表单-公司董监高、股东、核心技术人员调查表（上市或尽调使用）

自然人股东、董事、监事、高级管理人员、核心技术人员基本情况调查问卷__________先生/女士：因A公司（以下简称“A公司”、“公司”）申请首次公开发行人民币普通股（A股）股票并上市需要，现需核查以下情况，请如实填写本调查问卷并提供有关资料。1.基本信息姓名曾用名性别出生日期国籍民族手机或电话邮箱身份证上登记的住所现住址身份证号主要教育经历（自高中开始填起）教育期间院校学历专业主要工作经历工作期间工作单位或兼职单位职务所获主要荣誉获得时间荣誉名称授予单位名称2.本人是否享有永久境外居留权、地区永久居留权？（请在括号内打“√”回答）是（）否（）若是，请填写拥有永久居留权的其他国家、地区：_________________，并提供有关境外永久居留权证明。3.与本人关系密切的近亲属基本信息关系姓名身份证号码工作单位职务持有A公司股份数量父母配偶配偶的父母配偶的兄弟姐妹年满十八周岁的子女子女的配偶子女配偶的父母兄弟姐妹兄弟姐妹的配偶4.目前，本人是否持有公司的股份？（请在括号内打“√”回答）是（）否（）若是，请填写持有的股份数量：_________________股。若否，则无需填写本调查问卷第5至第12题。5.本人对公司的出资（或收购他人持有公司的股权）的资金来源？（请在下列选项中选择其中一项或多项，在选项前的括号中划“√”选择）（）薪金收入；（）家庭成员收入；（）对其他公司投资收益；（）证券投资收益；（）个体或合伙经营收益；（）劳务报酬所得；（）向亲朋借款；（）向银行借款；（）向其他企业借款；（）其他合法所得。6.本人对公司的出资（或收购他人持有公司的股权）的资金的来源是否合法？（请在括号内打“√”回答）是（）否（）若否，请在以下横线处简要说明具体情况，包括资金来源、违反的具体规定，并提供相关资料：7.本人对公司出资时，是否存在公司为本人提供借款、垫资或担保等资助情形？公司收到该等投资款后，是否会受到任何第三方追索？（请在括号内打“√”回答）是（）否（）若是，请在以下横线处简要说明具体情况，包括资金来源、时间，并提供相关资料：8.本人对公司出资时或受让其他人转让的公司的股权时，与公司、以及公司当时的股东、董事、监事和高管是否存在亲属关系？（注：亲属关系是指父母、配偶、配偶的父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等亲属关系或三代以内的其他直系、旁系血亲）（请在括号内打“√”回答）是（）否（）若是，请如实填写下表：姓名与本人关系持有公司的股份数量在公司担任的职务9.目前本人所持有公司的股份是否存在代持、委托持股、信托持股等情况？（请在括号内打“√”回答）是（）否（）若是，请在以下横线处简要说明具体情况，包括但不限于受何人委托、以何种方式代他人持有公司的股份，委托、信托持股期限，有无办理委托、信托持股登记手续等，并提供委托人的身份证件或营业执照、委托持股合同、信托合同及其他相关资料：10.目前，本人持有公司的股份是否存在质押、抵押、冻结或其他权利受到限制的情形？（请在括号内打“√”回答）是（）否（）若是，请在以下横线处简要说明具体情况，并提供股份质押合同及其担保的主债务合同、股份质押登记证明及其他相关资料：11.本人持有的公司的股份是否存在权益调整、股份回购或者其他类似安排，与任何其他人达成、签署任何书面或口头协议，或形成任何默契？（请在括号内打“√”回答）是（）否（）若是，请在以下横线处简要说明具体情况，并提供有关的合同及其他相关资料：12.目前本人持有的公司的股份是否存在权属纠纷或潜在纠纷？（请在括号内打“√”回答）是（）否（）若是，请在以下横线处简要说明有关股权权属纠纷或潜在纠纷的具体情况，并提供相关资料：13．本人是否存在以委托持股、信托持股或其他方式通过他人持有公司的股份的情形？（请在括号内打“√”回答）是（）否（）若是，请在以下横线处简要说明具体情况，并提供委托持股合同、信托合同及其他相关资料：14.目前，本人在公司担任___________职务。除此之外，是否还在其他单位担任任何职务？（注：任职、兼职的情况包括在过去36个月内或者根据相关协议安排在未来12个月内，存在任职、兼职的情况）（请在括号内打“√”回答）是（）否（）请根据任职、兼职情况如实填写下表：任职单位名称单位主要经营业务所任的职务任职起止日期是否领取报酬、津贴注：请提供在其他单位任职证明文件复印件（如有）。15.本人如担任公司的董事、监事、高级管理人员职务的，请确认，是否存在下列情形：（1）不符合法律、行政法规和规章规定的任职资格，具体包括但不限于：a.无民事行为能力或者限制民事行为能力;b.因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年;c.担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年;d.担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年;e.个人所负数额较大的债务到期未清偿；（2）被中国证券监督管理委员会（以下简称“中国证监会”）采取证券市场禁入措施尚在禁入期的；（3）最近36个月受到中国证监会行政处罚，或者最近12个月内受到上海证券交易所或深圳证券交易所公开谴责；（4）因涉嫌犯罪被司法机关立案侦查或者涉嫌违法违规被中国证监会立案调查，尚未有明确结论意见。（请在括号内打“√”回答）是（）否（）若是，请在以下横线处简要说明具体情况，并提供相关资料：16.本人如担任公司的董事、监事、高级管理人员职务的，请确认：是否已经了解与股票发行上市有关的法律法规，知悉上市公司及其董事、监事和高级管理人员的法定义务和责任？（请在括号内打“√”回答）是（）否（）17.与本人有亲属关系的自然人中，是否存在直接或间接持有公司股份，在公司任董事、监事、高级管理人员和核心技术人员的情况？（注：亲属关系是指父母、配偶、配偶的父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等亲属关系或三代以内的其他直系、旁系血亲）（请在括号内打“√”表示）是（）否（）若是，请如实填写下表：姓名与本人关系持有公司股份的方式、数量（若为间接持股，请说明间接持股情况）在公司担任的职务18.目前，本人是否存在投资除公司以外的其他企业或者经济组织的情况？（注：对外投资情况包括在过去36个月内或者根据相关协议安排在未来12个月内，存在对外投资情形）（请在括号内打“√”回答）是（）否（）若是，请如实填写下表：投资控股、参股的企业或者经济组织该单位的经营范围持股数量（股）/出资额（元）持股比例注：如以理财、短期投资为目的而在上海证券交易所、深圳证券交易所或其他证券市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份总额5%，并且不能参与该上市公司经营管理活动的，则无需披露。如是，请提供股权证等入股证明文件复印件。19．目前，与本人关系密切的家庭成员（包括父母、配偶、配偶的父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等）是否存在投资除公司以外其他企业或经济组织的情况？（注：对外投资情况包括在过去12个月内或者根据相关协议安排在未来12个月内，存在对外投资的情形）（请在括号内打“√”回答）是（）否（）若是，请如实填写下表：家庭成员姓名与本人关系所投资企业或经济组织名称该单位经营范围该家庭成员的持股数量（股）/出资额（元）该家庭成员的持股比例注：如以理财、短期投资为目的而在上海证券交易所、深圳证券交易所或其他证券市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份总额5%，并且不能参与该上市公司经营管理活动的，则无需披露。如是，请提供股权证等入股证明文件复印件。20.目前，与本人关系密切的家庭成员（包括父母、配偶、配偶的父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等）是否在公司以外其他企业或者经济组织中担任董事、高级管理人员职务？（请在括号内打“√”回答）是（）否（）若是，请如实填写下表：家庭成员姓名与本人关系所任职单位的名称担任的职务该单位主要经营业务任职起止日期注：如是，请提供任职的证明文件。21.目前，本人是否存在下列情况：（1）负有数额较大的到期未清偿债务；（2）未偿还经法院判决、裁定或仲裁机构裁决应当偿付的债务；（3）被法院、检察院、公安机关采取强制措施；（4）受到仍然有效的法院判决、裁定或仲裁机构裁决的限制？（请在括号内打“√”表示）是（）否（）若是，请在以下横线处简要说明具体情况，并提供相关资料：22.目前，本人是否存在可以预见的或者尚未了结的诉讼（含刑事诉讼、民事诉讼、行政诉讼）、仲裁或行政处罚案件？（请在括号内打“√”表示）是（）否（）若是，请在以下横线处简要说明具体情况（包括但不限于受理案件的法院或仲裁机构的名称、提起诉讼或仲裁的日期、案件当事人和代理人、案由、诉讼或仲裁请求、可能出现的处理结果或已生效法律文书的主要内容、正在进行行政调查的政府机关名称、行政处罚案件情况等），并提供相关资料（包括但不限于起诉状、判决书、裁定书、裁决书、调解书、行政处罚决定等）：23.本人及近亲属是否持有A公司的重要客户、供应商、其他存在业务或财务往来的企业（企业列表详见附件1）的权益或在其中任职？（请在括号内打“√”表示）是（）否（）如是，请填写下表：企业名称（全称）是否持有权益及所持权益比例是否任职及任职情况是否与A公司存在利益冲突24.与A公司签订的协议或作出的重要承诺(如有)____________________________________________________________________________________________________________________________________25.本人认为需要说明的其他事项_____________________________________________