重医大内科学教案10理化因素所致疾病-1中毒总论

PAGE授课教案课程名称内科学年级20级授课专业临床医学教师职称授课方式大课学时2题目章节中毒总论教材名称内科学作者叶任高陆再英出版社人民卫生出版社版次第六版教学目的要求1.掌握中毒的主要发病机制、诊断方法及治疗原则；2.熟悉中毒的临床表现和急性中毒的治疗；3.了解中毒的原因以及一些常见中毒的诊治要点。教学难点中毒的主要发病机制教学重点掌握中毒的主要诊断方法及治疗原则外语要求否教学方法手段大课参考资料《中毒手册》教研室意见同意通过教学组长：教研室主任：20年月日教学内容辅助手段时间分配一、概述中毒：指有毒的化学物质进入人体，达到中毒量而产生损害的全身性疾病毒物：指引起中毒的化学物质中毒分为急性中毒和慢性中毒二、病因1．职业性中毒：生产、运输、使用过程中2．生活性中毒：误服、自杀三、中毒机制1．毒物种类局部刺激、腐蚀作用：如强酸、强碱缺氧：如一氧化碳（煤气）形成碳氧血红蛋白亚硝酸盐形成高铁血红蛋白硫化氢形成硫化血红蛋白、抑制细胞色素氧化酶氰化物抑制细胞色素氧化酶麻醉作用：如吸入性麻醉药、有机溶剂、镇静催眠药抑制酶的活性有机磷杀虫药抑制胆碱酯酶氰化物、硫化氢抑制细胞色素氧化酶重金属抑制含巯基的酶干扰细胞或细胞器的生理功能：四氯化碳导致肝细胞变性坏死白草枯导致肺纤维化受体的竞争：阿托品作用于毒蕈碱受体箭毒作用于乙酰胆碱受体肾上腺素、心得安作用于心脏β受体2．影响毒物作用的因素毒物的理化特性个体的易感性3．毒物的吸收、代谢和排出吸收途径：呼吸道、消化道、皮肤粘膜解毒器官（代谢）：肝脏毒物的排出：肾脏大多数毒物从肾脏排出呼吸道一氧化碳、酒精等消化道重金属皮肤、乳汁四、临床表现急性中毒1．皮肤粘膜表现皮肤、粘膜的灼伤：见于腐蚀性毒物，如强酸、强碱发绀：麻醉药、有机溶剂抑制呼吸中枢，引起肺通气不足有机磷杀虫药引起肺水肿亚硝酸盐导致高铁血红蛋白血症3分钟215分钟20分钟教学内容辅助手段时间分配黄疸：见于中毒性肝炎，如四氯化碳、毒蕈、鱼胆中毒2．眼部表现瞳孔扩大：见于阿托品、莨菪碱类中毒瞳孔缩小：见于有机磷杀虫药中毒、氨基甲酸酯类杀虫药中毒视神经炎：见于甲醇中毒3．神经系统表现昏迷：抑制CNS，如麻醉药、有机溶剂、镇静催眠药引起脑缺氧，如一氧化碳、硫化氢、氰化物等窒息性毒物谵妄：见于阿托品、乙醇、抗组胺药中毒肌纤维颤动：见于有机磷杀虫药中毒、氨基甲酸酯类杀虫药中毒惊厥：如窒息性毒物中毒瘫痪：如可溶性钡盐（如氯化钡）、三氧化二砷（砒霜）精神失常：如酒精、阿托品、抗组胺药、一氧化碳等中毒4．呼吸系统表现呼吸气味：酒精中毒酒味有机磷杀虫药中毒大蒜味苯酚、来苏苯酚味呼吸加快：出现肺水肿、酸中毒时呼吸减慢：如麻醉药、镇静催眠药、吗啡中毒肺水肿：刺激性气体、有机磷杀虫药中毒5．循环系统表现心律失常：洋地黄、夹竹桃、乌头、蟾蜍中毒引起迷走神经过度兴奋拟肾上腺素药、三环类抗抑郁药兴奋交感神经心脏骤停：直接作用于心肌的毒物，如洋地黄、氨茶碱窒息性毒物引起急性缺氧导致低钾血症的毒物，如可溶性钡盐、排钾利尿剂休克：重度中毒常常出现休克，原因有血容量不足、心肌损伤6．泌尿系统表现急性肾衰竭引起急性肾小管坏死，如毒蕈、鱼胆、氨基糖甙类抗生素引起肾小管堵塞，如磺胺类药物各种原因的休克导致肾缺血7．血液系统表现溶血性贫血，如砷化氢中毒白细胞减少或再障，如苯、氯霉素、抗肿瘤药中毒血液凝固障碍，如肝素、双香豆素、敌鼠、蛇毒等8．发热慢性中毒1．神经系统表现：慢性铅中毒痴呆、周围神经病2．血液系统表现：慢性苯中毒白细胞减少、再障3．骨骼系统表现：氟中毒氟骨病教学内容辅助手段时间分配五、诊断中毒的诊断主要依靠毒物接触史和临床表现，条件许可的可行毒物分析毒物接触史患者自己提供家属或现场目击者提供毒物的证据如药瓶、药袋等职业史及防护措施临床表现对突然出现的紫绀、呕吐、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克而原因不明者，要考虑急性中毒对不明原因的贫血、白细胞减少、血小板减少、周围神经病、肝病患者，要考虑慢性中毒毒物分析留取剩余的毒物、呕吐物、排泄物、血液标本，作毒物分析或细菌培养六、治疗治疗原则：立即终止与毒物的接触清除体内尚未吸收的毒物促进已吸收毒物的排出特效解毒药的应用积极对症治疗1．立即终止接触毒物毒物由呼吸道或皮肤侵入者，将病人抬离现场，转到空气新鲜的地方脱去被污染的衣服清除皮肤及毛发上的毒物用大量肥皂水或清水清除眼内的毒物用大量清水或NS清除伤口中的毒物对毒蛇咬伤应清创，局部用1：5000高锰酸钾溶液或2%过氧化氢溶液清洗经口摄入的毒物，立即停止服用2．清除体内尚未吸收的毒物清除胃肠道内尚未吸收的毒物(1)催吐适应证：口服中毒而神志清楚者禁忌证：昏迷患者，吞服腐蚀性毒物者方法：先饮温水300-500ml，然后刺激咽后壁，诱发呕吐。反复。(2)洗胃适应证：口服中毒而服毒时间在6小时以内者禁忌证：昏迷患者吞服腐蚀性毒物者有消化道活动性出血者有肝硬化食道静脉曲张者方法：患者取坐位或左侧卧位，粗胃管插入胃内，每次注入洗胃液200-250ml，然后吸出，如此反复进行。洗胃液总量5-10L以上。洗胃液多用温热清水10分钟25分钟教学内容辅助手段时间分配(3)导泻洗胃后，灌入泻药以清除进入肠道的毒物。常用盐类泻药，如硫酸钠、硫酸镁，每次15g。(4)灌肠适应证：口服中毒而服毒时间在6小时以内者方法：1%温肥皂水，高位灌肠，3．促进已吸收毒物的排出(1)利尿，促进毒物从尿中排出。大量补液增加尿量，应用利尿剂如速尿，碱化尿液用碳酸氢钠(2)吸氧或高压氧仓疗法可促进一氧化碳的排出(3)透析疗法有血液透析和腹膜透析。其适应证有：水溶性毒物中毒，中毒时间在12小时以内者，如巴比妥类、水杨酸类、甲醇、乙醇等，严重的中毒患者，或经内科治疗病情进行性恶化者，合并急性肾功能衰竭者(4)血液灌流对水溶性和脂溶性毒物均有良好的清除作用。(5)血浆置换4．特效解毒药的应用(1)金属中毒解毒药：依地酸二钠钙二巯丙醇二巯丙磺酸钠二巯丁二钠(2)高铁血红蛋白血症解毒药：亚甲蓝(3)氰化物中毒解毒药：亚硝酸盐-硫代硫酸钠疗法亚甲蓝-硫代硫酸钠疗法(4)有机磷农药中毒解毒药：阿托品、解磷定(5)中枢神经抑制剂解毒药：纳络酮、氟马西尼（安易醒）5．对症治疗低血压、休克：补充血容量；应用多巴胺等心脏骤停心肺复苏中毒性脑病：脱水疗法；脑复苏；有抽搐者，给予苯妥英钠高热物理降温、药物降温抗胆碱能综合征见于阿托品、抗组胺药、抗抑郁药、毒蕈、颠茄等中毒。可给予毒扁豆碱2mg，缓慢静脉注射。器官功能衰竭教学内容辅助手段时间分配七、预防加强防毒宣传加强毒物管理3分钟小结1．中毒的定义2．毒物引起中毒的主要机理3．急性中毒的临床表现4．中毒的主要诊断依据5．中毒的治疗原则和常见中毒的特殊解毒治疗思考题及预习1．如何诊断急性中毒？2．急性中毒的治疗原则是什么？3．煤气中毒患者如何治疗？教案质量评价表权重评估内容权重A好1.0-0.9B较好0.89-C一般0.79-D差0.59-0100编写认真、教学态度端正10教学目的明确、概念清楚、内容准确20教学注意系统性及先进性