥发作、心电图明确记录到心动过缓或窦性停搏的证据。有明确心电图记录的间歇性心动过缓患者，起搏器植入指征指南

34、建议为：类:存在病态窦房结综合征患者，出现由窦性停搏或窦房阻滞导致的症状性心动过缓。间歇性的三度或二度型房室传导阻滞(包括慢心室率的房颤患者a类:反射性晕厥患者，年龄 40岁，出现反复发作的无征兆的晕厥，并且记录到症状性的心脏停搏和(或)房室阻滞。既往有晕厥病史，记录到无症状的心脏停搏6秒(心脏停搏由窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞引起).类：可逆原因导致的心动过缓，不建议植入起搏器。2.可疑缓慢型心率失常（无明确心电图记录）类:束支阻滞、不明原因的晕厥和电生理异常。对于晕厥、束支阻滞和电生理检查阳性结果(定义为HV间期70毫秒，在心房递增起搏期间或通过药物激发证实为二度或三度的希氏束-浦肯野

35、纤维传导阻滞)的患者，应进行起搏治疗。交替性束支阻滞。有症状或无症状的交替性束支阻滞的患者均应进行起搏治疗。b类:部分不明原因晕厥合并束支阻滞的患者，可考虑进行起搏治疗。类:无症状的束支阻滞患者，不推荐起搏器植入。另外，对于束支阻滞合并不明原因晕厥患者给出了相应的治疗流程(图2)，根据患者射血分数分为两种情况，射血分数35%的患者根据情况行电生理检査，必要时可以植人植入型Holter(.R.植人型循环记录仪)协助诊断，做出恰当的治疗。(2)对于反射性晕厥，无明确心电图记录的患者起搏器植人指征如下：类:心脏抑制型颈动脉窦综合征患者，无征兆的晕厥反复发作，建议进行起搏治疗。b类:对于直立倾斜试验诱

36、发的，心脏抑制型血管迷走性晕厥，患者晕厥反复发作，且年龄40岁，在其他治疗失败后，可进行起搏治疗。类:血管迷走性晕厥，非心脏抑制型，不推荐起搏治疗。(3)对于不明原因晕厥的患者，如果ATP试验阳性，可以考虑植人永久起搏器治疗（b类推荐），否则均不推荐植人永久起搏器治疗。(四）特殊情况的起搏器治疗心肌梗死后缓慢型心律失常的起搏治疗急性心肌梗死后房室传导阻滞通常在27天内自行恢复。前壁心肌梗死的患者通常会出现新发的束支阻滞和一过性的房室传导阻滞，永久起搏器植入并不能改善急性心肌梗死患者的预后，因此指南建议如下：类:少数急性心肌梗死患者，房室传导阻滞转为永久性，可以按照上述房室阻滞患者起搏器植入指征

37、进行治疗。类:急性心肌梗死患者出现高度或三度房室阻滞，不推荐永久起搏器治疗。图2束支阻滞合并不明原因晕厥患者给出了相应的治疗流程2. 外科术后缓慢型心律失常的起搏治疗心脏外科手术、介入治疗动脉瓣膜置换术及心脏移植后发生缓慢型心律失常比较常见，其中部分患者可以在术后数天内消失，如果缓慢型心律失常持续存在则应进行相应的起搏器治疗，指南推荐如下：类:心脏外科或介人治疗动脉瓣膜置换术后，发生髙度或三度房室阻滞，临床观察时间可以延长至7天，如7天后上述心律失常仍未恢复则建议植入永久起搏器。部分患者逸搏心律慢，恢复的可能性小，临床监测时间可以适当缩短。心脏外科或心脏移植术后，病态窦房结综合征患者临床监测时

38、间可以从5天延长至数周，然后再决定是否性永久起搏治疗。a类:心脏移植术后晚期，心脏变时功能不良影响生活时，可以考虑永久心脏起搏治疗。3.儿童和先天性心脏病的起搏治疗儿童及先天性心脏病患者起搏器植入指征：类:高度和完全性房室传导阻滞患儿，无论有无症状，存在以下任何一种情况时，均应进行永久起搏治疗:心室功能不全、QT间期延长、复杂性室性期前收缩、宽QRS波逸搏心律、心室率基础节律周期长度的3倍。先天性心脏病外科术后发生二度或完全性房室传导阻滞，持续10天的患者，应进行永久性起搏治疗。病态窦房结综合征的患儿(包括慢快综合征），症状与心动过缓相关时，则应进行永久起搏治疗。a类:先天性心脏病术后,发生与

39、短暂性完全性房室阻滞相关的持续无症状性双分支阻滞(伴或不伴PR间期延长)的患者，应考虑进行永久性起搏治疗。b类:发生髙度和完全性房室传导阻滞的无症状患者，无上述危险情况时，也可考虑起搏。静息心率0.3秒)在运动后可能会出现类似起搏器综合征的临床表现。由于PR间期过短，心房在舒张期过早开始收缩，造成心室充盈不足，肺毛细血管楔压升髙，进而出现颈静脉怒张、体循环淤血等表现。基于以上机制，指南推荐：a类:PR间期0.3秒且临床症状持续（表现为起搏器综合征样症状），可考虑接受永久性起搏器植入术。二、心脏再同步化(CRT)治疗(一）窦性心律患者心脏再同步化治疗窦性心律患者植人CRT的适应证：类:QRS波宽

40、度150毫秒、LBBB、射血分数 35%以及NYHA心功能分级级的患者。QRS波宽度120150毫秒、LBBB、射血分数 35%以及NYHA心功能分级级的患者。a类:QRS波宽度150毫秒、非左束支阻滞图形、射血分数35%以及NYHA心功能分级级的患者。b类:QRS波宽度120150毫秒、非左束支阻滞、射血分数35%以及NYHA心功能分级级的患者。类:QRS波宽度150毫秒作为类适应证，而欧洲指南将类适应证范围扩大到QRS波宽度120150毫秒。对于非左束支传导阻滞的患者(例如，QRS波宽度150毫秒的右束支传导阻滞患者），也可以植入CRT，但推荐级别为a。QRS波宽度120150毫秒的非左束

41、支传导阻滞患者，植人CRT的推荐级别进一步降至b。新指南对于窦性心律患者植人CRT的适应证强调左束支传导阻滞和QRS波宽度，提示这些患者更可能从植人CRT中获益。若不符合这些条件，则推荐级别降低，意味着这些患者从CRT植入中获益的可能性亦降低。其中，指南指出对CRT反应最好的患者特点包括女性、宽QRS波(150毫秒)、完全性LBBB、除外缺血性心肌病，此时患者获益最大(图3)。然而，对于QRS波群120毫秒的心力衰竭患者而言，尚无证据表明可以通过CRT获益。图3影响心脏再同步治疗(CRT)效果的临床因素( 二）房颤心律患者心脏再同步化治疗 合并房颤患者的CRT适应证：a类:射血分数120毫秒的房颤心律患者，也可考虑CRT植人，但必须满足以下任意一项条件:a.起搏器比例接近100%；b.植人后行房室结消融，使得双