川崎病的治疗进展

川崎病的治疗进展第1页，共105页，2023年，2月20日，星期四病因未明的系统性血管炎未经治疗的1/4患儿并发冠状动脉病变（CAA）是最常见的儿童获得性心脏病病因之一

TomisakuKawasaki

Arerugi

1967第2页，共105页，2023年，2月20日，星期四第3页，共105页，2023年，2月20日，星期四第4页，共105页，2023年，2月20日，星期四日本川崎病流行病学特征

年份发病人数死亡例数死亡率～19747,4131071.443%1975～198455,9861980.354%1985～199459,907830.139%1995～200476.901390.051%

小儿科诊疗69(7)967-973,2006第5页，共105页，2023年，2月20日，星期四上海地区川崎病流行病学特征1998.1.1-2002.12.31768例好发季节：4-6月份发病率：16.79-36.76/10万(亚太地区

32.5/10万)

发病年龄：1月-18.8岁（中位数1.8岁）男女比例：1.83：1病死率：0.26%(动脉瘤破裂、心力衰竭）再发率：1.82%(日本:3%)JournalofEpidemiology,2006,16(1):9-14第6页，共105页，2023年，2月20日，星期四上海地区2003～2008年新一轮KD流行病学调查，其发生率较前仍略有升高CAL发生率也无明显改变研究表明KD可能是成年后缺血性心脏病的高危因素之一不同IVIG治疗方案对川崎病冠状动脉病变影响的多中心回顾性研究.临床儿科杂志,2010,28(7):624-627.第7页，共105页，2023年，2月20日，星期四上海地区川崎病流行病学特征JournalofEpidemiology,2006,16(1):9-14心血管损害发生率：25.4%冠状动脉扩张：68%冠状动脉瘤：10%

瓣膜返流：9%心包积液：7%

心力衰竭：1%第8页，共105页，2023年，2月20日，星期四心血管症状心脏听诊:心杂音，奔马律，心音低钝心电图的变化:P-R.Q-T延长，异常Q波，低电压，ST-T改变，心律不齐胸部X线:心影增大超声心动图:心包积液，冠状动脉瘤,末梢动脉瘤（腋窝等）冠状動脈輝度亢進心外膜炎第9页，共105页，2023年，2月20日，星期四冠状动脉瘤

冠状动脉前降支容易出现瘤样扩张，由于血栓性閉塞，导致心肌梗塞可发生猝死第10页，共105页，2023年，2月20日，星期四冠状動脈瘤样扩张第11页，共105页，2023年，2月20日，星期四冠状動脈梗塞

从动脉瘤内的血栓形成到心肌梗塞最容易发生的3个月危险期，给予抗血栓疗法并进行严密观察，对已出现缺血性心脏病改变者可采用PTCA或外科搭桥手术治疗第12页，共105页，2023年，2月20日，星期四冠状動脈狭窄第13页，共105页，2023年，2月20日，星期四冠状动脉病変预后４mm以下的小型冠状動脈瘤在１年以内大部分消失４-６mm者70％１-２年内恢复正常８mm以上大型冠状動脈瘤約半数可能演变为狭窄性病変（血管内膜增厚、血栓形成）第14页，共105页，2023年，2月20日，星期四不完全川崎病的诊断

不完全川崎病（incompleteKD）

诊断标准6项只符合4项或3项以下,但在病程中经超声心动图或心血管造影证实有冠状动脉瘤者(多见于<6个月的婴儿或>8岁的年长儿),属重症诊断标准中只有4项符合,但超声心动图检查可见冠状动脉壁辉度增强，应除外其他感染性疾病

第15页，共105页，2023年，2月20日，星期四不完全KD特点

发病率19.4％好发于小婴儿，其临床症状更为隐蔽冠状动脉病变率较年长儿更高美国诊断标准对不明原因发热≥5天小婴儿并伴有临床表现中符合一项者，应常规做2－DE检查，若合并有冠状动脉病变者即可明确诊断临床症状及病程变化表现为不典型（atypical）的病例，但不诊断为不典型川崎病第16页，共105页，2023年，2月20日，星期四不完全KD特点发热及恢复期肢端膜状脱屑多见颈部淋巴结肿胀少见肛周潮红（或伴脱皮）和指（趾）端脱皮对诊断KD具有特征性意义

第17页，共105页，2023年，2月20日，星期四不完全KD症状频度颈部淋巴结肿胀（35％），典型KD病例出现频度为65％发热75％、皮疹50%、口唇变化65％、四肢末端改变70%、结膜变化75％，四肢末端变化的轻症患者常常根据粘膜与皮肤交界处的特异性脱皮作为诊断川崎病的重要依据几经转院忽视特异性肢端脱皮表现而延误诊断第18页，共105页，2023年，2月20日，星期四日本学者古ぃ报告多例猝死病例在尸检时发现冠状动脉瘤内的血栓性栓塞及冠状动脉瘤破裂而诊断为不完全KD也有病例表现心功能不全为主要症状，可根据病史中患儿有发热皮疹等既往史，也可诊断为不完全KD合并其他表现如面神经麻痹、急腹症；下肢不完全麻痹等症状

个别病例在诊疗过程中误诊为类风湿性关节炎

第19页，共105页，2023年，2月20日，星期四病例一（无发热合并巨大动脉瘤）患儿男五个月主诉为咳嗽、流涕，无发热发病初有口唇潮红和结膜充血症状。在出现口唇潮红后14天因疑似川崎病行超声心动图检查发现双侧冠状动脉瘤5～6mm，3天后出现肢端脱屑，血WBC21000*109/L,血沉21mm/h,经心血管造影证实为左侧冠状动脉瘤8mm右侧6.5mm第20页，共105页，2023年，2月20日，星期四病例二（发热一天伴双侧中等度冠状动脉瘤）患儿男，八个月发病第一天，体温37.8度，轻度结膜充血、口唇发红、杨梅舌、BCG接种处轻度发红，疑似川崎病于次日热退病程第13天WBC:8800*109/LPLT:640*109/LCRP1.1，ESR93mm/h经超声心动图检查发现左冠状动脉瘤6mm，右侧7mm随访11年，冠状动脉瘤无回缩第21页，共105页，2023年，2月20日，星期四不完全KD的诊断步骤

根据川崎病主要症状为线索，详细询问病史，确定相关症状的有无十分重要BCG接种部位的变化具有较高的判断价值，接种后3个月至3年内的病例常常出现相应变化发热伴其他1～3个主要症状及BCG接种部位变化时，需考虑川崎病高度可能对不明原因发热的患者在鉴别诊断中常常需考虑川崎病，特别是不完全KD的诊断第22页，共105页，2023年，2月20日，星期四实验室检查

冠状动脉瘤的出现尤其是远端冠状动脉瘤的发生要特别注意血高密度脂蛋白HDL降低（需与恢复期比较）脑钠肽BNP（BrainNatriureticPeptide）的变化,在发病初期可表现BNP明显增高尿液检查无菌性脓尿以外，最近尿中LDH异常（急性期活性增高）也有特异性病例报告除了血液、尿液检查和心脏、胆囊超声检查外，虹膜睫状体炎的诊断也可作为川崎病的判断依据之一

第23页，共105页，2023年，2月20日，星期四IVIG不反应的预测因素

日本学者Kobayashi应用统计学多元回归分析方法，初步建立了预测IVIG不反应和并发冠脉损害的高危评分指标：Na〈133mmol/L（2分）AST〉100IU/L（2分）IVIG初始治疗时间〈4天（2分）血中性粒细胞分类〉80%（2分）CRP〉100mg/L（1分）年龄〈1岁（1分）血小板计数≤300×109/L（1分）总积分为11分，评估积分大于7分以上者，则判断为IVIG不反应和KD并发冠脉损害的高危人群第24页，共105页，2023年，2月20日，星期四日本群马大学近期一项多中心研究结果显示：Kobayashi评分方法的敏感度86%，特异度67%总积分值越高，IVIG不反应和KD并发冠脉损害的发生率也随之增高小林撤，井上佳，森川昭广グロブリン不应例のとステロイド治疗小儿科诊疗69：999-1003，2006第25页，共105页，2023年，2月20日，星期四第26页，共105页，2023年，2月20日，星期四第27页，共105页，2023年，2月20日，星期四川崎病标准治疗

(KD)大剂量免疫球蛋白（IVIG）+阿司匹林IVIG无反应者占15～20%伴发

CAA≈IVIG无反应者波尼松龙

(PSL)治疗KD=禁忌症

激素治疗KD历史目前使用

RCT

数据评估激素治疗严重KD患者的有效性

第28页，共105页，2023年，2月20日，星期四1960s～70s

-KD的发现-KD=感染引起的血管炎?已经尝试各种治疗策略…激素

阿司匹林氟比洛芬抗微生物试剂等…第29页，共105页，2023年，2月20日，星期四首次报道比较冠状动脉病变

-KatoH,

etal.

Pediatrics

1979-资料来自群马大学4个附属医院波尼松龙

vs

阿司匹林:P=0.00012（χ

方检验）

波尼松龙增加了CAL发病率推荐使用阿司匹林

实验设计:回顾性研究主要选择偏移

(仅仅在群马大学给予PSL)错误的统计分析

(进行多变量分析)波尼松龙

+阿司匹林治疗

=无CAL的病人11/172/70/74/365/2564.7%28.6%0%11.0%20.0%波尼松龙波尼松龙

+华法令波尼松龙

+阿司匹林阿司匹林仅仅用抗生素

IncidenceofCAAEffectoftreatmentoncoronaryarteryinvolvement.Pediatrics63:175-179,1979第30页，共105页，2023年，2月20日，星期四1980s～90s

-开始IVIG治疗

-日本

（FurushoLancet1984)和美国

(NewburgerNEJM1986）

报道了IVIG治疗的有效性阿司匹林治疗→IVIG+阿司匹林治疗

Nelson

儿科学中激素治疗KD是禁忌的High-doseintravenousgammagloubulinforKawasakidisease.Lancet2:1055-1058,1984第31页，共105页，2023年，2月20日，星期四皮质激素在川崎病治疗中的

应用背景

皮质激素具有高效抗炎的作用已广泛应用于各类血管炎症候群国外有报告认为激素促进冠状动脉扩张，凝血功能亢进而导致血栓形成，增加了心肌梗塞的风险近年来随着对丙球治疗无效者的追加治疗和初期治疗的激素应用，认为激素具有缩短热程、抑制冠状动脉病变的发生，早期控制炎症因子反应第32页，共105页，2023年，2月20日，星期四仅仅阿司匹林

(n=42)阿司匹林+PSL(n=170)

阿司匹林+IVIG(n=25)阿司匹林+PSL+IVIG

(n=62)激素治疗有效性的回顾性研究

-Shinoharaetal.JPediatr1999-预期值(β)比值比95%可信区间Harada’s评分0.381.350.99-1.86

诊断时发病天数-0.040.980.77-1.23PSL-0.390.390.17-0.92IVIG-0.360.480.20-1.19日本群马儿童医疗中心18年的经验多变量逻辑回归分析

第33页，共105页，2023年，2月20日，星期四研究设计:随机对比临床实验样本大小:374KD患者(到一月时CAL15%→4%)治疗:IVIG1g/kg×2天

+阿司匹林30mg/kg

vs.

IVIG治疗

+PSL2mg/kg/day连用数周主要终点:一月后CAA的发生率次要终点:治疗失败的发生率

参与后发热持续天数CRP恢复正常所需天数RCT评估

IVIG+PSL有效性

-Inoue,Kobayashi,etal.JPediatr2006-第34页，共105页，2023年，2月20日，星期四随机比对临床试验

评估

IVIG+PSL有效性

-Inoue,Kobayashi,etal.JPediatr2006-

主要和次要终点

IVIG(n=88)IVIG+PSL(n=90)P值CAAuntil1mo,no.(%)10(11.4)2(2.2)0.017CAAat1mo,no.(%)3(3.4)0(0.0)0.119巨大动脉瘤,人数.(%)0(0.0)0(0.0)-需要额外的治疗

对起始治疗无反应,人数.(%)16(18.2)5(5.6)0.010

复发,人数.(%)2(2.2)4(4.4)0.682发热持续天数1.5±1.00.6±0.5<0.001CRP恢复正常所需天数11.2±6.68.4±3.70.001Mann-WhitneyU检验或Fisher

确切概率检验

(平均值±标准差)第35页，共105页，2023年，2月20日，星期四没有进行盲法试验IVIG:1g/kg×2天较低的入选标准:合格的KD患者占31%没有达到预期的KD患者人数

(大约有预期人数的一半)住院天数:IVIG<IVIG+PSL(中位数有两天的差异)

RCT的局限性所有的KD患者都需要PSL

治疗吗?第36页，共105页，2023年，2月20日，星期四主要治疗的分层KD治疗的目标

阻止

CAA形成伴

CAL

的患者

≈

IVIG无反应者

诊断中对IVIG无反应的预测

高危→开始时更大强度的治疗

?

低危→标准IVIG治疗

?我们试图建立一种新的预测IVIG无反应的模式第37页，共105页，2023年，2月20日，星期四PredictionofIVIGnon-responder

Kobayashietal.Circulation2006

方法数据库的建立

(n=546)

从

2000年9月到

2004年8月

回顾性的建立了预测模型数据库的验证

(n=204)

从

2004年9月到

2006年1月

前瞻性的检测预测的准确性多因素回归分析模型简单评分的近似logistic模型第38页，共105页，2023年，2月20日，星期四PredictionofIVIGnon-responder

Kobayashietal.Circulation2006

单变量分析

IVIG有反应着IVIG无反应者P

值

白细胞计数

(X103/mm3)14.6±4.715.2±5.70.30%中心粒细胞67.1±14.277.0±10.6<0.001血细胞比容

(%)33.7±2.833.6±2.80.88

血小板计数

(X104/mm3)36.3±20.031.6±9.00.02

总胆红素

(mg/dL)07±0..71.4±1.2<0.001AST(IU/L)78±132209±277<0.001ALT(IU/L)70±112117±183<0.001血钠

(mmol/L)134.9±2.7132.9±2.1<0.001血钾

(mmol/L)4.3±0.44.3±0.40.30血氯

(mmol/L)99.1±3.497.8±3.3<0.001总蛋白

(g/dL)6.6±0.66.4±0.60.001白蛋白

(g/dL)4.0±0.43.9±0.40.005CRP(mg/dL)8.5±5.110.7±5.7<0.001第39页，共105页，2023年，2月20日，星期四PredictionofIVIGnon-responder

Kobayashietal.Circulation2006

多元统计分析

LogisticCoefficient标准误差比值比95%CIlowerupper血钠

(mmol/L)-0.2910.0630.7470.6600.846AST(IU/L)0.0020.0011.0021.0011.004

起始治疗时发热天数

-0.6030.1240.5470.4290.697%中心粒细胞0.0640.0161.0661.0341.100CRP(mg/dL)0.0660.0271.0681.0141.126

发病月龄-0.0260.0080.9740.9590.990血小板计数

(X104/mm3)-0.0390.0160.9620.9330.992对数=36.876–0.291×血钠+0.0025×AST+0.064×中心粒细胞百分比

–0.603×开始治疗时已发热天数+0.066×CRP

–0.039×血小板计数

–0.026×发病月龄.

IVIG无反应的可能性

(y)

y=exp(logit)/[1+exp(logit)].第40页，共105页，2023年，2月20日，星期四PredictionofIVIGnon-responder

Kobayashietal.Circulation2006

数据库的预期值

数据库的建立数据库的验证ROC曲线下面积0.840.90<数据库的建立><数据库的验证>1-特异度敏感度1-特异度敏感性第41页，共105页，2023年，2月20日，星期四PredictionofIVIGnon-responder

Kobayashietal.Circulation2006

多变量的预测

(危险度评分)

Logistic系数标准差比值比95%可信区间

分值低高血钠≤133mmol/L1.470.234.342.756.872

起始治疗时已发热天数≤41.310.253.702.296.002AST≥100IU/L1.270.253.572.215.772中性粒细胞≥80%1.210.273.341.995.622CRP≥10mg/dL0.810.242.251.393.631月龄≤12months0.790.282.201.263.831

血小板计数

≤30.0X104/mm30.720.232.061.313.251Kobayashital.Circulation2006第42页，共105页，2023年，2月20日，星期四PredictionofIVIGnon-responder

Kobayashietal.Circulation2006

两种模式的预测值

Logistic模型危险度评分诊断线1-特异度敏感度

ROC曲线下面积Logistic模型

0.85危险度评分

0.86第43页，共105页，2023年，2月20日，星期四PredictionofIVIGnon-responder

Kobayashietal.Circulation2006

预测IVIG无反应的新的模型

020406080100123456789100评分2.8%2.3%7.3%20.0%29.8%48.1%66.7%71.4%87.5%100%7.3%（％）IVIG无反应血钠≦133mmol/LAST≧100IU/L诊断时间≦4中性粒细胞%≧80%月龄≦12CRP≧10mg/dL血小板计数≦300,000/mm32222111严重KD患者

=5分或者更高

敏感度

78%,特异度

80%第44页，共105页，2023年，2月20日，星期四应用本模型进行分层

-Kobayashietal

PediatrInfectDisJ

2009

-IVIG(n=273)IVIG+PSL(n=48)P

值需要额外治疗

(%)51.720.8<0.001CALuntil1mo(%)18.16.30.04CALat1mo(%)8.44.20.402/51/31/2IVIG(n=598)IVIG+PSL(n=62)P

值需要额外治疗

(%)9.58.11.00CALuntil1mo(%)2.300.38CALat1mo(%)0.801.00高危患者

(危险度评分≧5)低危患者

(危险度评分≦4)第45页，共105页，2023年，2月20日，星期四随机病例对照研究评价免疫球单板和激素治疗川崎病的有效性主要参与者：TohoUniversityOmoriMedicalCenterTsutomuSajiChiefofRAISEStudyOffice：GunmaUniversityTohruKobayashi卫生部,劳动保障部，健康发展科学研究对全面研究医疗技术的实际应用给予保障第46页，共105页，2023年，2月20日，星期四RAISE研究的纲要Ⅲ期多中心随机对照研究适应症患者:严重的KD患者

(危险度评分≧5分)主要终点:在研究期间CAA的发生率(<5

岁→≧3mm,≧5岁→≧4mm)主要终点的盲法研究

超声心动图数据的中心分析

(PROBEmethod)目标样本量:392位严重KD患者

(IVIG18%→IVIG+PSL8%,α=0.05,1-β=0.80,降到10%)间断分析:200位患者参与

(Lan&DeMets)第47页，共105页，2023年，2月20日，星期四治疗IV2mg/kg/day

每次口服

2mg/kg/day

1mg/kg/day

0.5mg/kg/day

CRP≦0.5mg/dL5days5days5daysIVIG

2g/kg阿司匹林

30mg/kg/day(热退后,减量至

5mg/kg/day)法莫替丁

0.5mg/kg/dayIVIG

2g/kg阿司匹林

30mg/kg/day（热退后,减量至

5mg/kg/day)<IVIG组><IVIG+PSL组>PSL第48页，共105页，2023年，2月20日，星期四间断分析结果假设

在研究期间，IVIG+PSL治疗和IVIG治疗相比能改善冠状动脉预后。

P值

<0.001巨大动脉瘤1位病人（IVIG

治疗）2010年12月2号患者录入完毕2011年4月2号RAISE

研究结束

第49页，共105页，2023年，2月20日，星期四对2014KD患者进行评估1766

被排除1436 危险度评分

<5219 改变为参与者111 不符合其他的

包含标准IVIG+PSL组245患者sIVIG组

243患者分析121位患者分析121位患者4被排除1取消

2

诊断时存在CAA

1误诊为

KD2被排除1诊断时存在CAA

1没有接受IVIG治疗

(入院后体温立刻下降)第50页，共105页，2023年，2月20日，星期四

IVIG+PSLgroup(n=121)IVIGgroup(n=121)年龄

(跨度),

（月）31(12-50)30(13-47)男性比例

(%)5556参与前发热天数4(4-5)4(3-5)中性粒细胞%

82.0(71.2-87.0)80.5(69.6-87.0)血红蛋白

(%)33.7±3.034.0±2.9血小板计数

(*104/mm3)27.4(23.7-34.6)28.9(24.3-36.3)AST(IU/L)90(42-211)120(47-319)血钠

(mmol/L)132(130-133)133(130-134)CRP(mg/dL)9.3(5.7-13.0)8.8(5.7-11.4)危险度评分

6(5-7)6(5-7)冠状动脉内径Z

值

右冠状动脉近段1.39(0.89-2.06)1.61(1.06-2.28)

左冠状动脉主干1.57(1.20-1.97)1.70(1.30-2.13)

左前降支近段1.57(1.07-2.15)1.67(1.20-2.04)数据录入前患者资料平均数±标准差,

中位数和四分位数间距或者百分比.第51页，共105页，2023年，2月20日，星期四冠状动脉病变的比较

IVIG+PSL组(n=121)IVIG组(n=121)P值

研究期间CAA4/121(3)28/121(23)<0.001

在第4周时CAA

4/120(3)15/120(13)0.014

冠状动脉内径Z值

右冠状动脉近段第一周1.29(0.67-1.97)1.83(0.76-2.74)0.002第二周1.33(0.72-1.89)1.71(0.94-3.03)0.004

第四周1.23(0.64-2.04)1.62(0.81-2.53)0.008

左冠状动脉主干第一周1.54(1.13-2.02)1.93(1.46-2.45)<0.001第二周1.56(1.15-1.95)1.95(1.57-2.48)<0.001

第四周1.57(1.24-1.90)1.89(1.48-2.47)<0.001

左前降支近段第一周1.51(1.04-2.17)1.90(1.27-2.43)0.009第二周1.44(1.03-2.02)1.87(1.24-2.77)0.001

第四周1.47(1.00-2.03)1.90(1.20-2.52)0.003中位数和四分位数间距或者百分比.第52页，共105页，2023年，2月20日，星期四临床症状及是否需要额外治疗

IVIG+PSL组(n=121)IVIG组(n=121)P值

需要额外治疗的患者16/121(13%)48/121(40%)<0.001

首次治疗无反应患者6/121(5%)36/121(30%)<0.001复发患者13/121(11%)15/121(12%)0.84需要额外治疗的患者总数3290<0.001第53页，共105页，2023年，2月20日，星期四参与后发热天数

-Kaplan-Meiercurve-1.00.80.60.40.20Atenrollment2days4days6days8days10daysIVIG+PSL组IVIG组LogranktestP<0.001第54页，共105页，2023年，2月20日，星期四血清CRP水平LogCRP1001010.1参与

2Days1week2weeks4weeksP<0.001P<0.001P<0.001IVIG+PSL

组IVIG组第55页，共105页，2023年，2月20日，星期四严重副反应冠状动脉血栓IVIG组:1case高胆固醇血症

(>400mg/dL)IVIG+PSL组:2cases

IVIG组:1case中性粒细胞减少

(<500/mm3)IVIG+PSL组:1case所有的副反应都能自行消除第56页，共105页，2023年，2月20日，星期四RAISE研究结果总结IVIG+PSL作为严重KD患者的起始治疗方案，能够有效的阻止CAA的发生

(NNT5.0)，并降低额外治疗的需要性(NNT3.7)IVIG+PSL引起发热和炎性标记物的更快消散没有发现不能恢复的严重副反应KobayashiT,SajiT,OtaniT,etal.EfficacyofimmunoglobulinplusprednisoloneforpreventionofcoronaryarteryabnormalitiesinsevereKawasakidisease(RAISEstudy):arandomised,open-label,blinded-endpointstrial.Lancet,2012,28;379(9826):1613-1620.第57页，共105页，2023年，2月20日，星期四RAISE研究的局限性危险度评分较低的阳性预期值

在IVIG组，无反应者=40%缺少危险度评分的客观效度评价第58页，共105页，2023年，2月20日，星期四Sensitivity33%

Specificity87%危险度评分的客观效度评价-Sleeperetal.JPediatr.2011-在北美，我们的危险度评分没有表现出合理的敏感度需要确立不同区域的预期模型？第59页，共105页，2023年，2月20日，星期四RAISE研究的局限性危险度评分较低的阳性预期值

在IVIG组，无反应者=40%缺少危险度评分的客观效度评价

需要确立不同区域的预期模型？评估可能的副反应和巨大动脉瘤发生率方面，统计学效度不够

前瞻性队列研究才能保证第60页，共105页，2023年，2月20日，星期四IVIG组

IVIG+PSL组IVIG+PSL

组4/121(3%)IVIG

组28/121(23%)P

值<0.001冠状动脉内径最大值直方图(mm)(mm)患者人数第61页，共105页，2023年，2月20日，星期四IVIG组

IVIG+PSL组IVIG+PSL

组0/121(1%)IVIG

组1/121(1%)P

值=1.00冠状动脉内径最大值直方图(mm)(mm)患者人数分割线≧8mmIVIG+PSL

组4/121(3%)IVIG

组28/121(23%)P

值<0.001第62页，共105页，2023年，2月20日，星期四RAISE研究成员第63页，共105页，2023年，2月20日，星期四IVIG不反应者激素追加疗法

川崎病诊断明确后给予IVIG治疗后36小时,发热不退(体温＞38度)或退热后2－7d再次出现发热并伴有至少一项KD的主要临床表现，则判断为IVIG不反应日本学者建议再次应用IVIG治疗1g/Kg后发热仍不退时可采用甲基泼尼松龙2mg/Kg/d分三次静脉注射至热退、CRP及血象恢复正常后改为泼尼松龙2mg/Kg/d*5d,1mg/Kg/d*5d，0.5mg/Kg/d*5d后停药第64页，共105页，2023年，2月20日，星期四IVIG不反应者激素追加疗法

激素治疗可加重血液高凝状态,必要时给予阿斯匹林合用.对于已合并冠状动脉瘤的患儿建议使用小剂量泼尼松龙静脉或口服治疗为宜由于IVIG治疗不反应者是合并冠状动脉瘤的高危因素,应作为川崎病重症病例,高度重视其病程演变及随访

第65页，共105页，2023年，2月20日，星期四冠状動脈病変预后４mm以下的小型冠状動脈瘤在１年以内大部分消失４－６mm者70％１-２年内恢复正常８mm以上大型冠状動脈瘤約半数可能演变为狭窄性病変（血管内膜增厚、血栓形成）第66页，共105页，2023年，2月20日，星期四上海地区川崎病随访方案（试行)第67页，共105页，2023年，2月20日，星期四川崎病冠状动脉病变临床处理建议第68页，共105页，2023年，2月20日，星期四冠状动脉扩张性病变的诊断标准(1)小于5岁儿童冠状动脉主干直径>3mm，5岁及5岁以上儿童>4mm(2)冠状动脉局部内径较邻近处明显扩大(≥15倍)(3)冠状动脉内径z值≥2．0第69页，共105页，2023年，2月20日，星期四第70页，共105页，2023年，2月20日，星期四第71页，共105页，2023年，2月20日，星期四第72页，共105页，2023年，2月20日，星期四华法林0．05～0．12mg／(kg·d)，1次；3—7d起效；剂量调整期间每周测国际标准化比率，稳定后每1～2个月测1次。不良反应为出血注意事项：调整国际标准化比率至1．5～2．5；如有出血应用VitKl中和降低华法林药效的因素：巴比妥盐、激素、利福平、波生坦及富含VitK的食物，如豆、菠菜、绿色蔬菜、绿藻和绿色饮料提高华法林药效的因素：水合氯醛、非甾体类消炎药、胺碘酮、他汀类、抗肿瘤、抗生素、抗真菌药、波立维第73页，共105页，2023年，2月20日，星期四低分子肝素年龄<12个月：治疗：3mg／(kg·d)，分2次；预防：1．5mg／(kg-d)，分2次。年龄>12个月：治疗：2mg／(kg·d)，分2次；预防：1mg／(kg·d)，分2次。需皮下注射，2次／d，但起效快，用于住院患儿治疗血栓形成，长期预防需停药前3d加华法林口服。不良反应为出血。注意事项：调整抗因子Xa水平至0．5～1．0U／ml。第74页，共105页，2023年，2月20日，星期四溶栓治疗川崎病患儿发生急性冠状动脉阻塞需行溶栓治疗，建议在急性心肌梗死发生的12h内尽早用药，超过12h溶栓意义不大治疗目的为使阻塞冠状动脉再通、挽救梗死心肌、提高生存率，个例报道药物溶栓的再通率为70％一80％，结合冠状动脉内溶栓再通率增加10％左右在这方面儿科经验有限，可尝试溶栓，但需谨慎第75页，共105页，2023年，2月20日，星期四非药物治疗PCI技术包括：血管内溶栓、冠状动脉球囊成形术、冠状动脉内支架植入术和旋磨消融术PCI术后3～6个月需行冠状动脉造影评估治疗效果，且必须继续抗血栓和抗血小板治疗目前其术后再狭窄率、远期效果的数据均有限第76页，共105页，2023年，2月20日，星期四PCI适应证有明显缺血症状、体征，或各种负荷试验有缺血表现，或者虽无缺血表现，但冠状动脉重度狭窄(>75％)，有进展成严重冠状动脉缺血性疾病可能的患儿禁忌证：多发性冠状动脉病变，或对侧冠状动脉有显著狭窄或闭塞，或冠状动脉开口部位病变，或冠状动脉长段病变第77页，共105页，2023年，2月20日，星期四冠状动脉移植手术(1)冠状动脉造影发现：左冠状动脉主干或多支冠状动脉或左前降支远段出现严重闭塞性病变；侧支血管处于危险状态(2)已经发生过心肌梗死，而且有再发生的可能性，即使只是单独右冠状动脉系统病变亦需考虑手术；闭塞性冠状动脉再通或有侧支形成，一旦发现有严重心肌缺血，应考虑手术(3)节段性左室收缩功能不良患儿可以施行CABG手术，但最好左室功能良好。严重、弥漫性左室收缩功能不良患儿需全面衡量、仔细决定，有的可能需要心脏移植第78页，共105页，2023年，2月20日，星期四川崎病冠状动脉病变的随访第79页，共105页，2023年，2月20日，星期四第80页，共105页，2023年，2月20日，星期四川崎病随访方案(试行)１．无冠状动脉瘤：发病1个月以内的急性期超声心动图检查未见冠状动脉扩张性病变；仅冠状动脉辉度增加无意义；急性期症状迁延超过2周以上者待急性期症状消失2周后做超声心动图检查为依据．第81页，共105页，2023年，2月20日，星期四治疗：急性期症状消失后阿斯匹林维持量（3-5mg/kg/d）应用至3个月随访：分别于发病1个月、2个月、3个月、

6个月、1年及发病后5年内每年各随访复查1次，检查内容包括心脏超声、心电图、血小板，必要时复查血沉运动限制：不必要第82页，共105页，2023年，2月20日，星期四2.一过性冠状动脉扩张病变：

发病1个月内曾出现过冠状动脉扩张，1个月时已恢复正常者第83页，共105页，2023年，2月20日，星期四治疗：与无冠状动脉扩张者相同，阿斯匹林维持量应用至3个月随访：分别于发病1个月、2个月、3个月、6个月、1年及发病后5年内每年复查1次，检查内容包括心脏超声、心电图、血小板运动限制：不必要第84页，共105页，2023年，2月20日，星期四３．冠状动脉轻度扩张：发病1个月内冠状动脉内径在4mm以下的局限性扩张；5岁以上的年长儿小于周边冠状动脉内径的1.5倍第85页，共105页，2023年，2月20日，星期四治疗：建议应用阿斯匹林维持量治疗直至冠状动脉病变恢复正常后3个月随访：急性期适时进行超声心动图检查，发病1个月、2个月、3个月、6个月、1年及发病后5年内每年各复查1次心脏超声、心电图。必要时可在发病1年内进行选择性冠状动脉造影运动限制：随访期内适当限制强体力活动第86页，共105页，2023年，2月20日，星期四4.中等大小冠状动脉瘤：发病1个月内出现冠状动脉瘤内径大于4mm，小于8mm；5岁以上的年长儿为周边冠状动脉内径的1.5至4倍第87页，共105页，2023年，2月20日，星期四治疗：建议持续应用抗血栓疗法随访：急性期适时进行超声心动图检查，发病1个月、2个月、3个月、6个月、1年及发病后5年内每半年各复查1次心脏超声、心电图。根据病情进行心肌灌注同位素检查和选择性冠状动脉造影。对于左冠状动脉