常见医学异常的核保思维和处理方法

整体风险因素评估

和

常见医学异常的

核保思维和处理方法“MedicineisaScienceofUncertaintyandanArtofProbability”JohnsHopkinsHospital引文核保人员经常遇到的困扰1.体检结果为临界值（例如：血糖、血脂、肝功）2.一些与核保最终结论密切相关的心电图报告，如何判读（例如：左室高电压）3.一些妇科体检报告的处理（例如：乳腺小囊肿）4.来自业务的压力（你懂的……）

寿险风险选择中，我们绝大部分核保人会通过客户检查后发现疾病的概率来给客户评点，而不是根据检查前该客户患此疾病的概率来判断。事物都有“两面性”，而没有尽善尽美。诊断性检查有很多局限，有很多缺陷，也就是可能出现不真实的情况。目前，我们部分核保人还不能认识这些局限，而是采信于这些检查结果的表面意义。风险增加风险减少检查后的可能性标准体边缘标准体-次标准体诊断数据风险概况整体分析真/假存在真大风险-拒保低风险保险医学结果记录健康资料及检查结果查核保手册从手册获取评点给客户综合评点、特约客户不满意大部分核保人工作流程图粗劣的核保决定检查结果阴性→标准体检查结果阳性→加费/拒保/延期很少人根据以下情况考虑：所采用检查的敏感性和特异性实验检查地的流行病学假阳性和假阴性的可能该检查是筛查/确诊性检查/反馈性检查检查的阳性预测值和阴性预测值影响该检查结果的其它因素真阴性（d）真阳性（a）假阳性（b）假阴性（c）无病有病阳性结果阴性结果在日常核保中，18-20%的核保员在（b）和（c）两个格子中作核保决定。错误核保结果

由于诊断数据的假阳性导致客户未达到标准体

可能会加费过重不公平加费

公司可能会失去一位标准体客户

销售人员可能会失去业绩/佣金ba正确核保结果

未达到标准拒保错误核保结果c

由于诊断数据的假阴性导致公司按标准费率承保给公司死亡率带来消极影响正确核保结果d

标准体

公司好、客户好、销售人员好粗劣核保决定产生的影响TPFPFNTNTPFPFNTN记健康资料及检查结果用2×2表分析相关数据给客户综合评点、特约进行客户风险评估依据2×2表风险分析评估获得结果客户满意TPFPFNTN加费/拒保/延期标准费率加费/拒保/延期标准费率核保风险评估的推荐工作流程图日常核保工作中，我们会经常问自己这个基本问题有病?无病?概率概率率，，又又称称或然然率率，机机会会率率或或机机率率、、可可能能性性，，是是数数学学概概率率论论的的基基本本概概念念，，是是对对随机机事事件件发生生的的可可能能性性的的度度量量。。有病病的的人人，，出出现现阳阳性性结结果果敏感性阳性性结结果果中中，，有有病病的的人人阳性预测值客户户检检查查前前有有病病的的倾倾向向？？检查查后后这这个个人人有有病病的的概概率率是是多多少少？？检查查和和风风险险选选择择：：实验验室室检检查查结结果果受受很很多多因因素素影影响响寿险险风风险险选选择择需需要要对对这这些些检检查查结结果果作作出出合合理理解解释释应用用2××2列联联表表对对这这些些检检查查进进行行解解释释考虑虑地地区区的的发发病病率率情情况况。。灵敏敏度度和和特特异异度度研究究一一种种用用于于诊诊断断的的诊诊断断方方法法两类人人：有有病和和无病病的；；两种检检测结结果：：阳性性和阴阴性。。举例：：假假定a+c个有病病的人人和b+d个无病病的人人用某某种检检测方方法检检测，，可建建立一一个2×2表。疾病状态合计有病无病试验阳性a（TP）b（FP）a+b试验阴性c（FN）d（TN）c+d合计a+cb+da+b+c+d临床灵灵敏度度可用来来衡量量某种种试验验检测测出有有病者者的能能力，，灵敏敏度是是将实实际有有病的的人正正确地地判定定为真真阳性性的比比例。。灵敏度度＝a/(a+c)临床特异度是衡量试验正确地判定无病者的能力，特异度是将实际无病的人正确地判定为真阴性的比例。特异度度＝d/(b+d)阳性和和阴性性预测测值度度我们要要设法法得到到人群群中作作出正正确诊诊断的的试验概概率。而灵灵敏度度和特特异度度不能能做到到这一一点，，常常常使用用阳性预预测值值和阴阴性预预测值值。第一章章实实验验检查查结果果的正正确判判断阳性预预测值值（positivepredictivevaluePPV）是指指试验验结果果阳性性者中中真病病例的的概率。。PPV=a/(a+b)阴性预预测值值(negativepredictivevalueNPV)是指试试验结结果阴阴性中中确未未患病病的概率。。NPV=d/(c+d)举例：假定100个有病的人和100个无病的人用某种检测方法检测，可建立一个2×2列联表疾病状态合计有病无病试验阳性95（a）2（b）97（a+b）试验阴性5（c）98（d）103（c+d）合计100（a+c）100（b+d）200（a+b+c+d）灵敏度度＝a/(a+c)；此例为为95%.特异度度＝d/(b+d)；此例为为98%.假阴性性率＝＝1－灵敏度度＝c/(a+c)；此例为为5%假阳性性率＝＝1－特异异度＝＝b/(b+d)；此例为为2%阳性预预测值值PPV=a/(a+b)；本例为为97.9%.阴性预预测值值NPV=d/(c+d)；本例为为95.1%.PPV和NPV是在临临床试试验中中对试试验有有用性性的正正确评评价指指标。。预测值值难以以达到到100%PPV与NPV不仅与与灵敏敏度和和特异异度有有关，，还与与人群群的患患病率率有关关。灵敏度度、特特异度度、PPV、NPV不是固固定不不变的的，而而是与与临界界值的的选定定有关关。任何实实验室室数据据的正正常值值范围围都是是反复复权衡衡灵敏敏度和和特异异度的的折衷衷的结结果。。灵敏敏度增增加，，“冤冤假错错案””同样样增加加；特特异度度增加加，““漏网网之鱼鱼”也也同样样增加加。协同作作用实验室室误差差统计学学生理变变异随机误误差良性疾疾病药物预测值值边缘值值其它疾疾病影影响真阳性性实验结结果流行病病学对对实验验结果果的影影响举例说说明：：患病率率对CAD预测值值的影影响当流行行人群群患病病率低值：：8%和高值值：50%设我们们分析析某地地1000位目标标人群群检查类类型：：运动动心电电图运动心心电图图的灵灵敏度度是60%，特异异度是是90%。1000HeartCatheterisation（＞70%1-VD）80CAD920ExerciseTest敏感性性60%ExerciseTest特异性性90%48TP32FN(60%××80=48)(80-48=32)828TN(90%××920=828)92FP(920-828=92)举例1患病率率8%疾病状态合计有病无病试验阳性48（TP）92（FP）140试验阴性32（FN）828（TN）860合计809201000灵敏度＝TP/（TP+FN）60%特异度＝TN/（FP+TN）90%PPV＝TP/（TP+FP）34.3%NPV＝TN/(FN+TN)96.3%举例1患病率8%疾病状态合计有病无病试验阳性300（TP）50（FP）350试验阴性200（FN）450（TN）650合计5005001000灵敏度＝TP/（TP+FN）60%特异度＝TN/（FP+TN）90%PPV＝TP/（TP+FP）85.7%NPV＝TN/(FN+TN)69.2%举例2患病率50%（同上办法）项目公式患病率8%患病率50%灵敏度＝TP/（TP+FN）60%60%特异度＝TN/（FP+TN）90%90%PPV＝TP/（TP+FP）34.3%85.7%NPV＝TN/(FN+TN)96.3%.69.2%.注意患患病率率在8%与患病病率在在50%时，PPV与NPV的变化化。例1和例2的比较较总结结正确运运用““诊断断数据据+风险概概况””分析析，进进行整整体风风险因因素评评估：：对不正正常的的实验验室检检查要要有明明智的的决定定实验的的预测测值概概念非非常重重要阳性检检测结结果发发生错错误的的可能能性存存在实验检检查结结果受受诸多多因素素影响响人群的的流行行病学学、检检查的的灵敏敏度和和特异异度疾病的的风险险因素素核保手手册代代替不不了核核保人人的自自己判判断学会运运用““诊断断数据据+风险概概况””分析析，进进行整整体风风险因因素评评估我们明明白了了医学学检查查都有有局限限性，，也理理解了了灵敏敏度和和特异异度的的概念念，也也就在在心中中树立立了““凡事事没有有绝对对”的的思维维从整体体风险险因素素评估估解读读医学学检验验异常常明确了了“实实验前前患病病的可可能性性决定定实验验后患患病的的概率率”常见医医学异异常的的核核保思思维和和处理理方法法纷繁复复杂的的医学学检验验数据据摊在在您面面前，，不要要手足足无措措，不不必茫茫然；；抓住住主要要矛盾盾，仔仔细分分析，，理出出主线线，得得出您您最终终的核核保决决定。。1234目录血糖指指标、、代谢谢综合合征指指标血压指指标血脂指指标尿常规规、肾肾功能能肝功能能检查查、乙乙肝、、丙肝肝56常见影影像学学异常常（B超、X线）常见肿肿瘤、、血液液系统统指标标、烟烟酒血糖指指标、、代谢谢综合合征指指标常规血血糖筛筛查客户1：48岁女性性、BMI30、糖尿尿病家家族史史（母母亲和和一个个姐姐姐）客户2：24岁女性、BMI23、其余体检检项目均正正常，无糖糖尿病家族族史如果FBS都是6.6mmol/l真阳性？假假阳性？空腹血糖FBS的动态性、、两个以上上空腹时点点诊断糖尿尿病的必要要性IFG和IGT的异同点糖代谢异常常进程中的的一个时间间段，“进进”—临床阶段糖糖尿病；““退”—恢复为正常常代谢状态态HbA1c诊断常用指指标，有望望成为糖尿尿病的确诊诊指标；诊诊断切入点点的明确，，与代谢风风险进程的的线性关系系，灵敏度度和特异度度受血红蛋蛋白疾病的的影响。果果糖胺的诊诊断价值局局限性代谢综合征征WHO最新：在IFG、IGT、IR或有服用糖糖尿病药物物等为核心心条件的基基础上BMI、腹围、腰腰臀比（男男0.9、女0.85）血压TG和HDL微量白蛋白白尿等美国的NCEP/ATPIII标准更为严严苛内分泌疾病病和代谢综综合征（多多囊卵巢综综合征PCOS)血压、血脂脂指标血压胆固醇在这个示意意图中，事事件的危险险性(每个图的纵纵坐标)与危险因素素水平呈线线性相关，，没有明显的的危险转折折界限，尽尽管传统上上在正常与与“疾病”之间已设立立了界限(红色纵轴)。CHO和HDL的比值为主主要评估点点，男性最最好低于4.5，女性最好好低于3.5，一般对于于高脂血症症，轻度的的CHO升高和HDL降低通常核核保较为宽宽松，不会会加点。但但如存在多多种心血管管风险因素素时，要综综合评估。。LDL升高有意义义，特别是是氧化LDL（ox-LDL）是导致动动脉粥样硬硬化的独立立危险因素素；TG也是心血管管独立风险险因素，升升高很常见见，要结合合HDL一起看。一一般来说，，独立升高高在4.5mmol/l以上要考虑虑加点，如如果结合其其他血脂项项目异常，，要在综合合评估的基基础上，考考虑风险叠叠加因素适适当上浮。。要关注载脂脂蛋白ApoA和B100的情况总胆固醇/HDL-C之比值解释<3.4非常理想3.5-4.4理想4.5-5.4正常范围5.5-7.4不理想>7.5非常不理想血压的波动动性，受外外界因素易易感性（““白大衣””性高血压压）用试验前患患病的可能能性分析测测得的血压压值是否具具有确实的的风险意义义现代生活工工作的压力力和紧张和和一些不良良的生活方方式对中青青年人血压压造成的影影响，特别别是低压升升高的问题题——如30岁男性，体体检血压140/100………考虑其成因因和发展趋趋势以及预预后老年人单纯纯收缩压升升高，与未未来心脑血血管意外的的关联密切切对于试验前前高血压患患病可能性性低的中青青年群体，，如果发现现二级以上上高血压，，应有意识识考虑到继继发性高血血压的可能能（肾动脉脉狭窄、慢慢性肾炎、、内分泌疾疾病、颅脑脑病变、妊妊高征、药药物作用等等）脉压差明显显增大，无无其他合理理原因解释释的，要考考虑到心脏脏瓣膜疾病病；左右上上肢血压有有差异要考考虑主动脉脉病变尿常规、肾肾功能血尿重点关注离离心镜检每每高倍视野野的红细胞胞数量，同同时考虑到到尿潜血阳阳性的意义义溶血、血红红蛋白病、、膀胱炎症症出血、药药物蛋白尿随机尿样不不超过30mg/dl，24小时不超过过150mg；随机尿常常规检测中中，可以接接受的尿蛋蛋白量与尿尿液浓缩程程度密切相相关，一般般认为，尿尿比重最后后两位数字字即尿蛋白白以mg/dl为单位的上上限值，举举例说明：：比重为1.025，则尿蛋白白上限为25mg/dl。在此限度度之下，可可予以忽略略。微量白蛋白白尿反映全身动动脉硬化程程度，与高高血压、血血糖血脂代代谢异常和和一些免疫疫功能异常常正相关；；但常规检检测无法直直接检出，，通常需用用24小时尿取样样分析，在在随机标本本中也可以以通过尿白白蛋白/肌酐的比值值来确定。。从试验前患患病可能性性的角度分分析，对于于心血管风风险因素高高的人群，，随机尿常常规检测出出现大于尿尿比重后两两位数字的的蛋白，视视作有意义义。但同时时要排除生生理性可能能。肌酐和尿素素氮肾功能滤过过率eGRF是评估肾脏脏滤过功能能的金标准准，其与血血肌酐水平平有数学关关系（类似似于空腹血血糖和糖化化之间的关关系），机机体脱水状状态可造成成假性升高高。仅余约25%的有效肾单单位，有效效代偿依然然能维持为为正常水平平肝功能检查查、乙肝、、丙肝ALT、AST、GGTALT几乎全部来来源于肝细细胞胞浆，，是肝脏损损伤最为敏敏感的指标标；AST在肝细胞线线粒体和心心肌细胞含含量丰富，，升高对于于肝脏意味味着酒精性性肝损伤和和肝纤维化化AST/ALT的比值的意意义GGT主要存在于于肝细胞膜膜、胆管上上皮和肾脏脏，是一种种很容易被被诱导的酶酶，特异性性不高。很很多情况可可以导致其其升高常见导致ALT、GGT轻微升高的的原因为超超重和脂肪肪肝；中度度升高考虑虑急慢性肝肝炎和酒精精肝、药物物性肝炎等等情况；GGT出现10倍以上升高高要考虑原原发性肝癌癌和肝转移移癌注意以下几几点：1、肝功能检检查的灵敏敏度和特异异度均较低低。异常结结果可能来来源于其他他疾病，而而且由于肝肝脏的储备备和再生能能力的强大大，一些结结构或功能能的损害，，血检是查查不出来的的；2、异常结果果可能由以以下情况导导致：进食食、空腹状状态、体力力活动、药药物影响、、样本采集集技术、样样本稳定状状态和溶血血等；3、严重肝脏脏疾病出现现“胆酶分分离”的现现象，即胆胆红素异常常升高而各各项转肝酶酶却正常乙肝的问题题对于额度较较高的风险险型寿险和和重疾险，，如果投保保时告知乙乙肝病毒携携带，建议议加查HBVDNA或乙肝前S1抗原；对于于45岁以上人群群要加查AFP小三阳虽然然病毒复制制处于低水水平，但其其自身危害害和后果在在某种程度度上要更为为严重最新研究表表明：血清清转换（e抗原转为e抗体）不是是里程碑，，肝脏的免免疫损害可可能还在继继续，纤维维化的进程程还在发展展，会表现现为ALT的波峰波谷谷改变评点的困惑惑，考虑和和思路丙肝1/3的未治疗者者20年内进展为为肝硬化，，1/3在30年内进展为为肝硬化，，剩下的进进展缓慢，，终其一生生不会发生生肝硬化。。合并其他他伤肝的风风险因素（（酒精滥用用、脂肪肝肝等）病程程进一步加加快。B超在健康风险险筛查中非非常实用的的影像学技技术；对实实质软组织织脏器诊断断的优越性性，广泛用用于腹部脏脏器、妇科科盆腔、乳乳腺、泌尿尿系统、心心脏、大血血管、甲状状腺等；怕怕气体干扰扰，对空腔腔脏器无诊诊断价值；；多普勒技技术对血流流动力学、、瓣膜返流流的判断；；对肝硬化化早期的判判断局限性性很大。对对肥胖的人人群诊断价价值略低。。X线肺部疾病早早期诊断价价值不高，，要结合临临床和肺功功能一起判判断；心胸胸比异常可可以心脏增增大，要进进一步行心心脏彩超，，不能依据据胸片得出出心肌肥厚厚的诊断特定疾病（（结节病、、气胸、胸胸腔积液、、尘肺矽肺肺）的优先先诊断手段段伪影和假阳阳性的问题题常见影像学学异常（B超、X线线）其他影像学学检查乳腺钼靶BI-RADS分级0级：需要召召回，结合合其他检查查后再评估估。说明检检查获得的的信息可能能不够完整整。I级：未见异异常。II级：考虑良良性改变，，建议定期期随访（如如每年一次次）。III级：良性疾疾病可能，，但需要缩缩短随访周周期（如3～6个月一次））。这一级级恶性的比比例小于2％。IV级：有异常常，不能完完全排除恶恶性病变可可能，需要要活检明确确。IVa级：倾向恶恶性可能性性低。IVb级：倾向恶恶性可能性性中等。IVc级：倾向恶恶性可能性性高。V级：高度怀怀疑为恶性性病变（几几乎认定为为恶性疾病病），需要要手术切除除活检。VI级：已经由由病理证实实为恶性病病变。CT、MRI、血管造影影、核素扫扫描、EBCT、PET中华医学会会糖尿病学学分会组织织的回顾性分分析常见肿瘤、、血液系统统指标、烟烟酒乳腺癌危险因素：：年龄、暴暴露于高雌雌激素水平平、家族史史、基因BRCA1和BRCA2、良性乳腺腺疾病（密密切随诊））、其他因因素（辐射射、酒精滥滥用、肥胖胖等），最最新研究表表明，高脂脂饮食与乳乳腺癌的发发生没有明明确关系。。预后：诊断断年龄（小小于35岁发病预后后悲观）、、TNM分期、癌细细胞分化情情况复发率在治治疗后前五五年为高峰峰，后逐年年递减，但但远期复发发仍有发生生，甚至在在术后20年复发雌激素受体体阳性者的的复发时间间明显晚于于受体阴性性者中国糖尿病病控制现状状调查结果果(CODIC2)结直肠癌危险因素：：家族史（（家族性腺腺瘤性息肉肉）、高脂脂低纤维素素饮食、严严重缺乏运运动、炎症症性肠病（（Crohn’disease和溃疡性结结肠炎）预后：TNM分期、分化化情况为主主要决定因因素，绝大大多数复发发在5年内，远期期复发很少少见，明显显低于乳腺腺癌的复发发其他恶性肿肿瘤血液系统指指标血常规检查查、骨穿和和骨髓相检检查常见疾病：：缺铁性贫贫血、巨幼幼细胞性贫贫血、溶血血性贫血、、再生障碍碍性贫血、、血红蛋白白疾病白细胞减少少、白血病病凝血功能障障碍、血小小板疾病、、血友病酒精消耗的的标准单位位种类 酒精精含量每每杯容量每每杯中的的酒精量标标准