生殖医学与男性不育

生殖医学

HumanReproduction男性不育及男性节育(Sterility&Contraception)

民勤县人民医院赵伯元1概述正常生育必备条件

正常成熟精子(sperm)和卵子（egg)

精子经由宫颈上行入宫腔、输卵管输卵管内精卵相遇、受精(fertilization)

受精卵(fertilizedovum)下行、植入子宫内膜受精卵在卵巢激素作用下发育为胚胎(embryo)23男性生育基本条件※正常下丘脑–垂体–睾丸性腺轴※正常的精子发生成熟、储存及输出通道※正常血供、神经支配的外生殖器※正常功能的附属性腺4

现状：不育夫妇占10~15%男、女方病因各占50%WHO:90年代的重大问题约8%的不育比例全球5~8千万人有生育问题每年2百万对新婚不育夫妇，还

是一个重大负担(Ca:590万/年，疟：一亿/年）5男性不育症发生率

发达国家5~8%发展中国家30%；印度9%喀麦隆45%日本占泌尿门诊新病人9.4%；初诊多为25~34岁美国10%不育20~25%双方、20~25%男方、50~60%女方67男性不育分类临床表现绝对不育：完全没有生育力相对不育：生育力低于怀孕所需临界值发病过程原发不育:从未受孕继发不育:生育、怀孕、流产后连续3年不孕8基线怀孕率正常夫妇每个月怀孕率25%6个月怀孕率75%1年怀孕率90%不育率10~15%不治疗的不育夫妇怀孕率25~35%其中2年内25%2年后10%91011

男性不育病因

精子生成障碍

精子输送通道病变

免疫性不育

精子不能正常排入女性生殖道内

附属性腺异常12一、精子生成障碍（一）原发于睾丸损害

1、精索静脉曲张

发病率8~20%不育中占40%局部温度内分泌抑制营养、供氧

2、隐睾

新生儿中占3%双侧隐睾不育90%局部温度变态反应性睾丸炎病理改变

3、睾丸炎

主由腮腺炎病毒引起细菌睾丸萎缩（5%）生精上皮损害13141516（二）、促性激素不足或增多的性腺功能低下1、原发性促性激素不足

青春期前睾丸小、软第二性征缺乏血T2、继发性促性激素不足（垂体、不丘脑受损）

正常男性性征睾丸萎缩、性功能3、促性激素增多（双睾萎缩、双侧隐睾）

FSH、LH

171819（三）、其它内分泌激素分泌异常特发少精症（FSHLH、T正常）无性人(LH)PRL甲状腺、肾上腺功能异常2021

男性不育病因

精子生成障碍

精子输送通道病变

免疫性不育

精子不能正常排入女性生殖道内

附属性腺异常22二、精子输送通道病变（一）精子输送通道病变

占不育中1~2%辅查：无精子、精液<1ml、果糖（一）、PH

FSH、LH、T均正常23（二）生殖道感染

淋菌、梅毒、TB、滴虫、白念、肝炎病毒支原体、衣原体…生殖道感染、阻塞

不育精液中致病菌>1000/ml、非致病菌>10000/ml不育

淋菌、梅毒、TB、滴虫、白念、肝炎病毒

支原体、衣原体…生殖道感染、阻塞不育

精液中致病菌>1000/ml、非致病菌>10000/ml不育

24性传播疾病STD（Sexuallytransmitteddisease）

性接触为主要传播途径的传染病我国重点防治对象：梅毒、淋病(占60%~70%)、生殖器疱疹、非淋尿道炎、尖锐湿疣(占20%)、软下疳、性病肉芽肿、AIDS(8种)STD传播途径：性接触、母婴传播、血制品传播1998年80%感染来源于卖淫、夫妻间传播占18%~30%、同性恋感染STD增加最快（年增长133.9%)25（三）生殖道创伤

尿道损伤医源性手术误伤26

男性不育病因

精子生成障碍

精子输送通道病变

精子不能正常排入女性生殖道内

免疫性不育

附属性腺异常27三精子不能正常排入女性生殖道内1、射精障碍2、尿道畸形3、阳痿（impotence)勃起功能障碍(erectiledysfunction)4、外伤282930

男性不育病因

精子生成障碍

精子输送通道病变

免疫性不育

附属性腺异常

精子不能正常排入女性生殖道内31四、附属性腺异常前列腺：

白蛋白Zn++前列腺炎精囊：

果糖碱性32

男性不育病因

精子生成障碍

精子输送通道病变

精子不能正常排入女性生殖道内

附属性腺异常

免疫性不育33五、免疫性不育

免疫屏障：血睾屏障淋巴细胞M

男性免疫不育原因：损伤、感染、阻塞、化学物质男性免疫不育精子抗原女性免疫不孕34

男性不育诊断一、病史二、体检

正常睾丸容积>15ml如<11ml则功能

353637CDFI示左侧精索静脉曲张及静脉血流频谱38三、精液检查

最基本Labtest项目正确收集方式

（一）物理学检查

1、量1.5~6ml(3~5ml)如<1ml或>8ml为异常2、色灰白色、透明状或淡黄色黄棕色、血精3、液化5~25分钟（15分钟）4、PH值7.2~7.8

39(二)、镜检

1、数量

6千万~2亿/ml<2亿/ml受孕率无精、多精症

2、活动力

不动—0级原地活动—1级缓慢向前活动—2级中速直线活动—3级高速直线活动—4级

3、形态

蝌蚪形畸形<20%如>40%受孕率

40CDFI阴茎海绵体动脉4142（三）、精浆生化

果糖LDH—X同工酶Zn++43精液分析结论正常精液：少精子症：密度<20106/ml弱精子症：a+b级<50%或<25%畸形精子：头部形态正常<30%无精子：射出精子中无精子无精液：无精液排出44四、睾丸活检评估睾丸生精功能鉴别梗阻或梗阻性无精局麻取材1~2mm454647五、精道造影检查

观察精道病变和通畅度局麻输精管固定、穿刺、注入造影剂摄片484950六、内分泌学检查

血PRL、FSH、LH、T、E2检查、激素动力学检查

51七、免疫不育检查

不育者的血（男3~36%、女8~26%)宫颈粘液(5~30%)精浆中(30~90%)精子表面(30~90%)如血、宫颈粘液中AsAb受孕率很低自发流产率高52

男性不育症的治疗一、改善生精功能

1、手术精索V曲张术后一年精子质量改善率50%、受孕率达30%隐睾2岁前手术

53

2、药物

促性激素治疗HCG青春期后HMG青春期前脉冲式GnRH—人工下丘脑LHRH-AFSHLHT

睾酮反跳治疗庚酸睾酮其它克罗米芬溴隐停

54二、提高精