精神病学第三章 精神障碍的分类与诊断系统

第三章

精神障碍的

分类与诊断系统

1授课大纲概述国际疾病分类（ICD系统）美国精神障碍诊断与统计手册（DSM系统）中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD系统）2重要性：为什么要分类？近30年精神病学界的重要进展促进临床学家之间的交流，有利于实践促进临床医师与科研工作者之间的交流，推动了发病机制的研究

你说的精神障碍，是不是我说的精神障碍？3概述精神疾病现代概念发展Pinel的直接观察Cullen的“神经症”模型Kraepelin的病例研究Freud的神经症研究4精神病vs神经症精神病性障碍病情严重具有精神病性症状行为异常明显现实检验能力缺损疾病自知力受损神经症性障碍病情相对较轻无精神病性症状行为异常不明显现实检验能力完整疾病自知力好5精神障碍分类基本原则： （1）目的； （2）基轴-症状表现； （3）诊断标准：内涵标准、排除标准精神障碍分类系统： （1）类 （2）种 （3）型6多轴诊断、等级诊断多轴诊断：从不同层面或维度来进行疾病诊断。

DSM-III、DSM-IV，临床障碍、个性障碍、躯体情况、社会心理和环境问题、全面功能评估。等级诊断：按疾病症状严重性；按当前急需处理和疾病治疗情况分主次7精神障碍的分类系统ICD-10：疾病及有关健康问题的国际分类DSM-IV：美国精神障碍诊断与统计手册CCMD-III：中国精神疾病分类与诊断标准第三版8授课大纲概述国际疾病分类（ICD系统）美国精神障碍诊断与统计手册（DSM系统）中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD系统）9国际疾病分类（ICD系统）概况ICD是世界卫生组织编写的《疾病及有关保健问题的国际分类》，简称国际分类是世界卫生组织（WHO）依据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统10ICD的标准化ICD使得疾病名称标准化、格式化。这是医学信息化、医院信息管理等临床信息系统的应用基础共享性ICD使得疾病信息得到最大范围的共享，可以反映国家卫生状况，还是医学科研和教学的工具和资料有利于管理ICD是医院医疗和行政管理的依据有利费用管理疾病分类是医疗经费控制的重要依据之一ICD应用与意义11ICD的应用与意义ICD-10包括各科疾病，精神科疾病是此书的第五章，在全书中本章内容最为详细我国在1980年前后引进了ICD-9，翻译出版了中译本1992年世界卫生组织出版了ICD-10，精神科问题仍为第五章，该书有中译本，书名为《ICD-10精神与行为障碍分类》。ICD-10各章都称为疾病，唯第五章称为“障碍”（disorders）国际疾病分类（ICD系统）12ICD-10精神科疾病的编码ICD-8及ICD-9使用3位数字编码，即从000-999，所有疾病都限在这1000个编码里面，精神障碍只分到30个编码（290-319）ICD-10的编码,一位数字为大类,两位数字为疾病,三位数字为分型。尾数为8者（不包括F8）属“其他”类,指前面未提到过的疾病或分型；尾数为9者属“未指明”类,即病历中未标明其病种或型别者（不包括F9及F99）。ICD-10采取拉丁字母和数字混合编码方法，大大扩增了编码容量。其中精神科分配到字母F，编码从F00-F99共100个编码国际疾病分类（ICD系统）13F00-F09器质性{包括症状性}精神障碍

F00阿尔茨海默病性痴呆

F01血管性痴呆

F02在他处分类的疾病所致痴呆

F03未指明的痴呆

F04器质性遗忘综合征，不包括酒精及其他精神活性物质所致者

F05谵妄，不包括酒精及其他精神活性物质所致者

F06由脑损害及功能失调，以及躯体疾病所致的其他精神障碍

F07由脑疾病、脑损害及脑功能失调所致的人格及行为障碍

F09未标明的器质性或症状性精神障碍国际疾病（ICD系统）—

分类14F10-F19使用精神活性物质所致的精神及行为障碍

F10

使用酒精所致的精神及行为障碍

F11使用鸦片所致的精神及行为障碍

F12使用大麻所致的精神及行为障碍

F13使用镇静剂或催眠剂所致的精神及行为障碍

F14使用可卡因所致的精神及行为障碍

F15使用其他兴奋剂（包括咖啡因）所致的精神及行为障碍

F16使用致幻剂所致的精神及行为障碍

F17使用烟草所致的精神及行为障碍

F18使用挥发性溶剂所致的精神及行为障碍

F19使用多种药物或其他精神活性物质所致的精神及行为障碍国际疾病（ICD系统）—

分类15F20-F29精神分裂症、分裂型及妄想性障碍

F20精神分裂症

F21分裂型（schizotypal）障碍（注：不要和“分裂样schizoid”混淆）

F22持续性妄想性障碍

F23急性及一过性精神病性障碍

F24感应性妄想性障碍

F25分裂情感性精神病

F26其他非器质性精神病性障碍

F29未标明的非器质性精神病国际疾病（ICD系统）—

分类16F30-F39心境（情感性）障碍

F30躁狂发作

F31双相情感性障碍

F32抑郁发作

F33复发性抑郁障碍

F34持续性心境（情感性）障碍

F38其他心境（情感性）障碍

F39未标明的心境（情感性）障碍国际疾病（ICD系统）—

分类17F40-F49神经症性、应激性及躯体形式障碍

F40恐怖性焦虑障碍

F41其他焦虑障碍

F42强迫性障碍

F43对严重应激的反应及适应障碍

F44分离性（转换性）障碍

F45躯体形式障碍

F48其他神经症性障碍国际疾病（ICD系统）—

分类18F50-F59伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征

F50进食障碍

F51非器质性睡眠障碍

F52不是由器质性障碍或疾病引起的性功能障碍

F53伴发于产褥期而未在其他处归类的精神或行为障碍

F54伴发于其他处归类的障碍或疾病的心理或行为问题

F55不产生依赖性物质的滥用

F59未标明的伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征国际疾病（ICD系统）—

分类19F60-F69成人的人格与行为障碍

F60特殊型人格障碍

F61混合型及其他人格障碍

F62不是由于脑损害或疾病引起的持续性人格改变

F63习惯和冲动障碍

F64性身份障碍

F65性偏好障碍

F66与性发育及性指向(orientation)有关的心理及行为障碍

F68成人的人格及行为的其他障碍

F69未标明的成人的人格及行为障碍国际疾病（ICD系统）—

分类20F70-F79精神发育迟滞

F70轻度精神发育迟滞

F71中度精神发育迟滞

F72重度精神发育迟滞

F73极重度精神发育迟滞

F78其他精神发育迟滞

F79未标明的精神发育迟滞国际疾病（ICD系统）—

分类21F80-F89心理发育障碍

F80言语及语言的特殊发育障碍

F81学校技能的特殊发育障碍

F82运动技能的特殊发育障碍

F83混合性特殊发育障碍

F84广泛发育障碍

F88心理发育的其他障碍

F89未标明的心理发育障碍国际疾病（ICD系统）—

分类22F90-F98通常发生于儿童及少年期的精神及行为障碍

F90多动障碍

F91品行障碍

F92品行及情绪混合障碍

F93特别发生于儿童期的情绪障碍

F94特别发生于儿童及少年期的社交障碍

F95抽动障碍

F98通常发生于儿童及少年期的其他行为及情绪障碍

F99未标明的精神障碍国际疾病（ICD系统）—

分类23临床诊断用版本对各种疾病都作了简单的描述，并提出了诊断要点（诊断指南），适合精神科医生临床应用研究用诊断标准供临床研究使用，每种病都有详细的诊断标准

（已有中译本，人民卫生出版社1994年出版），类似DSM-

IV基层医生用版本不是按疾病分类，而是列出一些症状或综合征，供基层全科医生使用国际疾病（ICD系统）—

版本24授课大纲概述国际疾病分类（ICD系统）美国精神障碍诊断与统计手册（DSM系统）中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD系统）25美国精神障碍诊断与统计手册

（DSM系统）

在20世纪中期以前，美国盛行精神分析,不很重视精神疾病临床分类。虽然早已有为统计服务的精神障碍分类，但官方的正式疾病分类是美国精神病学会1950年出版的《精神障碍诊断与统计手册》，英文首字母的缩写为DSM，以后这一版DSM被称为DSM-I26美国精神障碍诊断与统计手册

（DSM系统）1968年出版了DSM-II1980年出版DSM-III，其分类框架与前两版有较大修订，对每个诊断都定出了一个明确的、可操作的诊断标准。是在精神障碍诊断史上的重大改革；还提出了多轴诊断的概念（但仍以临床轴为主）1987年出了修订版（DSM-III-R）1994年出了第4版（DSM-IV），包括297种障碍最新的版本是DSM-IV的修订版，简称为DSM-IV-TR，于2000年出版27美国精神障碍诊断与统计手册

（DSM系统）DSM-IV的多轴诊断原则轴I：临床障碍、可能成为临床注意焦点的其他情况轴II：人格障碍、精神发育迟滞轴III：一般医学情况（指精神科以外的躯体疾病）轴IV：心理社会问题及环境问题（可归纳为9点：①基本支持集体（家庭）问题；②与社会环境有关的问题；③教育问题；④职业问题；⑤住房问题；⑥经济问题；⑦求医问题；⑧与司法部门有关的问题；⑨其他问题轴V：功能的全面评定(GAF)，有一个GAF量表，以百分制评分，最好为100分28美国精神障碍诊断与统计手册

（DSM系统）—

分类通常在儿童少年期首次诊断的障碍谵妄、痴呆、遗忘及其他认知障碍由躯体情况引起，未在他处提及的精神障碍(F06,F07,F09)与物质有关的障碍精神分裂症及其他精神病性障碍(F20-F29)心境障碍焦虑障碍(F40-F43)（应激障碍也归在本类）躯体形式障碍（F44,F45）29美国精神障碍诊断与统计手册

（DSM系统）—

分类（续）人为障碍(F68.1)分离障碍(F44,F48)性及性身份障碍进食障碍(F50)睡眠障碍未在他处分类的冲动控制障碍(F63)适应障碍(F43)人格障碍(F60)可能成为临床注意焦点的其他情况30美国精神障碍诊断与统计手册

（DSM系统）—

DSM-IV的附录脑震荡后障碍提出外伤后意识丧失应大于5分钟，记忆丧失应大于12小时方可诊断，脑震荡后可出现癫痫或是原有癫痫加重轻度神经性认知障碍不是主观感觉的，也不是与年老有关的认知障碍，而是与躯体疾病有关的、用神经心理学方法查出的、已对日常活动产生影响的障碍咖啡戒断症状31美国精神障碍诊断与统计手册

（DSM系统）—

DSM-IV的附录精神分裂症的另一描述方式按精神病性症状、言行紊乱及阴性症状3个方向来描述，描述其程度轻重，并将过去发作（全病程）及本次发作的区别进行描述。例如：某偏执型精神分裂症，持续性；本次发作有重度精神病性症状，没有紊乱言行，有中度阴性症状；全病程有轻度精神病性症状，没有紊乱言行，有轻度阴性症状32美国精神障碍诊断与统计手册

（DSM系统）—

DSM-IV的附录精神分裂症的精神病后抑郁障碍指精神分裂症急性症状（阳性症状）缓解后出现的典型重性抑郁症状

单纯衰退障碍（单纯型精神分裂症）以阴性症状为主，明显影响社会，没有阳性症状33美国精神障碍诊断与统计手册

（DSM系统）—

DSM-IV的附录经前期情绪不良（dysphoric）障碍情绪障碍要达到一定严重程度心境恶劣障碍研究用标准B的另一描述方式诊断标准B原有6条症状，诊断时需具备2条或以上；现修订为9条，诊断时需具备3条或以上轻度抑郁障碍病程和症状与重度相似，但症状较轻。DSM-IV正文中只有重度（major）抑郁症，没有轻度（minor）34美国精神障碍诊断与统计手册

（DSM系统）—

DSM-IV的附录复发性短暂抑郁障碍ICD-10有“复发性抑郁障碍”，但DSM-IV正文中无此诊断。此处是指症状与重度抑郁同，但病程短（少于2周）焦虑抑郁混合障碍ICD-10有此诊断（F41.2），但DSM-IV正文中无35美国精神障碍诊断与统计手册

（DSM系统）—

DSM-IV的附录被照顾者的人为障碍例如儿童（被照顾者）被其母亲（照顾者）人为地弄出些症状或疾病分离性失神障碍指有临床意义的症状，而不是为当地文化认可的失神表现，也不是附体表现暴食障碍本人觉得无法控制，为此十分苦恼

36美国精神障碍诊断与统计手册

（DSM系统）—

DSM-IV的附录抑郁性人格障碍ICD-10及DSM-IV正文中均未列入此障碍，这恐怕主要是认知问题被动攻击型人格障碍（违拗性人格障碍）DSM-III有此诊断，DSM-IV把它移入附录中

药物所致运动障碍包括帕金森综合征、恶性综合征等7组症状

37F00-F09器质性{包括症状性}精神障碍F10-F19使用精神活性物质所致的精神及行为障碍F20-F29精神分裂症、分裂型及妄想性障碍F30-F39心境（情感性）障碍F40-F49神经症性、应激性及躯体形式障碍F50-F59伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征F60-F69成人的人格与行为障碍F70-F79精神发育迟滞F80-F89心理发育障碍F90-F98通常发生于儿童及少年期的精神及行为障碍通常初诊断于婴儿期、儿童期或青少年期的障碍谵妄、痴呆、遗忘及其他认知能力有关的障碍一般躯体情况引起的精神障碍物质相关障碍（Substance-relateddisorders）精神分裂症及其他精神病性障碍心境障碍焦虑障碍躯体形式障碍做作性障碍（Factitiousdisorder）解离障碍（Dissociativedisorders）性及性别认同（身份）障碍进食障碍（Eatingdisorder）睡眠障碍（Sleepdisorders）他处未分类的冲动控制障碍适应障碍（Adjustmentdisorders）人格障碍可能是临床关注焦点的其他情况ICD-10

DSM-IV-TR3839DSM-IV-TR与DSM-5疾病分类的异同DSM-IV-TR将精神障碍分成以下17类：通常初诊断于婴儿期、儿童期或青少年期的障碍（Disordersusuallyfirstdiagnosedininfany,childhood,oradolescence）谵妄、痴呆、遗忘及其他认知能力有关的障碍（Delirium,Dementia,andAmnesticandotherCognitiveDisorders）一般躯体情况引起的精神障碍（Mentaldisordersduetoageneralmedicalconditionnotelsewhereclassified）物质相关障碍（Substance-relateddisorders）精神分裂症及其他精神病性障碍（Schizopheniaandotherpsychoticdisorders）心境障碍（Mooddisorders）焦虑障碍（Anxietydisorders）躯体形式障碍（Somatoformdisorders）做作性障碍（Factitiousdisorder）解离障碍（Dissociativedisorders）性及性别认同（身份）障碍（Sexualandgenderidentitydisorder）进食障碍（Eatingdisorder）睡眠障碍（Sleepdisorders）他处未分类的冲动控制障碍（Impulse-controldisordersnotelsewhereclassified）适应障碍（Adjustmentdisorders）人格障碍（Personalitydisorders）可能是临床关注焦点的其他情况(Otherconditionsthatmaybeafocusofclinicalattention)DSM-5将精神障碍分成以下22类：神经发育障碍Neurodevelopmentaldisorders精神分裂症谱系和其他精神病性障碍Schizophreniaspectrumandotherpsychoticdisorders双相及其相关障碍Bipolarandrelateddisorders抑郁障碍Depressivedisorders焦虑障碍Anxietydisorders强迫及相关障碍Obsessive-compulsiveandrelateddisorders创伤和应激源相关障碍Trauma-andstressor-relateddisorders解离障碍Dissociativedisorders躯体症状及相关障碍Somaticsymptomandrelateddisorders喂食与进食障碍Feedingandeatingdisorders排泄障碍Eliminationdisorders睡眠-觉醒障碍Sleep-wakedisorders性功能障碍Sexualdysfunctions性别烦忧Genderdysphoria破坏性,冲动控制和行为障碍Disruptive,impulse-control,andconductdisorders物质相关和成瘾障碍Substance-relatedandaddictivedisorders神经认知障碍Neurocognitivedisorders人格障碍Personalitydisorders性欲倒错障碍Paraphilicdisorders其他精神障碍Othermentaldisorders404142授课大纲概述国际疾病分类（ICD系统）美国精神障碍诊断与统计手册（DSM系统）中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD系统）43中国精神障碍分类与诊断标准

（CCMD系统）1958年南京会议推出第一个精神病分类方案草案,但未正式公布执行1978年的全国性会议上又提出了一个修订草案，归纳为十类（CCMD-1）进行讨论1989年出版了《中国精神疾病的分类和诊断标准》第2版（CCMD-2）,成为我国的“官方”诊断分类1995年又修订出版了CCMD-2-R44中国精神障碍分类与诊断标准

（CCMD系统）CCMD-3的由来中国精神障碍分类与诊断标准第3版工作组在1996年召开黄山会议，并于1996～2000年在以往工作基础上，由卫生部研究基金资助，通过41家精神卫生机构负责对24种精神障碍的分类与诊断标准完成了前瞻性随访测试，完成了CCMD-3编制。《中国精神障