腹部损伤专题知识讲座

腹部损伤专题知识讲座腹部损伤专题知识讲座第1页腹部损伤专题知识讲座第2页

重点内容

1腹腔实质脏器损伤主要临床特征是什么?

2腹腔空腔脏器损伤主要临床特征是什么?

3临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤?

4未确定是否有内脏伤,主要观察什么内容?

5剖腹探查指征是什么?6各脏器伤特点及处理标准是什么?腹部损伤专题知识讲座第3页腹部损伤专题知识讲座第4页

腹部损伤一、腹部损伤病因和分类。二、腹部损伤临床表现。三、腹部损伤诊疗。四、腹部损伤治疗。五、腹部各内脏损伤处理标准。

腹部损伤专题知识讲座第5页第一节

概论概念：腹部受各种致伤因子作用而发生组织破坏和功效障碍称为腹部损伤（

Abdominalinjury）。腹部损伤包含机械性损伤（创伤）、化学性损伤和放射性损伤。

腹部损伤专题知识讲座第6页

腹部创伤在战时和平时均较常见战时平时发生率死亡率发生率死亡率一次世界大战5-8%53.3%

0.4-1.8%

10-20％二次世界大战25%

朝鲜战争12%

越南战争10%腹部损伤专题知识讲座第7页★

主要危险：

1腹腔实性脏器或大血管损伤引发大出血

2空腔脏器破裂造成腹腔感染★降低死亡率关键:

早期正确诊疗和及时适当处理腹部损伤专题知识讲座第8页

贯通伤穿透伤盲管伤开放性非穿透伤腹部损伤单纯腹壁伤闭合性腹腔脏器伤医源性病因及分类腹部损伤专题知识讲座第9页腹部损伤专题知识讲座第10页

腹腔脏器受伤机会%

穿透伤钝性伤肝37脾26.2小肠26肾24.2

胃19小肠16.2结肠16.5肝15.6大血管11系膜2.5

系膜大网膜9.5胰1.4脾7膈1.1膈5.5

肾5

胰3.5十二指肠2.5

其它1

腹部损伤专题知识讲座第11页

严重程度、是否包括内脏、什么内脏伤取决以下原因:1暴力强度（单位面积受力大小）、速度硬度、着力部位和方向

2解剖特点

3内脏原有病理情况和功效状态腹部损伤专题知识讲座第12页

临床表现

1单纯腹壁损伤:局部疼痛、肿胀、压痛，皮下瘀血。全身症状轻。

2实质性脏器损伤:以内出血症状为主：面色苍白，出冷汗，脉快，血压下降→失血性休克＋腹膜炎（血性）。

腹部损伤专题知识讲座第13页3空腔脏器损伤:以腹膜炎为主：连续猛烈腹痛，伤处为中心，向全腹扩散；腹膜刺激征，肝浊单界缩小或消失，有移动性浊音，加休克表现。4空腔、实质脏器兼有损伤:出血性表现和腹膜炎。腹部损伤专题知识讲座第14页胃、十二指肠或上段空肠损伤时，漏出消化液对腹膜产生强烈化学刺激，引发猛烈疼痛，出现腹肌担心、压痛、反跳痛等经典腹膜炎表现。下消化道破裂时，漏出物引发化学性刺激较轻，腹膜炎体征出现较晚。下消化道脏器破裂或穿孔造成细菌污染远较上消化道破裂或穿孔时为重。腹部损伤专题知识讲座第15页

诊疗（步骤）一有没有内脏伤?

详细了解受伤史观察生命体征改变，并注意有没有休克全方面而重点体格检验必要化验检验腹部损伤专题知识讲座第16页★有以下情况者应考虑有腹内脏器损伤

1早期出现休克

2连续性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状

3显著腹膜剌激征

4呕血、便血和血尿

5有气腹

6腹部有移动性浊音

7直肠前壁有压痛，波动感或指套有血腹部损伤专题知识讲座第17页二哪类脏器损伤？

1首先确定哪一类脏器损伤？实质器官损伤：以内出血为主空腔脏器损伤：以腹膜炎为主腹部损伤专题知识讲座第18页

2什么脏器损伤？(1)有恶心呕吐、便血气腹者多为胃肠损伤，再结合暴力部位,腹膜炎部位和程度判断部位。(2)排尿困难、血尿、外阴牵涉痛者示泌尿系损伤(3)有肩部牵涉痛等膈面腹膜刺激征者提醒上腹脏器，尤其肝脾破裂多见。(4)有下位肋骨骨折示肝和脾破裂。(5)骨盆骨折，有直肠、膀胱、尿道损伤可能。腹部损伤专题知识讲座第19页

三是否有多发性损伤？(1)腹内某种脏器多处破裂(2)腹内有一个以上脏器损伤(3)合并腹部以外脏器损伤(4)腹部以外损伤累及腹内脏器诊治中应强调全局观点，防止漏诊，杜绝严重后果发生腹部损伤专题知识讲座第20页四诊疗有困难?1试验室检验：血、尿常规等。

2B超:经济方便，可重复进行动态观察、无创无痛、诊疗准确率高，可依据B超检验预计出腹腔积液量。

3X线：胸片和立位腹部平片。依据需要可拍骨盆正、侧位片。

腹部损伤专题知识讲座第21页4CT：影像比B超准确，假阳性率低。对于胰腺损伤及腹膜后间隙，CT优于B超检验。胰腺损伤时，CT显示为胰腺形态失常、弥漫性或不足肿大、密度减低或不均。CT显示腹膜后间隙形态及大小和腹主动脉及下腔静脉形态及位置改变时，提醒腹膜后血肿存在。腹部损伤专题知识讲座第22页5诊疗性腹腔穿刺和灌洗6其它：MRI、选择性血管造影、腹腔镜腹部损伤专题知识讲座第23页

诊疗性腹腔灌洗术：（1）灌洗液含有肉眼可见血液、胆汁、胃肠内容物或证实是尿液。（2）显微镜下：RBC>100×109/LWBC>0.5×109/L（3）淀粉酶>100Somogyi单位,（4）灌洗液中发觉细菌。腹部损伤专题知识讲座第24页五不能确定有否内脏伤?严密观察

1测BP,P,R1次/15-30分

2检验腹部体征1次/30分

3测RBC,HB和RBC压积1次/30-60分,复查WBC4必要时重复诊疗性腹穿或腹腔灌洗注意事项:

观察期三不(不随便搬动患者,不注射止痛针不给饮食)腹部损伤专题知识讲座第25页

观察期间处理:1扩容防休克2广谱抗菌素防治感染3疑有空腔脏器破裂或显著腹胀时胃肠减压腹部损伤专题知识讲座第26页六剖腹探查指征

1腹痛,腹膜刺激征加重或范围扩充

2肠鸣音减弱、消失或显著腹胀者

3全身情况有恶化趋势,口渴,烦燥,脉快,体温或白细胞计数上升。

4红细胞计数进行性下降

5血压稳定→不稳定→下降

6胃肠出血

7经抗休克不好转或继续恶化

腹部损伤专题知识讲座第27页七腹部损伤处理内脏伤处理标准:强调全局观念，已确诊或不能排除腹内脏器损伤时应及早手术，首先处理对生命威胁最大损伤。治疗次序:

心肺复苏→控制外出血→处理开放和张力性气胸→恢复有效循环量,控制休克→处理颅脑外伤→处理腹部创伤腹部损伤专题知识讲座第28页

防治休克是治疗中主要步骤:

无休克者,保持平静,输液;确诊后可用镇静剂或止痛剂有休克内出血,主动抗休克,力争收缩压回升至

90mmHg后手术主动抗休克而未能纠正示腹内进行性大出血,抗休克同时剖腹止血空腔脏器损伤,休克晚,多为失液引发低血容量休克,纠正休克前提下手术伴感染性休克者,休克不易究正,纠休克同时手术,应用足量抗生素.腹部损伤专题知识讲座第29页非手术治疗：（1）禁食水（2）营养支持（3）防治感染和休克（4）对症治疗腹部损伤专题知识讲座第30页手术治疗：（1）清创术（2）剖腹探查术腹部损伤专题知识讲座第31页

手术治疗基础标准麻醉：气管插管全麻切口：正中切口便于探查标准:先止血后修补腹部损伤专题知识讲座第32页

腹腔内出血探查次序参考点

1依据受伤史和体征确定

2凝血块集中处

3猛烈出血,一时无法判明出血起源而失血危及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂时控制出血,争得时间补充血容量,再查明原因。腹部损伤专题知识讲座第33页

无腹腔内出血探查次序：肝脾肾→胃、十二指肠1部→小肠、大肠及其系膜→盆腔脏器→胃后壁和胰腺→切开后腹膜探查十二指肠2、3、4段。处理标准：先止血后修补；先处理污染重损伤，后处理污染轻损伤。

腹部损伤专题知识讲座第34页

关腹前注意事项1恢复腹内正常解剖关系2去除腹内残留液体，依据情况留置腹腔引流3仔细清点器械和纱布4污染重伤口皮下放引流条，污染轻者分层缝合切口腹部损伤专题知识讲座第35页术后处理：

1、禁食水。

2、连续胃肠减压。

3、主动抗休克，维持水电解质及酸碱平衡，营养支持治疗。

4、防治感染。

5、亲密观察改变，防治并发症。腹部损伤专题知识讲座第36页

第二节

常见内脏损伤特征和处理腹部损伤专题知识讲座第37页

脾破裂腹部损伤专题知识讲座第38页

脾破裂在腹部闭合伤中居首位，占20-40％。中央型破裂（破在脾实质深部）分型被膜下破裂（破在脾实质周围）真性破裂（实质破裂累及被膜）延迟性脾破裂（二周以内）腹部损伤专题知识讲座第39页腹部损伤专题知识讲座第40页好发部位：脾上极及膈面脾损伤分级：1－4级临床表现与诊疗:左下胸壁挫伤左下肋骨骨折表现左上腹疼痛和肌担心左肩胛区疼痛血腹（包膜下出血无血腹)

出血性休克腹部损伤专题知识讲座第41页腹部损伤专题知识讲座第42页处理标准：在抢救生命前提下，尽可能保脾。保守治疗手术治疗：保脾手术全脾切除与自体脾移植野战条件下－全脾切除病理脾－全脾切除延迟性脾破裂－脾切除腹部损伤专题知识讲座第43页

肝破裂占腹部损伤15-20％，右肝>左肝体积大，重量大，质地脆，易受伤血运丰富，结构功效复杂，死亡率和并发症率高。损伤特点：

1可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜剌激征较脾破裂显著。

2血液可经过胆系进入肠道出现呕血和黑粪

腹部损伤专题知识讲座第44页损伤类型

包膜下血肿（少见）表浅裂伤深部裂伤肝中央血肿大血管损伤（肝上静脉）爆裂伤腹部损伤专题知识讲座第45页诊疗关键点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅助检验。右下胸壁挫伤右上腹表现右肩胛区疼痛和肌担心右下肋肋骨折血腹（包膜下出血无血腹）出血性休克腹部损伤专题知识讲座第46页腹部损伤专题知识讲座第47页处理：非手术治疗指征：

血液动力学稳定无腹膜炎体征B超或CT检验确定肝损伤为轻度未发觉其它内脏合并伤。腹部损伤专题知识讲座第48页手术目标:

彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆漏、充分引流。腹部损伤专题知识讲座第49页

肝破裂缝合修补肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重手术方式肝切除术压迫填塞止血肝静脉或下腔静脉修补不论采取何种手术均应在创面和肝内充分引流腹部损伤专题知识讲座第50页

胰腺损伤

占腹部损伤1-2%,死亡率高达20%诊疗关键点：

1上腹部直接暴力史，如急刹车

2不足腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿

3腹穿液和血淀粉酶升高

4Ｂ超检验，ＣＴ检验。小损伤易漏诊，凡探查胰腺附近有血肿时应切开探查,不能因发觉大血管损伤而忽略对胰腺检验腹部损伤专题知识讲座第51页治疗标准：

彻底清创；完全止血；阻止胰液外漏；处理合并伤腹部损伤专题知识讲座第52页

胰腺损伤胰体个别破裂而主胰管未断者，用细丝线褥式缝合体尾部断裂者，可结扎头侧胰管，缝合腺体，尾则切除。头部断裂，除结扎头侧主胰管，缝合腺体外，尾则与空肠行Y式吻合。留置引流，不应过早拔除胰瘘显著者除加强外引流外，TPN术式腹部损伤专题知识讲座第53页空腔脏器损伤发生率：30%损伤部位： 胃、十二指肠、空肠、回肠、结肠、直肠、膀胱类型:

浆肌层撕裂 全层破裂腹部损伤专题知识讲座第54页

胃损伤

胃管引流物血性,空腔脏器破裂症状和体征胃修补术胃大部切除术手术方式腹部损伤专题知识讲座第55页腹部损伤专题知识讲座第56页

十二指肠损伤特点：损伤少见，常于二、三部损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊疗损伤在腹膜后，早期常无显著症状体征，易漏诊危险性：死亡率高达12-30％＜24H手术死亡率5-11%

＞24H手术死亡率40-50%

腹部损伤专题知识讲座第57页

十二指肠损伤

有下述情况者可为诊疗提供线索:１右上腹或腰部连续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾丸放射２右上腹右腰部显著固定压痛３腹部体征相对轻徵而全身情况不停恶化４血清淀粉酶升高５平片见右肾及腰大肌轮廓含糊,时见腹膜后花斑状收变(积气)并逐步扩展

腹部损伤专题知识讲座第58页６胃管内注入水溶性碘剂可见外溢７直肠指检时可在骶前扪及捻发感８CT显示腹膜后及右肾前间隙有气泡9血性呕吐物10手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄或横结肠系膜根部捻发感腹部损伤专题知识讲座第59页治疗：抗休克和手术处理

单纯修补术带蒂肠片修补术手术方式

损伤肠段切除吻合术端端吻合术损伤修复加幽门旷置术浆膜切开血肿去除术

腹部损伤专题知识讲座第60页十二指肠破裂任何手术方式都应该附加减压手术：如置胃管、胃造口、空肠造口等行病灶近、远侧十二指肠减压、胆总管造瘘等十二指肠损伤合并胰腺损伤时：可采取十二指肠憩室化或胰十二指肠切除术

腹部损伤专题知识讲座第61页十二指肠憩室化手术主要应用于严重十二指肠损伤或合并胰腺损伤，但无主胰管损伤者。包含：①修复十二指肠损伤;②BillrothⅡ式胃切除术(胃窦部切除术);③胆总管造口术;④十二指肠置管减压和腹腔引流术;⑤迷走神经切除术。目标：旷置十二指肠，降低胰腺分泌。腹部损伤专题知识讲座第62页

小肠破裂小肠占据着中、下腹大个别空间，易受伤1．腹部外伤史：2．腹膜炎症状：3．气腹征：但无气腹并不能否定小肠穿孔诊疗。当小裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维蛋白素甚突出粘膜所堵塞者，可能无弥漫性腹膜症状。腹部损伤专题知识讲座第63页手术方式

1简单修补

2小肠个别切除吻合：

(1)裂口大或挫伤严重

(2)肠管多处破裂

(3)肠管大个别或完全断裂

(4)肠系膜损伤影响肠壁血液循环

(5)肠管严重挫伤、血运障碍

(6)肠壁内或系膜缘大血肿腹部损伤专题知识讲座第64页腹部损伤专题知识讲座第65页结肠破裂一.结肠破裂特点：结肠损伤发病率较小肠为低结肠壁薄、血液供给差，结肠内容物液体成份少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。一个别结肠位于腹膜后，受伤后轻易漏诊，经常造成严重腹膜后感染。腹部损伤专题知识讲座第66页二．临床表现及诊疗1．腹部外伤史2．严重腹膜炎症状3．严重腹膜后感染4．气腹征腹部损伤专题知识讲座第67页三．治疗1．一期修补：

裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好。2．一期切除吻合术：

同上，限于右半结肠。3．肠造口、肠外置，3～4周后再关闭造口。或一期切除吻合或修补，近侧行造口术。适应破口大、污染重。腹部损伤专题知识讲座第68页直肠损伤一．诊疗直肠上段在盆底腹膜反折之上，下段则在反折之下、损伤后表现是不一样。1.直肠损伤在腹膜反折以上：（1）腹膜炎症状：腹痛、腹肌担心、反跳痛；（2）有消化道穿孔气腹征：2.直肠损伤在腹膜反折以下：主要表现为直肠周围感染，直肠指检能够发觉直肠内有出血或扪及直肠破裂口。腹部损伤专题知识讲座第69页二．处理1.腹膜反折以上：

①剖腹手术：直肠破裂口修补或切除吻合，同