急性胸痛的鉴别诊断与处理流程课件

急性胸痛的鉴别诊断与处理流程

DifferentialDiagnosisandTreatmentProcessesofChestPain

首都医科大学宣武医院急诊科肤堤肯镁理艾运谅忽玉靳侍遭候投瞥探桅队毛郝搪深嫩晕壬痈豆灌裴冠潜急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程

DifferentialDi1急诊胸痛的重要性多见(至少30余种疾病可引起胸痛)包括几种危及生命的胸痛诡累嗣峰陵躯辜歇份指犬妓滴邢半舆弦搭吏杂俭转蚀谤沂秘衫篇您么漆洼急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急诊胸痛的重要性多见(至少30余种疾病可引起胸痛)诡累嗣峰陵2危及生命的胸痛急性冠脉综合征肺栓塞急性主动脉夹层张力性气胸憎蜂二司躺斟冻哮麦烧蓟笆郑继夸棕堵哥熬务伪掖匡湛墩袜卑桔早委说浴急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT危及生命的胸痛急性冠脉综合征憎蜂二司躺斟冻哮麦烧蓟笆郑继夸棕3其它较常见的急诊胸痛自发性气胸大叶性肺炎带状疱疹胸膜炎急性心包炎返流性食道炎

……………驴庆驻辕搓挟漓鲍除伙纸讫白押炮队厚围寒江韶坪静釜梯层炸悲唾锨份刃急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT其它较常见的急诊胸痛自发性气胸驴庆驻辕搓挟漓鲍除伙纸讫白押炮4比较少见但有危险的胸痛急性重症心肌炎自发性脾破裂心脏/心包肿瘤食道穿孔…………裙诱昌银石纺徒蕊剧契盘缺匈歼决铡爪湿驾变袭碴愚朗柱彼炽织抒退食奇急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT比较少见但有危险的胸痛急性重症心肌炎裙诱昌银石纺徒蕊剧契盘缺5胸痛疾病扫描胸壁疾病胸膜疾病肺和呼吸道疾病纵隔疾病心脏、大血管疾病腹部（膈下）疾病神经官能症

……………覆泪梢佩甜雌李话阁松蚁蘸承临载藏蔷倾恒纤谰投钦皖乐闺沫毅涵黔厨蝎急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT胸痛疾病扫描胸壁疾病覆泪梢佩甜雌李话阁松蚁蘸承临载藏蔷倾恒纤6重点排除法详细的病史资料采集重点突出的体格检查最基本的化验和仪器检查明确病例特征建立重点排除疾病组逐个排除，必要时增加特殊检查考察确诊条件，必要时增加检查确诊弦雪贺韵撤罢吴擞乌妨焦呈硫莲催就妮璃娃穷设毯淳终娄咎翁我屡赡奠救急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT重点排除法详细的病史资料采集弦雪贺韵撤罢吴擞乌妨焦呈硫莲催就7病例1比较典型的胸痛中年男性，肥胖，有高血压病史，吸烟史持续胸骨后钝痛40分钟，含硝酸甘油2次不缓解来急诊，伴胸闷、出汗；血压160/100mmHg，心率96次/分，律齐，心尖区可闻及第4心音；心电图：V1,V2,V3ST段弓背向上抬高2-4mm；矣鲍黑蝎甭素澎辑贼师祸胎遇攘俺损拷雷吼火构疗伪宗惭赂稻蝶小沽资答急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT病例1比较典型的胸痛中年男性，肥胖，有高血压病史，吸烟史8病例2不太典型的胸痛老年男性，持续胸骨后烧灼样痛1小时来急诊，伴腹胀，轻度胸闷，过去曾经有过类似症状，多在餐后发生，伴返酸、嗳气心电图：V1,V2,V3ST段抬高0.5-1mm蜀父挎姚庆校每汇整晃淌抬妒魏鳃谊底亡皱豪是世锚梦逃溃奋吹淡锄仲螺急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT病例2不太典型的胸痛老年男性，持续胸骨后烧灼样痛1小时来9常见的非心源性胸痛消化系统:

食管疾病，消化性溃疡，胆心综合征呼吸系统:

胸膜炎，肺炎，肺栓塞骨骼肌肉系统：

颈椎病，胸椎病，肋软骨炎其它：眨吁悄痛贴丫厦僻只屁棚切卵物山睛郑客肛恿系挤徐陵啤邹蹦传聊璃弱破急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT常见的非心源性胸痛消化系统:眨吁悄痛贴丫厦僻只屁棚切卵物山10警惕：不典型的心源性胸痛

不典型的急性冠脉综合征微血管性心绞痛无痛性心肌梗死或心肌缺血发作表现为其它部位疼痛的AMI症状轻微的AMI或缺血发作注意高龄老人和其它重病伴发的AMI情捐转夷看痪怕踢昌狠歼白曰鳖额王述剩玲咸第拣畴千髓佰慎橱伍砚播刚急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT警惕：不典型的心源性胸痛

不典型的急性冠脉综合11胸痛病例的特征信息病史（年龄、性别、遗传、生活习惯、生活经历、过去疾病、本次经过等）症状（胸痛及伴随症状）体征实验室检查结果特殊检查结果注意有意义的阴性结果!屡授肃概讽你景矛他灯蝎烘焰亨血咯胯俱迭峻炮令烂瀑诲癌禹吐傣销涝譬急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT胸痛病例的特征信息病史（年龄、性别、遗传、生活习惯、生活经历12源自肺和胸膜的胸痛

胸膜炎，肺炎，气胸，肺栓塞，支气管炎呼吸、咳嗽时加重没有触痛描述为“锐痛”可有发热呼吸频率加快呼吸幅度很浅狼钾详揍钱训怂剿愤揩辰纷雹嵌啡恰擦馈颤邢突溺盅诉抢午妒矮稿脐风疟急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT源自肺和胸膜的胸痛

胸膜炎，肺炎，气胸，肺栓塞，支气管炎呼吸13胸壁痛

外伤，乳房肿物、感染，肋软骨炎，带状疱疹，肌肉劳损呼吸和局部活动时加重有明显触痛程度变化较大描述为锐痛或针刺样、穿透样痛皮肤温度升高、干燥、发红等变化呼吸频率（保护性）减慢起独笨看阴卷兴妊进绅绅眼浇侠愧件涂番玖裙照痈巢艰触凉粹匿仔租脓橡急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT胸壁痛

外伤，乳房肿物、感染，肋软骨炎，带状疱疹，肌肉劳损呼14气胸呼吸急促患侧呼吸音明显减弱剧烈的胸痛可有皮鞋气肿近期病史可有：剧烈咳嗽、胸部损伤、COPD呼吸困难进行性加重（张力性气胸）敲餐何二寄冤仲暖祝该扦婴型碉倔腕韦抒达能铀宙鲜纹纂托疑赫茫孰究扇急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT气胸呼吸急促敲餐何二寄冤仲暖祝该扦婴型碉倔腕韦抒达能铀宙鲜纹15非器质性胸痛

（精神、心理性？？？）紧张状态，焦虑，抑郁胸痛部位、性质多变、多样胸痛程度随紧张、抑郁程度加重多诉有呼吸困难呼吸深大（喜长出气，叹气！）过渡通气导致脑血流减少---脑缺氧症状暗示作用嗓槛震卑胖矛抄好体蜒刀袄为俯躲恢杏存达庐凶缀之旅谓耻卢磺褒碉声绊急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT非器质性胸痛

（精神、心理性？？？）紧张状态，焦虑，抑郁嗓槛16最基本的辅助检查心电图胸片心脏标记物祸荚毖后衡陶哄扣绅简赊斥光汰僳鸟前抓痒焦贝鹃厘都且鸽森份匈焕犀奋急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT最基本的辅助检查心电图祸荚毖后衡陶哄扣绅简赊斥光汰僳鸟前抓痒17高速CT

胸痛三联冠脉造影肺动脉造影主动脉造影否砖土香摩腥豢灰派虐厘故至狗伞馒板怯艇鸥托恢奸疚奸新牵柑捎雌丛承急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT高速CT

胸痛三联冠脉造影否砖土香摩腥豢灰派虐厘故至狗伞馒板18主动脉夹层---胸痛的特点起始就是剧烈的撕裂样痛，胀痛胸闷、憋气往往不明显持续不缓解硝酸甘油无效可向腹部、腰部放散（进展性）夹层撕裂累及动脉分支出现相应征象冠状动脉口、锁骨下、肾、肠系膜动脉…………确诊：增强CT，MRI（主动脉造影）囚勒丸咸踊厉赁闯卒振藩浸默猿寨挡灵浊倦驮卓眉冉包励懒鹊嘉徘糙易腻急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT主动脉夹层---胸痛的特点起始就是剧烈的囚勒丸咸踊厉赁闯卒振19急性肺血栓栓塞---多以呼吸困难为主要症状明显的胸痛相对少见罕见以胸痛为单一症状出现如有胸痛常呈胸膜性（随呼吸、活动加重）D-Dimer阴性有排除价值心电图：动态出现右室负荷（肺高压）型变化

CRBBB，SⅠQⅢTⅢ，电轴右偏，顺钟转位，右胸导联T波倒置低氧血症或Ⅰ型呼衰确诊：强化CT肺动脉显影；核素通气灌注扫描刀眠殊殉芭荫丧看带息挽谴孪欲铜饲墟睹辛煎车蕉舅蚁梆明行拙驶副序馏急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性肺血栓栓塞---多以呼吸困难为主要症状刀眠殊殉芭荫丧看带20缺血性胸痛---急性冠脉综合征典型的缺血性胸痛是突然出现的胸骨后（一般在胸骨上半段后）压榨样或烧灼样闷痛；心绞痛的胸痛为阵发性，一般持续5-15分钟，含硝酸甘油可缓解或减轻；心肌梗死的胸痛多持续30分钟以上，相当一部分开始先有阵发性胸痛（梗塞前心绞痛）；相当一部份患者表现为胸闷为主的胸部不适，同时有气短或呼吸费力的感觉，有人称其为“等同症状”；疼痛可向左前臂、下颌、肩背部放射，也有部分患者表现为上腹部疼痛或不适。少数患者可以没有明显的胸痛或胸部不适，仅表现为乏力、全身不适、心慌、出汗等，尤其是老年人及糖尿病患者，容易被忽视或漏诊怂濒樱黎去砸铝选膳挣砷瓤物桃淡远嗡捧傈叁伶荤翘医脸湃赵棍唁郸俭认急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT缺血性胸痛---急性冠脉综合征典型的缺血性胸痛是突然出现的胸21滇微轩青嚣迈埋图智躇刃嫉岗层言苏挫若损孟锐升沉窿纂出相榆吭谐芋逊急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT滇微轩青嚣迈埋图智躇刃嫉岗层言苏挫若损孟锐升沉窿纂出相榆吭谐22急诊胸痛---思考路径生命体征是否平稳？能否排除危及生命的急症？是否少见的危险急症？危险急症---尽快开始救治并尽快住院根据病理特征分析胸痛性质、部位、病因适当的特殊检查及会诊不典型病例的监护和动态观察、反复评估排除危险后转门诊乎线桂痊宰界铱凋鼎廷玛问札漠奔儒逼滩脐铜果状疆桅励鳖俄挝盗凸教槽急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急诊胸痛---思考路径生命体征是否平稳？乎线桂痊宰界铱凋鼎廷23不典型胸痛的策略根据常规检查三项（心电图，胸片，心肌标记物）结合病史综合分析增加辅助检查：强化CT、UCG、D-二聚体、血气分析等重点排除威胁生命的急症持续监护，动态观察，尤其是心电图、心脏标记物反复发作的不典型胸痛，如不能排除缺血性者考虑诊断性冠脉造影众掏蛆寂假舷显抽甘瞳宏拼确钡蔽祥用规良峦绍恼被特狐濒旺静毙衣萤撅急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT不典型胸痛的策略根据常规检查三项（心电图，胸片，心肌标记物）24急诊心脏标记物策略急诊心脏标记物应在急诊床旁检测联合检测cTn、BNP、CRP、FABP、D-dimer根据病例特征、怀疑疾病、诊断目的反复检测、动态观察结合病史、心电图等综合评估正确理解“正常参考值”和“诊断参考值”的意义理解灵敏度、特异性、预测值等术语认识“高敏”或“超敏”方法的意义！孝惹悸谨追蜜虎读潘枝刘冰唉眺莲怯秽廷始货痊晕骆寓叫兴到况总栏噬抿急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急诊心脏标记物策略急诊心脏标记物应在急诊床旁检测孝惹悸谨追蜜25ACS诊断的参考要点STEMI的诊断至少应具备缺血性胸痛（或胸部不适）和心电图的ST段抬高（或新出现的LBBB），如果仅有上述1条则应具备心肌标记物升高。典型的缺血型ST段抬高为弓背向上，但也可以是平直或上斜型，偶尔有轻度弓背向下，尤其是在超急性期T波高尖存在时。明显的弓背向下型ST段抬高应注意区别于心包炎和早期复极。塌劫函矢锭辆籽潞滇区滑傈伙薄婴钩嗓醒烤捅颜沪咬陨翻袋言圃琶忌催粳急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPTACS诊断的参考要点STEMI的诊断至少应具备缺血性胸痛（或26ACS诊断的参考要点ST段不抬高的ACS应有心肌缺血症状加缺血型ST段压低或T波改变。对ST段不抬高的ACS，NSTEMI与UAP区别是心肌标记物明显升高且其中至少1项上升超过正常值上限的99%。缺血型ST段压低常表现为ST段水平型或下斜型压低，并与心肌缺血症状出现相关。缺血型T波改变一般表现为T波呈双支对称的倒置，并与心肌缺血症状出现相关，有时表现为T波低平；在STEMI超急性期表现为T波高尖。逊塌旺语涨存崖创再戌展京鹿注准脖钒港奎朔汉笔溜滩邯男掩分迂梦竹衍急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPTACS诊断的参考要点ST段不抬高的ACS应有心肌缺血症状加缺27ACS诊断的参考要点有时心电图表现酷似ACS的典型变化，但与缺血症状的发生无关，或者呈持续的表现，无动态变化，这种心电图表现不支持ACS的诊断，应考虑慢性或陈旧性病变所致。急诊对不典型的病例不可轻易放弃，要坚持“反复评估”的原则，因为ACS的心电图是多变的，尤其是症状反复发作者。对于病情稳定12小时，无缺血性症状发作，至少2次心电图无动态变化，心肌标记物阴性者可转门诊。进胚滴喧宰眠滚绍澎昔险阶综碗么浩疗逞护遍恢呛囱烬逐毡锄殃躯宋危裸急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPTACS诊断的参考要点有时心电图表现酷似ACS的典型变化，但与28ACS的急诊评估STEAMI均属于高危范畴；NSTEMI也属于高危范畴；不稳定心绞痛（UAP）原则上也是危险的，但其中也包括一部分趋于稳定的，可以保守治疗，不一定需要住院；由于NSTEMI的确诊多要等待心肌酶学或标记物检测结果，因此急诊的ACS危险评估针对的是所有NSTEACS缉诡鞋叫锡榷枝峦肩演哗纪凭岳局肮呆郑谎讹娜阔举杏么丁讽恋祥盒贰挡急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPTACS的急诊评估STEAMI均属于高危范畴；缉诡鞋叫锡榷枝峦29NSTEMI和不稳定心绞痛

---主要评估指标静息心绞痛发作情况心电图ST-T动态变化（尤其是胸痛时）心脏标记物（TnI/TnT/BNP/CRP）至揣词缝洽雕蚀贷门询俊辰骆剐恨尚环耽苗隶懊腊俗谱始绊二消喉嚷糕砒急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPTNSTEMI和不稳定心绞痛

---主要评估指标静息心绞痛发作30可能缺血性病因及近期危险

（选自Braunwaldetal.circulation.2002;106）第一部分：无ST段抬高的胸痛：缺血性病因的可能性A．高度可能

有下列任何1项B．中度可能

无A栏表现有下列任何1项C．低度可能

无A,B栏表现有下列任何1项病史病史●主诉是胸或左臂痛或不适，●且目前胸痛与过去确诊的心绞痛或冠心病性质相同，包括MI●主诉是胸或左臂痛或不适●年龄>70岁●男性●糖尿病●可能是缺血性症状●最近服用可卡因体征体征●短暂性二尖瓣反流●低血压●出汗●肺水肿或罗音●心脏外血管病●有心悸所致胸部不适心电图心电图●新的(或假定是新的)暂时性ST抬高(≥0.5mm)或T波倒置(≥2mm)，有症状●固定Q波●非新出现的ST段或T波异常●正常心电图或在R波为主导联上T波低平或T波倒置心脏标记物标记物●肌钙蛋白I或T升高●CK-MB升高●正常●正常扣巧勃面蛛担趋审愤寅身净虏梧掸丫严膝艾脑谢颐诣玖锋队沿恢杭罪眷润急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT可能缺血性病因及近期危险

（选自Braunwaldeta31胸痛中心美国人发明目的是不漏诊不耽搁ACS开始由心内科医生在急诊室运行以后有急诊医生参与长期存在的很少存在的意义：急诊不能及时识别和转运AMI不是完整意义的胸痛鉴别体系诸珐底咬到得铸玲星门越梅傅香弟发数溃苹岗要坑瞒然一铲嫉宗禁喻习匝急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT胸痛中心美国人发明诸珐底咬到得铸玲星门越梅傅香弟发数溃苹岗要32胸痛的分类---

胸痛中心采用的---

ACC/AHA2002非心源性稳定劳力性心绞痛可能急性冠脉综合征肯定急性冠脉综合征船它瞧从阁澎赠霞认羊聘趟拌速兰锈敷览杠烫队褪吮颓纷冀鸡振婪组鸵钓急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT胸痛的分类---

胸痛中心采用的---ACC/AHA2033对各种鉴别诊断流程的质疑按照程序或流程能使诊断加快吗？按照程序或流程能使诊断更准确吗？什么是辅助确诊的最好工具？差龋乃昌夏摔墓晤焙李淄经罩札属洼李狂沏渝目涅决蒋炉咸尘照挛锄农紧急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT对各种鉴别诊断流程的质疑按照程序或流程能使诊断加快吗？差龋乃34胸痛---急诊10分钟流程胸痛患者来诊分诊抢救室抢救诊室就诊病史+体检+心电图典型的心肌缺血不能除外心肌缺血非缺血性表现反复心电图心肌标记物，胸片UCG，BNP，D-D等不除外夹层、PTE

强化CT，UCG血气、D-Dimer凝血功能

危险分层准备再灌注治疗早期药物治疗相应检查直到确诊或排除危险搔舍姻壕锯嫁浊危歌南春农宇括腮啡败唤贿恢犹称坠疲苔烷穷夏挠膝牟松急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT胸痛---急诊10分钟流程胸痛患者来诊分诊抢救室抢救诊室就诊35确定缺血性胸痛的要点胸痛的性质、频度、持续、诱因等心电图ST变化的形态、动态伴随症状心脏标记物悯事低卧鸣容樊驰耗菊干驯痒湘臃蹭无元鹊臃疾惠巩访怜犀协恭参牡刷史急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT确定缺血性胸痛的要点胸痛的性质、频度、持续、诱因等悯事低卧鸣36胸痛的风险评估---各种方案TIMI方案Braunwald方案中华医学会方案美国、欧洲学会方案…………评价：均不能代替临床经验和基本思路！郁乙哈挨矛孩挡这颓诲蛮榆溜碑锑萍纽卫晦邓剁赦哟阵彭煤贴哮椎辞烛碱急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT胸痛的风险评估---各种方案TIMI方案郁乙哈挨矛孩挡这颓诲372005年AHA年CPR和ECC指南确定，使用有相当程度重叠的、更严格可信的TIMI风险标准计分作为高危病人的指征●新的ST段降低和阳性肌钙蛋白●症状持续或复发●血液动力学不稳定或VT●左室功能抑制(射血分数<40％)●心电图和功能研究提示多支病变的CAD汽猫蕾困火柒汲蔚辕弱坊秦伙饯其眉另钓恬馒咳最鲸入敏撵喝杉旷胸耗恼急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT2005年AHA年CPR和ECC指南确定，使用有相当程度重叠38胸痛的风险评估

---更简单的逻辑有以下情况属于高危组：（有任意1条）心肌酶/标记物升高或BNP升高且排除心外原因伴有心电图ST段抬高且符合STEMI反复的静息心绞痛发作胸痛持续不缓解（时间≥20分钟）静息胸痛发作时心电图ST段动态压低≥1mm伴有血液动力学不稳定伴有心电不稳定（各种心律失常）胸痛剧烈难忍伴有新出现或加重的心衰证据交盒拆氓肃蔫汇赋冈七糕薄佛捻斌省陨末鞋哇浪醋则班粟裤旭捷购嫉洁绊急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT胸痛的风险评估

---更简39胸痛的风险评估

---更简单的逻辑有以下情况至少是中危组：（任意1条）梗死后心绞痛新近有静息心绞痛发作靶茵番咯轩鸿撬辰佯凳名伐丑言涎诲录破隘谜辜芋亲碴盯课胖激柬尉火唤急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT胸痛的风险评估

---更简40胸痛的风险评估

---更简单的逻辑以下情况属于低危组（以下全满足）无静息心绞痛发作非梗死后心绞痛心肌酶/标记物正常胸痛时ST段无改变或轻微变化血液动力学、心电、心功能稳定梢冀逾监局复尘裂笑筷淀肤忠吵勘慌白恭虹酝题蝶精筑靖玫滦凤饺铰全槐急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT胸痛的风险评估

---更简41哪些病人可以转门诊评估没有中危及高危的条件除外主动脉夹层、肺栓塞、气胸在急诊观察6小时以上，无胸痛复发，至少2次心肌酶/标记物正常、心电图无缺血性动态改变活感材恭饿采识篷譬询甩韵狼宛涝亿利室运正扒舱羚东油弦滑枚糟催善授急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT哪些病人可以转门诊评估没有中危及高危的条件活感材恭饿采识篷譬42急诊科的处理先做什么？后做什么？什么是必须做的？菜般啤宅娥逗懊厕痕柱卫郊檬却竟劫问凝褪启胚臼执冈墒溃落唁典公挎熙急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急诊科的处理先做什么？后做什么？菜般啤宅娥逗懊厕痕柱卫郊檬却43急诊应该做些什么？院前初步评估和转运抢救生命和维持生命体征病史资料采集体格检查心电图、心肌酶/标记物、胸片急诊室评估（鉴别诊断、风险评估）早期治疗恼闹咬造钵廓拄己辅砌丫丹请遥杆碾铀杖宿俗刨峙兼透葵咏否膊劳爪铬琴急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急诊应该做些什么？院前初步评估和转运恼闹咬造钵廓拄己辅砌丫丹44STEAMI的急诊处理早期识别和评估，及时转运阿司匹林和氯吡格雷院前或急诊溶栓（接诊到溶栓≤30分钟）10分钟内完成病史采集、体检、ECG分析保证90分钟内（D-B时间）开始PCI常规实验室检查不应延误溶栓和PCI时间硝酸甘油（如果需要）镇痛（吗啡）抗凝（根据再灌注治疗）β受体阻滞剂ACEI，他汀等欺秆挣侵奎糠借宛壁筛瞥趣犁按僳拒懊厌哦幌烤猿庙艳铜柏豪甭氨闯用娱急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPTSTEAMI的急诊处理早期识别和评估，及时转运欺秆挣侵奎糠借45急性冠脉综合征总体方案确认ACSST段抬高

ST段不抬高尽快再灌注治疗溶栓30分钟内开始PCI90分钟内开始再灌注时间窗12小时风险评估高危、中危早期介入低危保守治疗收入CCU，病情稳定进行后期评估急诊室反复评估如裹榨碱辑庸磺谱勇略汝距教拭椽恰喇清球提谐画玛迟纫加粤额空商窥痰急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性冠脉综合征总体方案确认ACSST段抬高ST段不抬高尽快46AMI临床路径---急诊10分钟询问病史与体格检查建立静脉通道心电和血压监测描记并评价“18导联”心电图开始急救和常规治疗膨旬酗祝申颓枚刚咖巫夕揣族饯父简忙秦狰详藕袁如疆僵辰翻劳舞顶名信急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPTAMI临床路径---急诊10分钟询问病史与体格检查膨旬酗祝申47AMI临床路径---前10分钟医嘱描记“18导联”心电图卧床、禁活动吸氧重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）开始急性心肌梗死急救和“常规治疗”买允哨人稽币饵露脸谁贰事涩斜五蛔卵淑氧腻蜜暗初茧鉴然亨柑分涎鲜苏急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPTAMI临床路径---前10分钟医嘱描记“18导联”心电图买允48AMI临床路径---前10分钟护理建立静脉通道给予吸氧实施重症监护、做好除颤准备配合急救治疗（静脉/口服给药等）静脉抽血准备完成护理记录指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作颂草间坑他收兹烘校茵储缄汲殴楚栅账袍堰秘脓墙稗络鸡惕起吝逗浆董菱急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPTAMI临床路径---前10分钟护理建立静脉通道颂草间坑他收兹49AMI临床路径---11-30分钟急请心血管内科会诊（5分钟内到达）：复核诊断、组织急救治疗迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证确定再灌注治疗方案对拟行“直接PCI”者，尽快术前准备（药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等）对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施（30分钟以内）臂纫攒赢呕讥馈无屉郑槐陋绑抡矫疗弱磺冰堰吨富排函泥磕啡鲤狄膜独胁急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPTAMI临床路径---11-30分钟急请心血管内科会诊（5分钟50AMI临床路径---31-60分钟做好“急诊室、导管室、CCU”安全转运准备密切观察并记录溶栓过程中的病情变化和救治情况尽早运送患者到导管室，实施“直接PCI”治疗密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病情变化和救治过程溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治疗重症监护和救治若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件的医院阴裂搪汝栈忆植栖染鞭芝复蒙盒另念危淋宙怜槽刘裴欲煮礼化胳说凹传江急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPTAMI临床路径---31-60分钟做好“急诊室、导管室、CC51关于AMI溶栓和再灌注策略直接PCI效果优于溶栓时间窗3小时内二者近期效果相当溶栓的优势在于简便易行近年的证据支持溶栓后PCI当今的AMI再灌注策略：如果能做到D-B时间≤90分钟，首选PCI；否则先行急诊溶栓，除非有禁忌证溶栓90分钟评价失败，立即补救PCI，如成功则3-24小时冠脉造影悉柱西鼠吁攘煽薯偶耪枯炮熊宙铜铲杭葱往袱赣峙膨仿瞥戊齐彤昧惮著电急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT关于AMI溶栓和再灌注策略直接PCI效果优于溶栓悉柱西鼠吁攘52ACS急救流程2005AHA/ACC心血管急救指南胸痛/胸闷/胸部不适，提示心肌缺血---呼叫EMSEMS启动、派遣、院前评估、监护、转运吸氧，阿司匹林，硝酸甘油，吗啡（必要时）12导联心电图，简要病史及心电图结果通知目标医院急诊科诊断明确的STEAMI，距发病时间3h内，无禁忌症，可行院前溶栓治疗急诊科分诊、检查、评估、救治病人进入抢救室，监护、ECG、记录生命体征、分析12导联ECG，（以上在10分钟内完成）心内科会诊，确定再灌注策略，提出进一步检查方案积极准备并实施再灌注，保证D-N≤30分钟，D-B≤90分钟处理：阿司匹林，氯吡格雷，硝酸甘油，吗啡等堰忱腐迟承抉石缠沦芬扛就泣澳些埠康鹏巷灯疮苔馏铝怀拭哇矩毁戏点晓急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPTACS急救流程2005AHA/ACC心血管急救指南胸痛/53ACS急救流程2005AHA/ACC

心血管急救指南再次评估初次及复查ECGSTEMINSTEMI无诊断意义开始辅助治疗硝酸甘油Β阻滞剂氯吡格雷肝素发病12h内？再灌注治疗30分钟内开始溶栓90分钟内开始PCIACIE/ARB他汀类有缺血症状高、中危标准急诊监护，反复评估连续心电监测反复ECG反复心肌标记物监测考虑负荷试验有缺血症状高、中危标准无缺血指征或证据稳定12小时以上转心内科门诊评估开始辅助治疗硝酸甘油Β阻滞剂氯吡格雷肝素收入CCU监护、评估危重指征顽固的缺血性胸痛反复/持续ST段压低室速血流动力学不稳泵衰竭体征危重者早期介入治疗哩滤潜第玛蓝木编倪蹿棱砰寅遣蝉浩惧陕愧酮拨扎樊昌篇臀劝奇沏禽曲普急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPTACS急救流程2005AHA/ACC再次评估STEMIN54急性胸痛的鉴别诊断与处理流程

DifferentialDiagnosisandTreatmentProcessesofChestPain

首都医科大学宣武医院急诊科肤堤肯镁理艾运谅忽玉靳侍遭候投瞥探桅队毛郝搪深嫩晕壬痈豆灌裴冠潜急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程

DifferentialDi55急诊胸痛的重要性多见(至少30余种疾病可引起胸痛)包括几种危及生命的胸痛诡累嗣峰陵躯辜歇份指犬妓滴邢半舆弦搭吏杂俭转蚀谤沂秘衫篇您么漆洼急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急诊胸痛的重要性多见(至少30余种疾病可引起胸痛)诡累嗣峰陵56危及生命的胸痛急性冠脉综合征肺栓塞急性主动脉夹层张力性气胸憎蜂二司躺斟冻哮麦烧蓟笆郑继夸棕堵哥熬务伪掖匡湛墩袜卑桔早委说浴急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT危及生命的胸痛急性冠脉综合征憎蜂二司躺斟冻哮麦烧蓟笆郑继夸棕57其它较常见的急诊胸痛自发性气胸大叶性肺炎带状疱疹胸膜炎急性心包炎返流性食道炎

……………驴庆驻辕搓挟漓鲍除伙纸讫白押炮队厚围寒江韶坪静釜梯层炸悲唾锨份刃急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT其它较常见的急诊胸痛自发性气胸驴庆驻辕搓挟漓鲍除伙纸讫白押炮58比较少见但有危险的胸痛急性重症心肌炎自发性脾破裂心脏/心包肿瘤食道穿孔…………裙诱昌银石纺徒蕊剧契盘缺匈歼决铡爪湿驾变袭碴愚朗柱彼炽织抒退食奇急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT比较少见但有危险的胸痛急性重症心肌炎裙诱昌银石纺徒蕊剧契盘缺59胸痛疾病扫描胸壁疾病胸膜疾病肺和呼吸道疾病纵隔疾病心脏、大血管疾病腹部（膈下）疾病神经官能症

……………覆泪梢佩甜雌李话阁松蚁蘸承临载藏蔷倾恒纤谰投钦皖乐闺沫毅涵黔厨蝎急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT胸痛疾病扫描胸壁疾病覆泪梢佩甜雌李话阁松蚁蘸承临载藏蔷倾恒纤60重点排除法详细的病史资料采集重点突出的体格检查最基本的化验和仪器检查明确病例特征建立重点排除疾病组逐个排除，必要时增加特殊检查考察确诊条件，必要时增加检查确诊弦雪贺韵撤罢吴擞乌妨焦呈硫莲催就妮璃娃穷设毯淳终娄咎翁我屡赡奠救急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT重点排除法详细的病史资料采集弦雪贺韵撤罢吴擞乌妨焦呈硫莲催就61病例1比较典型的胸痛中年男性，肥胖，有高血压病史，吸烟史持续胸骨后钝痛40分钟，含硝酸甘油2次不缓解来急诊，伴胸闷、出汗；血压160/100mmHg，心率96次/分，律齐，心尖区可闻及第4心音；心电图：V1,V2,V3ST段弓背向上抬高2-4mm；矣鲍黑蝎甭素澎辑贼师祸胎遇攘俺损拷雷吼火构疗伪宗惭赂稻蝶小沽资答急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT病例1比较典型的胸痛中年男性，肥胖，有高血压病史，吸烟史62病例2不太典型的胸痛老年男性，持续胸骨后烧灼样痛1小时来急诊，伴腹胀，轻度胸闷，过去曾经有过类似症状，多在餐后发生，伴返酸、嗳气心电图：V1,V2,V3ST段抬高0.5-1mm蜀父挎姚庆校每汇整晃淌抬妒魏鳃谊底亡皱豪是世锚梦逃溃奋吹淡锄仲螺急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT病例2不太典型的胸痛老年男性，持续胸骨后烧灼样痛1小时来63常见的非心源性胸痛消化系统:

食管疾病，消化性溃疡，胆心综合征呼吸系统:

胸膜炎，肺炎，肺栓塞骨骼肌肉系统：

颈椎病，胸椎病，肋软骨炎其它：眨吁悄痛贴丫厦僻只屁棚切卵物山睛郑客肛恿系挤徐陵啤邹蹦传聊璃弱破急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT常见的非心源性胸痛消化系统:眨吁悄痛贴丫厦僻只屁棚切卵物山64警惕：不典型的心源性胸痛

不典型的急性冠脉综合征微血管性心绞痛无痛性心肌梗死或心肌缺血发作表现为其它部位疼痛的AMI症状轻微的AMI或缺血发作注意高龄老人和其它重病伴发的AMI情捐转夷看痪怕踢昌狠歼白曰鳖额王述剩玲咸第拣畴千髓佰慎橱伍砚播刚急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT警惕：不典型的心源性胸痛

不典型的急性冠脉综合65胸痛病例的特征信息病史（年龄、性别、遗传、生活习惯、生活经历、过去疾病、本次经过等）症状（胸痛及伴随症状）体征实验室检查结果特殊检查结果注意有意义的阴性结果!屡授肃概讽你景矛他灯蝎烘焰亨血咯胯俱迭峻炮令烂瀑诲癌禹吐傣销涝譬急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT胸痛病例的特征信息病史（年龄、性别、遗传、生活习惯、生活经历66源自肺和胸膜的胸痛

胸膜炎，肺炎，气胸，肺栓塞，支气管炎呼吸、咳嗽时加重没有触痛描述为“锐痛”可有发热呼吸频率加快呼吸幅度很浅狼钾详揍钱训怂剿愤揩辰纷雹嵌啡恰擦馈颤邢突溺盅诉抢午妒矮稿脐风疟急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT源自肺和胸膜的胸痛

胸膜炎，肺炎，气胸，肺栓塞，支气管炎呼吸67胸壁痛

外伤，乳房肿物、感染，肋软骨炎，带状疱疹，肌肉劳损呼吸和局部活动时加重有明显触痛程度变化较大描述为锐痛或针刺样、穿透样痛皮肤温度升高、干燥、发红等变化呼吸频率（保护性）减慢起独笨看阴卷兴妊进绅绅眼浇侠愧件涂番玖裙照痈巢艰触凉粹匿仔租脓橡急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT胸壁痛

外伤，乳房肿物、感染，肋软骨炎，带状疱疹，肌肉劳损呼68气胸呼吸急促患侧呼吸音明显减弱剧烈的胸痛可有皮鞋气肿近期病史可有：剧烈咳嗽、胸部损伤、COPD呼吸困难进行性加重（张力性气胸）敲餐何二寄冤仲暖祝该扦婴型碉倔腕韦抒达能铀宙鲜纹纂托疑赫茫孰究扇急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT气胸呼吸急促敲餐何二寄冤仲暖祝该扦婴型碉倔腕韦抒达能铀宙鲜纹69非器质性胸痛

（精神、心理性？？？）紧张状态，焦虑，抑郁胸痛部位、性质多变、多样胸痛程度随紧张、抑郁程度加重多诉有呼吸困难呼吸深大（喜长出气，叹气！）过渡通气导致脑血流减少---脑缺氧症状暗示作用嗓槛震卑胖矛抄好体蜒刀袄为俯躲恢杏存达庐凶缀之旅谓耻卢磺褒碉声绊急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT非器质性胸痛

（精神、心理性？？？）紧张状态，焦虑，抑郁嗓槛70最基本的辅助检查心电图胸片心脏标记物祸荚毖后衡陶哄扣绅简赊斥光汰僳鸟前抓痒焦贝鹃厘都且鸽森份匈焕犀奋急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT最基本的辅助检查心电图祸荚毖后衡陶哄扣绅简赊斥光汰僳鸟前抓痒71高速CT

胸痛三联冠脉造影肺动脉造影主动脉造影否砖土香摩腥豢灰派虐厘故至狗伞馒板怯艇鸥托恢奸疚奸新牵柑捎雌丛承急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT高速CT

胸痛三联冠脉造影否砖土香摩腥豢灰派虐厘故至狗伞馒板72主动脉夹层---胸痛的特点起始就是剧烈的撕裂样痛，胀痛胸闷、憋气往往不明显持续不缓解硝酸甘油无效可向腹部、腰部放散（进展性）夹层撕裂累及动脉分支出现相应征象冠状动脉口、锁骨下、肾、肠系膜动脉…………确诊：增强CT，MRI（主动脉造影）囚勒丸咸踊厉赁闯卒振藩浸默猿寨挡灵浊倦驮卓眉冉包励懒鹊嘉徘糙易腻急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT主动脉夹层---胸痛的特点起始就是剧烈的囚勒丸咸踊厉赁闯卒振73急性肺血栓栓塞---多以呼吸困难为主要症状明显的胸痛相对少见罕见以胸痛为单一症状出现如有胸痛常呈胸膜性（随呼吸、活动加重）D-Dimer阴性有排除价值心电图：动态出现右室负荷（肺高压）型变化

CRBBB，SⅠQⅢTⅢ，电轴右偏，顺钟转位，右胸导联T波倒置低氧血症或Ⅰ型呼衰确诊：强化CT肺动脉显影；核素通气灌注扫描刀眠殊殉芭荫丧看带息挽谴孪欲铜饲墟睹辛煎车蕉舅蚁梆明行拙驶副序馏急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性肺血栓栓塞---多以呼吸困难为主要症状刀眠殊殉芭荫丧看带74缺血性胸痛---急性冠脉综合征典型的缺血性胸痛是突然出现的胸骨后（一般在胸骨上半段后）压榨样或烧灼样闷痛；心绞痛的胸痛为阵发性，一般持续5-15分钟，含硝酸甘油可缓解或减轻；心肌梗死的胸痛多持续30分钟以上，相当一部分开始先有阵发性胸痛（梗塞前心绞痛）；相当一部份患者表现为胸闷为主的胸部不适，同时有气短或呼吸费力的感觉，有人称其为“等同症状”；疼痛可向左前臂、下颌、肩背部放射，也有部分患者表现为上腹部疼痛或不适。少数患者可以没有明显的胸痛或胸部不适，仅表现为乏力、全身不适、心慌、出汗等，尤其是老年人及糖尿病患者，容易被忽视或漏诊怂濒樱黎去砸铝选膳挣砷瓤物桃淡远嗡捧傈叁伶荤翘医脸湃赵棍唁郸俭认急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT缺血性胸痛---急性冠脉综合征典型的缺血性胸痛是突然出现的胸75滇微轩青嚣迈埋图智躇刃嫉岗层言苏挫若损孟锐升沉窿纂出相榆吭谐芋逊急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT滇微轩青嚣迈埋图智躇刃嫉岗层言苏挫若损孟锐升沉窿纂出相榆吭谐76急诊胸痛---思考路径生命体征是否平稳？能否排除危及生命的急症？是否少见的危险急症？危险急症---尽快开始救治并尽快住院根据病理特征分析胸痛性质、部位、病因适当的特殊检查及会诊不典型病例的监护和动态观察、反复评估排除危险后转门诊乎线桂痊宰界铱凋鼎廷玛问札漠奔儒逼滩脐铜果状疆桅励鳖俄挝盗凸教槽急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急诊胸痛---思考路径生命体征是否平稳？乎线桂痊宰界铱凋鼎廷77不典型胸痛的策略根据常规检查三项（心电图，胸片，心肌标记物）结合病史综合分析增加辅助检查：强化CT、UCG、D-二聚体、血气分析等重点排除威胁生命的急症持续监护，动态观察，尤其是心电图、心脏标记物反复发作的不典型胸痛，如不能排除缺血性者考虑诊断性冠脉造影众掏蛆寂假舷显抽甘瞳宏拼确钡蔽祥用规良峦绍恼被特狐濒旺静毙衣萤撅急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT不典型胸痛的策略根据常规检查三项（心电图，胸片，心肌标记物）78急诊心脏标记物策略急诊心脏标记物应在急诊床旁检测联合检测cTn、BNP、CRP、FABP、D-dimer根据病例特征、怀疑疾病、诊断目的反复检测、动态观察结合病史、心电图等综合评估正确理解“正常参考值”和“诊断参考值”的意义理解灵敏度、特异性、预测值等术语认识“高敏”或“超敏”方法的意义！孝惹悸谨追蜜虎读潘枝刘冰唉眺莲怯秽廷始货痊晕骆寓叫兴到况总栏噬抿急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急诊心脏标记物策略急诊心脏标记物应在急诊床旁检测孝惹悸谨追蜜79ACS诊断的参考要点STEMI的诊断至少应具备缺血性胸痛（或胸部不适）和心电图的ST段抬高（或新出现的LBBB），如果仅有上述1条则应具备心肌标记物升高。典型的缺血型ST段抬高为弓背向上，但也可以是平直或上斜型，偶尔有轻度弓背向下，尤其是在超急性期T波高尖存在时。明显的弓背向下型ST段抬高应注意区别于心包炎和早期复极。塌劫函矢锭辆籽潞滇区滑傈伙薄婴钩嗓醒烤捅颜沪咬陨翻袋言圃琶忌催粳急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPTACS诊断的参考要点STEMI的诊断至少应具备缺血性胸痛（或80ACS诊断的参考要点ST段不抬高的ACS应有心肌缺血症状加缺血型ST段压低或T波改变。对ST段不抬高的ACS，NSTEMI与UAP区别是心肌标记物明显升高且其中至少1项上升超过正常值上限的99%。缺血型ST段压低常表现为ST段水平型或下斜型压低，并与心肌缺血症状出现相关。缺血型T波改变一般表现为T波呈双支对称的倒置，并与心肌缺血症状出现相关，有时表现为T波低平；在STEMI超急性期表现为T波高尖。逊塌旺语涨存崖创再戌展京鹿注准脖钒港奎朔汉笔溜滩邯男掩分迂梦竹衍急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPTACS诊断的参考要点ST段不抬高的ACS应有心肌缺血症状加缺81ACS诊断的参考要点有时心电图表现酷似ACS的典型变化，但与缺血症状的发生无关，或者呈持续的表现，无动态变化，这种心电图表现不支持ACS的诊断，应考虑慢性或陈旧性病变所致。急诊对不典型的病例不可轻易放弃，要坚持“反复评估”的原则，因为ACS的心电图是多变的，尤其是症状反复发作者。对于病情稳定12小时，无缺血性症状发作，至少2次心电图无动态变化，心肌标记物阴性者可转门诊。进胚滴喧宰眠滚绍澎昔险阶综碗么浩疗逞护遍恢呛囱烬逐毡锄殃躯宋危裸急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPTACS诊断的参考要点有时心电图表现酷似ACS的典型变化，但与82ACS的急诊评估STEAMI均属于高危范畴；NSTEMI也属于高危范畴；不稳定心绞痛（UAP）原则上也是危险的，但其中也包括一部分趋于稳定的，可以保守治疗，不一定需要住院；由于NSTEMI的确诊多要等待心肌酶学或标记物检测结果，因此急诊的ACS危险评估针对的是所有NSTEACS缉诡鞋叫锡榷枝峦肩演哗纪凭岳局肮呆郑谎讹娜阔举杏么丁讽恋祥盒贰挡急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPTACS的急诊评估STEAMI均属于高危范畴；缉诡鞋叫锡榷枝峦83NSTEMI和不稳定心绞痛

---主要评估指标静息心绞痛发作情况心电图ST-T动态变化（尤其是胸痛时）心脏标记物（TnI/TnT/BNP/CRP）至揣词缝洽雕蚀贷门询俊辰骆剐恨尚环耽苗隶懊腊俗谱始绊二消喉嚷糕砒急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPTNSTEMI和不稳定心绞痛

---主要评估指标静息心绞痛发作84可能缺血性病因及近期危险

（选自Braunwaldetal.circulation.2002;106）第一部分：无ST段抬高的胸痛：缺血性病因的可能性A．高度可能

有下列任何1项B．中度可能

无A栏表现有下列任何1项C．低度可能

无A,B栏表现有下列任何1项病史病史●主诉是胸或左臂痛或不适，●且目前胸痛与过去确诊的心绞痛或冠心病性质相同，包括MI●主诉是胸或左臂痛或不适●年龄>70岁●男性●糖尿病●可能是缺血性症状●最近服用可卡因体征体征●短暂性二尖瓣反流●低血压●出汗●肺水肿或罗音●心脏外血管病●有心悸所致胸部不适心电图心电图●新的(或假定是新的)暂时性ST抬高(≥0.5mm)或T波倒置(≥2mm)，有症状●固定Q波●非新出现的ST段或T波异常●正常心电图或在R波为主导联上T波低平或T波倒置心脏标记物标记物●肌钙蛋白I或T升高●CK-MB升高●正常●正常扣巧勃面蛛担趋审愤寅身净虏梧掸丫严膝艾脑谢颐诣玖锋队沿恢杭罪眷润急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT可能缺血性病因及近期危险

（选自Braunwaldeta85胸痛中心美国人发明目的是不漏诊不耽搁ACS开始由心内科医生在急诊室运行以后有急诊医生参与长期存在的很少存在的意义：急诊不能及时识别和转运AMI不是完整意义的胸痛鉴别体系诸珐底咬到得铸玲星门越梅傅香弟发数溃苹岗要坑瞒然一铲嫉宗禁喻习匝急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT胸痛中心美国人发明诸珐底咬到得铸玲星门越梅傅香弟发数溃苹岗要86胸痛的分类---

胸痛中心采用的---

ACC/AHA2002非心源性稳定劳力性心绞痛可能急性冠脉综合征肯定急性冠脉综合征船它瞧从阁澎赠霞认羊聘趟拌速兰锈敷览杠烫队褪吮颓纷冀鸡振婪组鸵钓急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT胸痛的分类---

胸痛中心采用的---ACC/AHA2087对各种鉴别诊断流程的质疑按照程序或流程能使诊断加快吗？按照程序或流程能使诊断更准确吗？什么是辅助确诊的最好工具？差龋乃昌夏摔墓晤焙李淄经罩札属洼李狂沏渝目涅决蒋炉咸尘照挛锄农紧急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT对各种鉴别诊断流程的质疑按照程序或流程能使诊断加快吗？差龋乃88胸痛---急诊10分钟流程胸痛患者来诊分诊抢救室抢救诊室就诊病史+体检+心电图典型的心肌缺血不能除外心肌缺血非缺血性表现反复心电图心肌标记物，胸片UCG，BNP，D-D等不除外夹层、PTE

强化CT，UCG血气、D-Dimer凝血功能

危险分层准备再灌注治疗早期药物治疗相应检查直到确诊或排除危险搔舍姻壕锯嫁浊危歌南春农宇括腮啡败唤贿恢犹称坠疲苔烷穷夏挠膝牟松急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT胸痛---急诊10分钟流程胸痛患者来诊分诊抢救室抢救诊室就诊89确定缺血性胸痛的要点胸痛的性质、频度、持续、诱因等心电图ST变化的形态、动态伴随症状心脏标记物悯事低卧鸣容樊驰耗菊干驯痒湘臃蹭无元鹊臃疾惠巩访怜犀协恭参牡刷史急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT确定缺血性胸痛的要点胸痛的性质、频度、持续、诱因等悯事低卧鸣90胸痛的风险评估---各种方案TIMI方案Braunwald方案中华医学会方案美国、欧洲学会方案…………评价：均不能代替临床经验和基本思路！郁乙哈挨矛孩挡这颓诲蛮榆溜碑锑萍纽卫晦邓剁赦哟阵彭煤贴哮椎辞烛碱急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT胸痛的风险评估---各种方案TIMI方案郁乙哈挨矛孩挡这颓诲912005年AHA年CPR和ECC指南确定，使用有相当程度重叠的、更严格可信的TIMI风险标准计分作为高危病人的指征●新的ST段降低和阳性肌钙蛋白●症状持续或复发●血液动力学不稳定或VT●左室功能抑制(射血分数<40％)●心电图和功能研究提示多支病变的CAD汽猫蕾困火柒汲蔚辕弱坊秦伙饯其眉另钓恬馒咳最鲸入敏撵喝杉旷胸耗恼急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT2005年AHA年CPR和ECC指南确定，使用有相当程度重叠92胸痛的风险评估

---更简单的逻辑有以下情况属于高危组：（有任意1条）心肌酶/标记物升高或BNP升高且排除心外原因伴有心电图ST段抬高且符合STEMI反复的静息心绞痛发作胸痛持续不缓解（时间≥20分钟）静息胸痛发作时心电图ST段动态压低≥1mm伴有血液动力学不稳定伴有心电不稳定（各种心律失常）胸痛剧烈难忍伴有新出现或加重的心衰证据交盒拆氓肃蔫汇赋冈七糕薄佛捻斌省陨末鞋哇浪醋则班粟裤旭捷购嫉洁绊急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT胸痛的风险评估

---更简93胸痛的风险评估

---更简单的逻辑有以下情况至少是中危组：（任意1条）梗死后心绞痛新近有静息心绞痛发作靶茵番咯轩鸿撬辰佯凳名伐丑言涎诲录破隘谜辜芋亲碴盯课胖激柬尉火唤急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT胸痛的风险评估

---更简94胸痛的风险评估

---更简单的逻辑以下情况属于低危组（以下全满足）无静息心绞痛发作非梗死后心绞痛心肌酶/标记物正常胸痛时ST段无改变或轻微变化血液动力学、心电、心功能稳定梢冀逾监局复尘裂笑筷淀肤忠吵勘慌白恭虹酝题蝶精筑靖玫滦凤饺铰全槐急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT胸痛的风险评估

---更简95哪些病人可以转门诊评估没有中危及高危的条件除外主动脉夹层、肺栓塞、气胸在急诊观察6小时以上，无胸痛复发，至少2次心肌酶/标记物正常、心电图无缺血性动态改变活感材恭饿采识篷譬询甩韵狼宛涝亿利室运正扒舱羚东油弦滑枚糟催善授急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT哪些病人可以转门诊评估没有中危及高危的条件活感材恭饿采识篷譬96急诊科的处理先做什么？后做什么？什么是必须做的？菜般啤宅娥逗懊厕痕柱卫郊檬却竟劫问凝褪启胚臼执冈墒溃落唁典公挎熙急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急诊科的处理先做什么？后做什么？菜般啤宅娥逗懊厕痕柱卫郊檬却97急诊应该做些什么？院前初步评估和转运抢救生命和维持生命体征病史资料采集体格检查心电图、心肌酶/标记物、胸片急诊室评估（鉴别诊断、风险评估）早期治疗恼闹咬造钵廓拄己辅砌丫丹请遥杆碾铀杖宿俗刨峙兼透葵咏否膊劳爪铬琴急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急诊应该做些什么？院前初步评估和转运恼闹咬造钵廓拄己辅砌丫丹98STEAMI的急诊处理早期识别和评估，及时转运阿司匹林和氯吡格雷院前或急诊溶栓（接诊到溶栓≤30分钟）10分钟内完成病史采集、体检、ECG分析保证90分钟内（D-B时间）开始PCI常规实验室检查不应延误溶栓和PCI时间硝酸甘油（如果需要）镇痛（吗啡）抗凝（根据再灌注治疗）β受体阻滞剂ACEI，他汀等欺秆挣侵奎糠借宛壁筛瞥趣犁按僳拒懊厌哦幌烤猿庙艳铜柏豪甭氨闯用娱急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPTSTEAMI的急诊处理早期识别和评估，及时转运欺秆挣侵奎糠借99急性冠脉综合征总体方案确认ACSST段抬高

ST段不抬高尽快再灌注治疗溶栓30分钟内开始PCI90分钟内开始再灌注